21所三级医院成人住院患者压力性损伤流行特征及Braden量表预测效能研究.pdf

论著（临床研究）所三级医院成人住院患者压力性损伤流行特征及 量表预测效能研究蒋琪霞，洪艳燕，彭 青，展颖颖，俞 萍，解怡洁，孙 颖，王祖晶，刘玉秀 摘要 目的 通过横断面调研江苏省 所三级医院住院患者压力性损伤的流行特征数据，分析基于 量表及其不同界值评估压力性损伤和医院获得性压力性损伤风险的预测作用，为临床准确使用 量表提供依据。方法招募入选 所三级甲等医院参与横断面调研。名培训合格的护士采用便利抽样，在统一时间内使用一致的调研工具、方法和流程，对纳入住院、年龄 岁的住院患者检查皮肤发生压力性损伤情况，并采用 量表逐项评分获得总分。分析 量表及其不同界值预测压力性损伤和医院获得性压力性损伤的效能。结果回收有效资料 例，压力性损伤总现患率，其中医院获得性压力性损伤现患率，期以上 现患率，期以上 现患率。最常见部位为尾骶部 和足跟；最常见的分期为 期 和 期。现患率，发生率最高，其次为老年科。量表预测成人压力性损伤和医院获得性压力性损伤的 曲线下面积分别为 和，敏感度分别为 和，特异度分别为 和，约登指数分别为 和，所对应的最佳截断值均为 分。分层分析显示，量表预测不同医院、科室、性别和年龄住院患者压力性损伤的 分别，敏感度，特异度，约登指数，所对应的最佳截断值为 分。结论 量表评估不同类型三级医院各科系住院患者 和 均有良好的预测作用，预测界值提升至 分，不同人群可调整至 分有更好的预测作用。关键词 压力性损伤；医院获得性压力性损伤；危险评估；预测作用 中图分类号 文献标志码 文章编号 （）基金项目：军队保健专项课题（）；上海王正国创伤医学发展基金会课题（）作者单位：南京，东部战区总医院烧伤整形科（蒋琪霞），门诊部伤口护理中心（彭青），秦淮医疗区门诊部（展颖颖），重症医学科（刘玉秀）；南京，南京市中医院护理部（洪艳燕）；无锡，无锡市第二人民医院重症医学科（俞萍）；无锡，江南大学附属医院门诊部（解怡洁）；淮安，淮安市第一人民医院伤口造口门诊（孙颖）；苏州，苏州市立医院胃肠外科（王祖晶）通信作者：刘玉秀，：，（，；，；，；，；，；，；，；，；，）医学研究与战创伤救治 年 月 第 卷 第 期 ，（）（），（），（），（），（）（）（）（，）（，），；引 言 压力性损伤（，）和医院获得性压力性损伤（，）多因素综合作用所致的皮肤和 或皮下组织的局限性损伤；不但大量增加护理时间和治疗费用，还增加患者死亡率，。预防 一直是全球护理研究重点，降低 发生是国内外住院患者安全管理的敏感指标。年国际指南强烈推荐采用评估工具和结构化评估方法识别 危险人群加强预防。量表从 年始一直是全球应用最广泛的成人普适性评估工具，预测界值为 分，临床对 分以下者识别为有 危险者，需要采取预防措施，多年来在全球各国预测和预防 中发挥了重要作用，。但是对于 量表的预测效能一直存有争议，如有研究认为 量表不能反映危重患者病情危重且多变的特征而预测效度有限；预测 患者 危险的有效性不足，准确性较差；存在高灵敏度、低特异度、假阳性率较高问题；老年人受多种合并症影响，量表的预测效能下降，特别是预测 岁以上老年人和头颈外科大手术老年患者 危险的准确性较低，预测长期护理机构老年人 危险时特异度非常低（）。分析显示，分界值的灵敏度极高（）、特异度极低（），可能存在过度预测和浪费资源问题。有研究建议，将 预测界值提升为 分和 分，。为此，本研究基于多中心研究大数据，分析 量表在我国住院患者中的预测效能和最佳截断值，旨在为临床准确应用 量表提供依据。资料与方法 一般资料由东部战区总医院负责成立多中心合作研究课题组，获得医院伦理委员会批准（）后，在江苏省三甲医院中公开招募，招募标准：三级甲等综合或教学医院或专科医院、医院有运行成熟的伤口护理小组或 预防小组、主动报名参与多中心研究、通过课题组资格审查和与组长单位签订合作研究协议。