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创伤骨科病人的疼痛治疗
社会进步，近代工业交通事业的发展，创伤病人日益增多。临床医师在对创伤病人的病情进行正确评估、诊断的同时，往往需要给予病人合适的镇痛、镇静治疗，以求病人合作进行必要的检查和处理。早期镇痛治疗也有助于减轻机体对严重创伤的应激反应，但是疼痛治疗也可以影响对病情的正确诊断，镇痛方法选择不当也可以引起呼吸抑制、低血压等严重并发症，使镇痛措施在创伤病人的应用受到限制。对创伤病人如何正确、有效、合理地使用镇痛技术是现代创伤骨科需要重视的问题。

一、疼痛的病理生理
疼痛系统的组成。疼痛系统由以下方面组成
1．外周神经系统中伤害性知觉感受器，是初级传入神经纤维的游离神经末梢、能感觉疼痛刺激。
2．初级传入神经纤维（Aδ和C纤维）
可被伤害性刺激激活的初级传入神经轴索为有髓鞘的Aδ纤维和无髓鞘的C纤维的游离端，80%-90%C纤维对伤害性刺激有反应。Aδ纤维对伤害性机械刺激有反应。
3．后角
初级传入神经纤维和后角内神经元之间的突触是对传入的伤害性刺激进行加工和整合的重要部位，在后角内传入的伤害性刺激信息或被向上传入更高级中枢，或被下行性系统抑制。
4．上行性伤害性知觉传导束
其将伤害性刺激传至更高级神经中枢，包括脊髓丘脑束、脊髓下丘束。
5．高级中枢　（丘脑、下丘脑、边缘系统、大脑皮层）
与疼痛的辨别、疼痛的情感成分、记忆成分以及疼痛刺激引起的运动有关。
6．疼痛调节系统
包括阿片系统参与下行镇痛，去甲肾上腺素系统、5羟色胺系统可产生镇痛。

二、 创伤骨科病人的疼痛特点
创伤和手术后疼痛为创伤痛。这种疼痛与手术创伤的大小、侵袭器官的强度以及手术时间的长短有很大的关系。
在股骨关节置换手术再建术后产生的镇痛，是典型的创伤疼痛，常因脊髓反射造成大腿股四头肌等深部肌肉的痉挛性收缩。这种挛缩可以引起强烈的疼痛，挛缩性疼痛常与切口创伤痛同时发作，疼痛在挛缩发作时难以忍受，这种疼痛也可发生在脊柱 和大关节手术后。
随着病程的进展，在创伤后的不同时期，疼痛也有不同的特点。所需采取的对策也不相同。
在创伤或大手术后1-3天，机体对痛觉处于高敏状态，疼痛剧烈，任何的创面移动、体位不当可使疼痛明显加重，病人表现为焦虑不安，严重者伴有休克、高热等全身症状。此时使用一般镇痛药无效，需要用阿片类药物或神经阻滞才能达到满意效果
在创伤或大手术后3-7天，创口疼痛程度减轻，但活动后或咳嗽可加重疼痛程度。病人的精神较为抑郁，使用小剂量的阿片类药物或是甾体类药物，使用合适的体位、组织固定可以取得良好的镇痛效果。
在创伤和大手术的恢复期，患者多表现为创伤部位深部的疼痛。肌腱、韧带、骨膜关节、神经断端，性质为持续性疼痛，无明确的部位。部分病人可有幻肢痛。此时在镇痛治疗同时还需去除病因和心理治疗。

三、 伤病人对机体器官功能的影响
疼痛本身是一种保护性机制，可以制约病人的活动，以免造成进一步的伤害，但是过分的疼痛刺激不能得到缓解，势必对机体造成诸多影响。
严重创伤产生的疼痛刺激，通过激活下丘脑、垂体、肾上腺髓质以及肾素—醛固酮系统引起交感神经兴奋，肾上腺素分泌增多，从而影响心血管系的功能，可造成神经源性休克，或者心肌氧耗增加致心肌缺血，心律失常心力衰竭，对高龄患者更增加危险性。
创伤患者因疼痛不敢深呼吸和咳嗽，使呼吸受限，肺活量和功能残气量降低，呼吸道分泌物阻塞可引起一系列的肺部并发症如肺炎、肺不张、急性呼吸衰竭等。
创伤疼痛产生的应激反应可引起体内多种激素的改变，促进分解代谢的激素增加，如皮质激素、高血糖素，促进合成代谢的激素减少如雄激素和胰岛素。肾上腺皮质激素、高血糖素水平升高，促使糖原分解、蛋白质和脂肪分解，使病人处于负氮平衡，不利于伤口的愈合和机体康复。

