教案(肝硬化、肝癌).doc

南方医科大学
教 案

2011学年 秋 季学期

所在单位 南方医院
系、教研室 内科学
课程名称 概论
授课对象 制药、经济09
授课教师 顾红祥
职 称 主治医师
教材名称 内科学（第七版）

南方医科大学教案首页
授课题目
肝硬化、肝癌
授课形式
大课
授课时间
2011-11-2 8：30－9：55
授课学时
2
教学目的
与 要 求
1.掌握肝硬化、肝癌的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则
2.熟悉肝硬化、肝癌的辅助检查、鉴别诊断
3.了解肝硬化、肝癌的发病机制、病理及预后
基本内容
1. 定义；2.病理生理；3.临床表现；4.并发症；5.实验室及影像学检查；6.治疗
重 点
难 点
肝硬化、肝癌的病因、临床表现、并发症
主要教学
媒 体
PPT
主 要 外
语 词 汇
HBV, cirrhosis
carcinoma
有关本内容的新进展
肝硬化并发症的内镜下治疗
原发性肝癌的介入治疗
主要参考资料或相关网站
《内科学》人民卫生出版社 第七版
《实用消化病学》清华大学出版社 张亚历主编
系、教研室
审查意见

课后体会

教学过程
教学内容
时间分配和
媒体选择
肝 硬 化
（Hepatic cirrhosis）
u 提要
一． 定义
二． 病理生理
三． 临床表现
四． 并发症
五． 实验室及影像学检查
六． 治疗

定义
u 是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病
u 临床表现
– 肝功能损害
– 门脉高压
u 晚期并发症
– 消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。

肝硬化病因
1.慢性病毒性肝炎
HBV,HCV,HBV+HDV
2. 慢性酒精中毒
3.非酒精性脂肪性肝炎
4.长期胆汁郁积
5.药物和毒物
6. 肝血液循环障碍
7. 遗传代谢性疾病：血色病、肝豆状核变性;
8. 自身免疫性肝炎
9. 血吸虫病
10.隐原性

分类
小结节性肝硬化
结节大小相仿，直径一般在3～5mm
大结节性肝硬化
结节较粗大，且大小不均，直径一般在l～3cm
大小结节混合性肝硬化
为上述二型的混合型
再生结节不明显性肝硬化
又称为不完全分隔性肝硬化

临床表现 （代偿期与失代偿期）
临床表现
临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化

临床上分为肝功能代偿期和失代偿期
代偿期
症状较轻、缺乏特异性
疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解
肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大
肝功能检查正常或轻度异常

肝功能进一步衰退
1.合成功能：凝血因子↓、胆固醇↓、白蛋白、消化酶↓
2.转化和排泄功能：胆红素↑
3.灭活与解毒功能：蜘蛛痣
4.肝细胞膜通透性增加：ALT ↑
失代偿期主要临床表现
肝功能减退症状

门脉高压表现
失代偿期
肝功能减退症状

门脉高压表现
失代偿期
肝功能减退症状

门脉高压表现
腹水形成的机制：钠、水的过量潴留
门脉高压：PVP>300mmH2O
低白蛋白血症: <30g/L
淋巴液生成增多
继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多
抗利尿激素增多：致水重吸收增多
有效循环血容量不足
体 征
肝触诊
早期：表面尚平滑
晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛

其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等

并发症
上消化道出血
肝性脑病
感染
肝肾综合征(HRS)
肝肺综合征
电解质和酸碱平衡紊乱

上消化道出血
最常见原因
食管、胃底静脉曲张
门脉高压性胃病
消化性溃疡
肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因
感染
肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等
自发性腹膜炎
致病菌多为革兰阴性杆菌，
表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等

肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰
特征：自发性少尿或无尿
氮质血症
稀释性低钠血症和低尿钠
肾脏无明显病理改变
机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低
● 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加
● 肾素-血管紧张素系统活性增强
● 肾PGs合成减少，血栓素（TXA2） 增多
● 内毒素血症：增加肾血管阻力
● 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩

肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征
原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑
电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒

实验室和其他检查
血常规：贫血、血象三少
尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿
肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST­、胆固醇脂¯、白蛋白¯、γ-球蛋白­、PT ­ 、PIIIP、透明质酸酶、板层素­。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常
免疫学检查：T淋巴细胞¯、IgG、IgA­、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）

腹水常规：漏出液
SBP：漏出液与渗出液之间
TB：淋巴细胞为主
PHC：血性
影像学检查：
X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张
B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水
CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水

内镜检查：
胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗
肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病
腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检
肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断
诊断标准
病史：肝炎、饮酒等
肝功能减退和门脉高压症的临床表现
肝脏质地坚硬有结节感
肝功能试验有阳性发现
肝活检有假小叶形成
鉴别诊断
肝肿大鉴别诊断
慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等
腹水鉴别诊断
结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿
肝硬化并发症的鉴别诊断
上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等
肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等
肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死