本研究在苏南、苏中、苏北 个城市共纳入 所三甲医院，包括南京市 所，无锡和苏州市各 所，镇江和徐州市各 所，扬州、连云港、靖江、常熟、宿迁市各 所。其中大学附属医院（简称教学医院）所，综合性治疗医院 所，专科医院（中医院）所。调研对象纳入标准：调研当日住院时间；年龄 岁；签署知情同意书。排除标准：日间病房患者；病情不稳定患者；有医嘱无法翻身者或不配合翻身检查皮肤者。调研工具课题组采用前期研制的“预防现况调研工具”作为本次资料收集工具。包括医学研究与战创伤救治 年 月 第 卷 第 期 ，医院一般情况（医院机构类型、所在地域、床位数）、患者一般情况（年龄、性别、疾病诊断、所住科室）、量表评估 危险资料和皮肤检查结果。调研人员培训考核每所医院由造口治疗师或护理部主任担任研究负责人，根据各自医院住院患者总数确定参与调研人员的数量，入选护龄年的伤口护理骨干护士，共入选 名骨干护士，在调研前 周采用线上统一培训和考核，分以上为合格。共计 人合格，参与了调研，合格率，其中护龄为 年，平均护龄（）年。调研方法设定 年 月 日：为横断面调研时间，调研前 各医院负责人根据住院人数和考核合格的护士人数进行 人一组分组，每组调研 例，调查小组按照培训的标准方法进行床边收集资料和双人评估 计分，人小组在患者床边采用 量表从移动能力、活动能力、摩擦和剪切力、营养、潮湿度和感知觉 个项目逐项评估计分，总分 分，分数越低危险越高。双人检查皮肤和确认结果。和 采用 年国际指南推荐的定义和分期标准判断是否 和 及其分期（期、深部组织损伤及难以分期）。对 患者查询医疗护理记录，凡是入院时皮肤完整，住院期间出现的压力性损伤判断为。统计学分析 采用 对有效数据进行分析。以有无 和 发生为结局变量，分别分析 量表评估总体 和 的受试者工作特征曲线（，）下面积（）、灵敏度、特异度及约登指数，判断量表的适用性。再选择 量表总分 至 分 个界值为测试变量，分析获得不同诊断界值的、灵敏度、特异度及约登指数。结 果 基本资料 本次调研共纳入 例住院患者，剔除记录不全、影响分析的无效资料 例，进入数据库分析的有效资料 例，有效率为。不同类型医院纳入患者基本资料见表。表 不同类型医院纳入患者的基本资料 项目教学医院（）综合医院（）专科医院（）合计性别（）男（）（）（）（）女（）（）（）（）年龄（）岁（）（）（）（）岁（）（）（）（）住院科室（）内科（）（）（）（）外科（）（）（）（）（）（）（）（）康复科（）（）（）（）老年科（）（）（）（）急诊科（）（）（）（）产科（）（）（）（）住院天数（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）卧床（）（）（）（）（）血清白蛋白（）血红蛋白（）计分（分）失禁（）（）（）（）（）压力性损伤流行特征 例患者中发现 总例数 例，现患率，期以上 患者 例，现患率。患者 例，发生率，期以上 发生率。最常见部位为尾骶部（）、足跟（）和髂棘（）。分期为 期最多，（），依次为 期（）、期（）、难以分期（）、期（）和深部组织损伤（）。分析 所医院住院患者 流行特征见表。量表预测效能采用 曲线分析 量表预测 例成人住院患者 的 为（），灵敏度和特异度为和，约登指数为，对应的截断值为 分。预测 的 为 （），灵敏度和特异度为 和，约登指数为，对应的截断值为 分。见图。