【创伤骨科病人疼痛治疗原则】
四肢脊柱创伤病人有23%合并有胸腔、腹腔和脑损伤，这类病人往往伴有休克和呼吸功能障碍，必须重视创伤病人全身各脏器功能状况，评估病情改变过程并及时处理。在此同时可根据需要适当进行镇痛治疗。对于骨折患者，尽快进行骨折固定，伤口清创等，尽快去除致痛病因，镇痛治疗才能收到良好的效果。原则上应避免反复大量使用强效镇痛药物。
镇痛药的种类和剂量 根据创伤的部位、疼痛的程度、病人的全身状况选用镇痛药。首先选用非甾体药物，效果不好选用阿片类药物。剧烈疼痛病人可选用非甾体药物+神经安定+静脉小剂量阿片类药物，必要时再加用局部神经阻滞，能收到良好的镇痛效果，而且能减少药物用量和药物副作用。
创伤病人多为饱食病人，使用阿片类药有致呕吐作用并抑制消化道活动，故使用阿片类药物宜加用氟哌利多、异丙嗪、灭吐灵等镇吐药，要注意防止误吸。
创伤病人使用镇痛药物须观察病人神态、血压、心率和呼吸（频率、幅度、方式）关注病人的主诉及注意用药后不良反应。如恶心、呕吐、烦躁、心率失常、呼吸抑制等。

四、常用的镇痛药物
（一）麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药即阿片类药物，是迄今为止使用最为广泛的术后镇痛药，常用的阿片类药包括吗啡、芬太尼、哌替啶等。
【吗啡】
吗啡是长效、作用较快的镇痛药物，其对中枢神经系统的效应不仅仅局限于减少对伤害性刺激的反应性、提高情绪和镇静，还包括意识朦胧、噬睡、烦躁和幻觉，具有成瘾性。肌注和口服后吸收迅速完全，老人和肝肾功能障碍者排除时间延长，代谢产物吗啡6—葡糖酐酸镇痛活性强于吗啡。这是它作用时间延长的主要原因。
副作用：①呼吸抑制，为吗啡最大的毒副作用，是阿片类药物导致病人死亡的唯一重要原因，呼吸抑制的程度与剂量呈正相关。小剂量时呼吸频率减慢，大剂量时减少潮气量。在病人入睡时，老年病人、呼吸系统和中枢神经系统病变者更易产生呼吸抑制。吗啡可释放组胺，对支气管哮喘病人可诱发哮喘。②恶心呕吐，小剂量吗啡刺激位于第四脑室的化学感受区进而兴奋延髓呕吐中枢诱发恶心和呕吐反应。③尿潴留、便秘。吗啡可通过增强尿道平滑肌、膀胱逼尿肌和尿道括约肌张力引起尿潴留。吗啡还直接作用胃肠道平滑肌，减慢消化道平滑肌运动导致便秘④通过组织胺释放造成局部搔痒、红丘斑疹。
用法：每3－4小时用药一次，在正常体重成人需吗啡5mg肌注或1－5mg静注，或0.3mg×体重（Kg）/24小时,稀释成50ml后微泵24小时推注。
适应症：广泛应用于中、重度疼痛的治疗，在有呼吸系统疼痛和已有颅内高压的病人宜慎用。
常用阿片类药物作用时间 剂量对照表
药物

等效剂量
mg
降值时间
min
持续时间
h
吗啡
10
20-30
2-3
哌替啶
80
5-7
2-3
芬太尼
0.11
3-5
0.5-1
曲马多
50
20-30
4-5

【纳络酮】
纳络酮是目前唯一用于临床的纯阿片受体拮抗剂。能竞争性拮抗所有阿片受体。静注后2－3min起效，维持45min。肌注后维持2.5－3h，清除半衰期为1－2h。
给药方法：成人首剂0.04mg/Kg,每30min重复一次，至呼吸改善为止。

（二）非甾体类抗炎药
非甾体类抗炎药是一类治疗作用相似，而化学结构并不一定相关的一组药物。主要包括水杨酸类、对氨基酚衍生物，吲哚衍生物，丙酸衍生物。吡唑酮衍生物等。非甾体类抗炎药在治疗关节炎症和疼痛时效果显著，其也适用于治疗术后疼痛。胃肠外给纳络酮用于治疗术后疼痛有取代阿片类药物的趋势。非甾体类抗炎药的镇痛机制是通过抑制炎症反应部位环氧化酶活性，使前列腺素和血栓烷形成减少起到消除炎症和相关疼痛。常用药物有酮络酸、阿司匹林、布洛芬和吲哚美辛等。

【酮洛酸】
酮洛酸是第一种可供注射用镇痛效果最强的非甾体类抗炎药，单次肌注10—30mg的术后镇痛效果与吗啡6—30mg或哌替啶50—100mg相当。
药物代谢：肌注后吸收迅速完全，10min左右其效，维持6—8h，口服吸收亦较完全，约30—60min发挥镇痛效应，1.5—4h达高峰，维持6—8h。
其主要与葡萄醛酸结合经肾脏排泄。老年人与肾功能障碍者排泄减慢。
副作用：主要表现在神经系统包括嗜睡、头晕、失眠、眩晕、抑郁、感觉异常等。以及胃肠道包括：消化不良、恶心、腹泻、便秘、直肠出血等，长期使用可致肝肾功能异常。
酮洛酸作为辅助药可明显减少各种疼痛病人的阿片药用量。
用法：首剂30mg或60mg肌注，以后每6小时用药一次。剂量减半。第一天用量不超过150mg，以后每天不超过120mg。
适应症：手术后的中、重度疼痛需要肌注给药。手术后的轻、中度疼痛则口服给药，支气管哮喘病人禁用，不宜用于出血时间延长病人。

其他常用非甾体类抗炎药
药物名称
剂量
mg
间隔时间
h
最大剂量
mg/d
峰值时间
h
半衰期
乙酰水杨酸
325-1000
4-6
4000
2
2-4
布洛芬
200-400
6-8
3000
2
2
消炎痛
25-75
6-8
200
1
2
奈普生
首次500
以后250
6-8
1250
2-4
12-15

（三）氯胺酮
亚麻醉剂量（0.4-0.8mg/Kg）的氯胺酮静脉注射，常被作为强效镇痛药用于手术镇痛。因镇痛效果好，且对上呼吸道张力、呼吸、血压影响小，是灾难和战场时常用的镇痛药物，同时可辅助咪唑安定2-3mg以减少精神副作用。

五、常用镇痛方法
（一）病人自控镇痛法（ patient-control analgesia , PCA ）
PCA 是70年代后期发展起来的一种新型镇痛技术，其特点是病人可以自行按需控制给药。镇痛效果迅速，与传统的肌注给药相比，使用PCA的病人镇痛效果较好，镇静程度轻，有利于病情恢复。
1． PCA的组成
PCA系统包括①给药泵②输注管道及单向活瓣③自动控制装置，包括控制装置及手柄
2． PCA的给药模式
主要有单纯PCA和PCA+持续给药两种。仅用PCA时，需要了解以下参数及其意义。
①负荷剂量（loading dose ）
给予负荷剂量目的在迅速达到镇痛所需的血药浓度，使病人迅速达到无痛状态，手术刚结束的短时间内疼痛程度是最高的，如果在开始PCA治疗前不加以负荷剂量，则镇痛起效延迟，大部分PCA电脑装置有负荷剂量给药方法。
②单次给药剂量（bolus）
PCA装置由病人控制间断给药，即病人通过按压PCA装置上的特殊按钮给药。PCA所采用的小剂量多次给药目的在于维持一定的血浆镇痛药浓度，但又不产生过度镇静作用。由于存在较大的个体差异，需要根据每个病人的情况对单次给药剂量进行调整。如果镇痛不全，则增加剂量的25-50%。
③锁定时间（lockout time ）
锁定时间指的是该时间内PCA装置对病人再次给药的指令不作反应，从而可以减少病人过量给药的危险。锁定时间根据药物的起效时间以及PCA不同给药途径而确定。
④最大给药量（maximal dose ）
最大给药量是PCA装置的另一个保护措施。有1小时限量和4小时限量。临床上只有在对病人疼痛情况和用药情况仔细评估后方可加大限制量。
⑤持续背景输注给药（background infusion ）
小剂量持续给药旨在减小麻醉药血药浓度的波动。理论上经过6个半衰期后血药浓度可达到终浓度的98%。持续给药将减少病人自行给药即PCA的次数，并减轻病人醒来时的疼痛程度。有人发现持续给药+PCA对运动性疼痛有较好的镇痛作用。
3。 PCA的实施
将PCA泵与病人给药通路（静脉、硬膜外导管）接通后按预定方案给负荷量观察一段时间后，即可将按钮交给病人。当病人感到疼痛时，即可按自己的意愿给药。将预先设置的单次给药量注入体内。但在锁定的时间内，无论按多少次按钮，不会注入药物。