医学研究与战创伤救治 年 月 第 卷 第 期 ，表 所医院住院患者压力性损伤流行特征分析 特征 期 性别（）男（）（）（）女（）（）（）年龄（）岁（）（）（）岁（）（）（）住院科室（）内科（）（）（）外科（）（）（）（）（）（）康复科（）（）（）老年科（）（）（）急诊科（）（）（）产科（）（）（）住院天数（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）卧床（）（）（）（）血清白蛋白（）（）（）（）（）（）（）血红蛋白（）（）（）（）（）（）（）计分（分）分（）（）（）分（）（）（）失禁（）（）（）（）：预测；：预测 图 量表预测三级医院住院患者 和 的 曲线 分层分析 量表预测不同类型医院、科室和年龄组住院患者 和 的准确性和真实性结果，见表。表 量表预测不同类别患者压力性损伤的准确性和真实性结果 项目 评分 灵敏度特异度约登指数截断值医院类型 教学医院 综合医院 专科医院科室类别 老年科 急诊科 康复科 内科 外科性别 男 女年龄 岁 岁 讨 论 量表评估诊断住院成人患者压力性损伤和以获得性压力性损伤的预测效能研究虽然 量表是全球广泛应用且被国际指南推荐用于预测成年人压力性损伤危险的评估工具，但是其适用人群的预测效能不断出现争议困扰了临床人员对评估工具的选择和使用，。本研究期望通过多中心横断面研究大数据，分析探讨三级医院住院患者 和 流行特征，以及 量表对不同特征成年患者的适用性和最佳截断值，为临床正确使用评估工具提供依据。结果显示，所三级医院 类科室共 例成年住院患者中，现患率，患者，最常见部位为尾骶部、足跟和髂棘，分期为以 期和 期为主，患者的 现患率（）和 发生率（）最高，其次为老年科，分别为 和。此结果与 年课题组报告的多中心研究报告 流行特征基本一致。分析我国住院患者的 总体现患率和 发生率较低的原因，可能与患者总体 计分较高、血清白蛋白和血红蛋白值总体处于正常水平、失禁和卧床患者比例较少、和老年患者比例偏少等因素有关。因文献报道的 流行特征显示，计分越低、血清白蛋白和血红蛋白值越低，发生危险越高。本次研究和文献报医学研究与战创伤救治 年 月 第 卷 第 期 ，道均显示 患者和老年患者、失禁和卧床患者的 现患率和 发生率较高，是 预防的重点对象。量表在预测诊断 例 岁住院患者 的 为（），灵敏度和特异度为 和，约登指数为，预测 的 为（），灵敏度和特异度为 和，约登指数为，说明 量表能够准确识别成年住院患者总体样本中 和 的真性 和 患者，同时准确识别 和 的非真性 和 患者，有良好的预测效能，与 年指南推荐的建议接近。由此判断 量表也适用于我国三级医院预测识别 和 患者。分层分析显示，量表预测不同类型医院、科室、性别和年龄组患者 和 的 分别为 和，灵敏度分别为 和 ，特异度分别为 和，约登指数分别为 和 ，说明 量表预测不同类型医院、科室、性别和年龄组患者 和 均有良好的准确性和真实性，是较理想的普适性量表，特别对于、老年科和急诊科患者也适用。此结果与美国梅奥诊所回顾性分析了 例 患者，发现 现患率，量表预测 的约登指数，认为 量表能够有效预测 患者 的研究结果基本一致；但与文献报道认为 量表不能 有 效 预 测 和 老 年 患 者 的 结 果 不同，。分析原因，与研究人群、样本量、研究方法不同有关。现有研究 量表预测效能的文献报道多为单中心、回顾性研究，样本量分别为 例、例和 例，研究对象分别为 患者、岁 以 上 老 年 患 者 和 头 颈 外 科 手 术 患者，。本研究为前瞻性多中心横断面调研，纳入了 所三级甲等医院 岁的住院患者，医院类型包括教学医院、综合治疗医院和专科医院中所有符合条件的成年患者，具有样本量大、纳入患者更具代表性、人一组数据收集标准化等特点，可以认为结果符合临床成年患者的普遍特征，本研究得出的适用性结果合理、可靠，量表可以作为预测诊断我国不同类型医院、不同科室、不同年龄组和性别住院患者 和 的有效工具。仅预测 患者发生 和 的特异度稍偏低（分别为 和），有待于进一步研究适宜预测界值，以提高预测效能。