常用静脉PCA给药方案。
药物
负荷剂量
mg
锁定时间
min
持续给药速率
mg/h
吗啡
1.5-3
6-10
0-1
芬太尼
0.15-0.25
0-20
0-0.05
曲马多
50-100
--
10

PCA适用于各类骨科手术的术后镇痛，但不适用于儿童及意识障碍者。在老年病人低血容量、严重肝肾功能障碍者，应严密观察SpO2的变化，防止呼吸抑制。
（二）静脉注射给药
传统的静脉注射给药科迅速达到镇痛所需的血药浓度，但易于发生蓄积和导致呼吸抑制。带来一些意外的副作用。
【吗啡】
静脉注射吗啡3-5mg ，维持量1-1.5mg/h，可达到满意的临床镇痛效果。，长期使用需监测呼吸频率、幅度和SpO2。
【氯胺酮】
氯胺酮的亚麻醉剂量（0.4-0.8mg/Kg）静脉注射具有强力的镇痛效果，且对呼吸、血压影响小。常在事故现场和战场中使用，使用时可辅助于咪唑安定2-5mg以减少精神副作用。
（三）肌肉注射用药
阿片类药物肌肉注射给药简单易行是临床上通常使用的镇痛方法，但要注意阿片类药物的个体药代动力学差异很大，难以预测药效。在临床上肌注阿片类药物的呼吸抑制和呼吸暂停发生率不低于其他方法。
（四）局部给药
三种外周阿片类受体μκδ受体目前已经在外周神经末梢和白细胞上得到确认。阿片类药物在局部炎症部位使用，可产生长效的，非全身性的可被纳络酮拮抗的局部镇痛作用。在膝关节手术术后关节腔内应用吗啡1-2mg可产生超过24小时的镇痛作用。这种给药方式的效能可受到某些因素的影响。例如：手术中止血带放松的时间，关节腔内给药并不推荐为单一的术后镇痛措施。

六、口服给药
非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）被广泛用于急性疼痛和手术后疼痛治疗。中小手术可单独应用，大型手术常与阿片类药物合用，形成所谓的平衡镇痛。可减少阿片类药物的用量，减少副作用。
NSAIDs到达作用部位抑制环氧化酶所需时间依赖于给药的剂量、途径和速度。临床发现NSAIDs给药1小时后药物起效，其阿片类药节省效应在5小时以后产生。
七、骨科手术的镇痛方法
【全髋置换术】
用法：术中采用硬膜外麻醉或全身麻醉
术毕（麻醉恢复室）用PCA泵，配方（曲马多 800mg/160ml , 2ml/h）
可用至术后48-72小时，然后使用NSAIDs
特点：镇痛完善，病人易于接受

【膝关节置换术】
用法；术中采用硬膜外阻滞麻醉
术毕用20ml 0.5%布比卡因作单次股神经阻滞，可保证12小时镇痛完善，次日起在没有禁忌症的情况下口服NSAIDs，或采用硬膜外PCA 48-72小时。
特点：镇痛完善，利于尽早功能锻炼

【足拇外翻矫形术】
用法 术中采用硬膜外阻滞麻醉
术毕硬膜外PCA镇痛48-72小时或口服NSAIDs

【镇静新概念】
超前镇痛（preemptive analgesia）
在手术切皮前应用镇痛药物，减轻手术强烈刺激所致的中枢神经元兴奋，以期达到强效镇痛的目的。
方法：应用NSAIDs（药）减少前列腺素的合成，进而降低伤害性感受器的活性。应用局部麻醉阻滞减少伤害性感觉的传入。使用阿片类药物，降低中枢神经对疼痛的敏感性。

总之，创伤病人病情不稳定，疼痛更加重创伤对机体的伤害性刺激，在临床上一定要根据病人自身情况和疼痛程度来正确估计以采用合适的方法尽早镇痛。阿片类药物仍是常用的有效方法，为减少副作用可采用联合用药方法即平衡镇痛。在特殊情况下可采用局部或各类神经阻滞甚至全身麻醉性镇痛，在镇痛过程中要严密观察病情变化，确保安全有效。