量表评估诊断住院成人患者压力性损伤和医院获得性压力性损伤的最佳截断值研究 为提高预测有效性，探讨 量表最佳预测界值的研究持续不断，最新 分析和系统评价显示，全球使用 量表预测界值从 分或 分不等，患者的预测界值集中在 分。我国在 和急诊危重症老年患者的研究显示，量表 分均有良好的预测效能（为 和，灵敏度和特异度分别为、和、），。美国一项回顾性分析 年中 量表预测 例 患者 有效性的研究认为，分界值存在高灵敏度（）和低特异度（）问题，不理想（仅），根据 测试认为 分是 患者的最佳预测截断值。泰国一项三级医院 的单中心研究纳入 例 患者，现患率，量表分的 为，灵敏度和特异度分别为 和，也认为 分是 的最佳截断值。美国梅奥诊所回顾性分析了 量表 分界值预测 例 患者的有效性，认为该界值有良好的预测效能。而 项荷兰养老院中的临床干预研究报告了将 量表预测截断值提升为分。由此可知，全球各国对于 量表预测诊断不同人群 和 的界值非常不一致。本研究结果显示，量表预测 所三级医院住院患者总体发生 和 的最佳截断值均为分，考虑 量表计分标准为整数，故将最佳截断值设定为 分，即 分者有 发生危险，此结果与 年 预防和治疗国际指南推荐的 量表截断值 分有中度预测效能稍有不同，但与新加坡一项病例对照研究报告的 量表 分的预测效能优于 分的结果一致，分析原因可能与量表应用人群不同有关。分层分析显示，量表预测专科医院和急诊科患者 的截断值以 分（分）为宜，患者以分（分）和老年患者以 分（分）预测效能可能更优，结合最新系统评价报告的不同国家采用 量表评估 患者 危险的预测界值从 分不等，、评估不同科系住院患者 危险的预测界值从 分不等的结果综合分析和考虑，本研究认为 量表 分是我国教学医院和综合医院住院患者可以选择的适宜预测界值。局限性和未来思考受参研医院招募标准和患者纳入和排除标准的限制，本研究无法做到在全省医院中随机抽样，因此纳入的医院类型以综合医医学研究与战创伤救治 年 月 第 卷 第 期 ，院为主，教学医院和专科医院偏少，导致不同医院之间纳入患者的基本资料无法做到均衡、一致，所获不同类型医院的结果有一定的局限性。未来需要进一步研究、比较预测截断值在不同医院、不同科室和年龄组人群中预测 和 的有效性和成本效益等，以筛选更适合临床使用的预测截断值。【参考文献】，：（），：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：国家卫生计生委医院管理研究所护理中心 护理质量指标研发小组护理敏感质量指标实用手册（版）北京：人民卫生出版社，：蒋琪霞，王桂玲压力性损伤预防敏感结局指标的监控方法进展医学研究生学报，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：宋思平，汤雨佳，蒋琪霞，等 量表预测 患者压疮发生风险有效性的系统评价 东南国防医药，（）：，（）：，（）：，（）：，：，：，（）：张 宁，李晓刚，商元涵，等改良早期预警评分联合 评分对 老年患者压力性损伤的预测研究中华急危重症护理杂志，（）：，（）：蒋琪霞，李国宏，刘海英，等减压床垫结合不同翻身频率用于重症患者预防压疮的多中心对照研究医学研究生学报，（）：俞 惠，蒋琪霞压疮预防现况调研工具的构建及信效度检验医学研究生学报，（）：蒋琪霞，王祖晶，康宙清，等 所医院参研护士识别老年皮肤损伤知识现况及培训效果 医学研究生学报，（）：陈 峰，夏结来临床试验统计学北京：人民卫生出版社，：马妍，张玉勤，张春琰早期预警评分联合 评分对急诊老年危重症病人预后的评估效果实用老年医学，（）：，？（），（）：，？，（）：（收稿日期：；修回日期：）（责任编辑：闻 浩；英文编辑：李 麒）医学研究与战创伤救治 年 月 第 卷 第 期 ，