治 疗
无特效治疗
针对病因及加强一般治疗
失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主
治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗

3.放腹水和输注白蛋白
适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次
4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白
5.腹水浓缩回输：
是治疗难治性腹水的较好办法
5千～1万ml→500ml回输
禁忌证：感染性或癌性腹水
不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等

6.腹腔-颈静脉引流
难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转
TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt）
能有效降低门静脉压力
适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水
易诱发肝性脑病
3.内镜治疗：硬化疗法
套扎
组织粘合剂注射
4.手术治疗：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑
目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进
方法：分流术、断流术、脾切除术
禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者
五、并发症的治疗
1.上消化道出血：
禁食、静卧、重症监护
补充血容量、纠正休克
止血治疗：
a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑
b.三腔二囊管压迫止血
c.介入
d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物

2.自发性腹膜炎：
早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上）
腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗
加强支持治疗
3.肝性脑病
4.肝肾综合征：目前无有效治疗
去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因
严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡
输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂
特利加压素联合白蛋白治疗
重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等
扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君

肝移植术
可提高患者的存活率

预 后
酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好
Child-pugh：A级最好， C级最差
死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征
复习思考题
1. 引起肝硬化的常见病因有哪些？
2. 何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期？
3. 肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？
4. 肝硬化的常见并发症有哪些？
5. 肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎？
6. 简述肝肾综合征的诊断及治疗原则。
7. 简述肝硬化腹水形成的机制？
8. 简述肝硬化的临床特点。
9. 肝硬化的治疗原则。

原发性肝癌

病因和发病机制
自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌
病因尚未确定，可能因素有：
病毒性肝炎：乙肝、丙肝
肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生
黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1
饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素
沟溏水
遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症
其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫

HBV和HCV与PHC的关系
　　HBV PHC患者，乙肝病毒标志物阳性>90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关

　　HCV 我国HCC中5%～8% HCV阳性（对照0～2%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染
肝癌与肝硬化的关系
肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化
肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%
　　国际上公认的公式
HBV 0r HCV®肝硬化®肝癌

病 理
大体形态分型：
块状型：>5cm, >10cm称巨块型，74%
结节型：单结节、多结节和融合结节
<5cm 22.2%，常伴有肝硬化
弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2%
小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm

组织学类型：
肝细胞癌（HCC） 90%
胆管细胞癌（CCC） 10%
混合型：罕见

转移途径
肝内转移：肝内转移最早、最常见
门静脉、肝静脉、胆管癌栓
肝外转移：占50%
血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑
淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、
锁骨上淋巴结
种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔
临床表现
起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期
亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现
自然病程：
过去认为3～6月
现在认为至少24个月
AFP­®亚临床®临床症状®晚期®死亡
10月 8月 4月 2月

症 状
肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产生急腹症
肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节
黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道
肝硬化征象
恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质
伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征
转移灶症状
临床分期
I期：无症状和体征（亚临床期）
II期：介于I期与III期之间
III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者
临床分型
单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现
硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现
炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热 或ALT明显增高
并发症
肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%
上消化道出血: 占死因15.1%
肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的10%
继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等

实验室和其他检查
肿瘤标记物的检测
1. 甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：
◆广泛用于普查（早于症状出现前8～11月）、诊断、疗效判断、预测复发
◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法
正常值：< 20μg/L
AFP
◆ 诊断标准：
●AFP>500μg/L持续 1月
●AFP>200μg/L持续 8周
●AFP由低浓度逐渐升高不降
●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤

◆假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等
◆假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤
◆甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%
根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响

2.r-GT及 r-GT Ⅱ ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%
3.异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250μg/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值
4.a-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70%
5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I）
影像学检查
B型超声波
CT平扫+增强
CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌
CTAP（经动脉门静脉成像）：<0.3cm
MRI
X线肝血管造影
数字减影肝动脉造影（DSA）
核素扫描 单光子发射计算机断层仪（SPECT）

其他检查
肝穿刺活检
腹腔镜检查
剖腹探查

诊断标准
肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断
肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访: AFP结合超声显像检查每年1～2次
AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现
肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期
诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP≥500μg/L持续1个月或AFP≥200μg/L持续8周，则可确诊
鉴别诊断
继发性肝癌
肝硬化
活动性肝病（急、慢性肝炎）
肝脓肿
肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病
邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等

治 疗
手术治疗：根治原发性肝癌的最好方法，适应证：
诊断明确，病变局限于一叶或半肝
肝功能代偿良好，PT>正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移
心、肺、肾功能良好
肝动脉栓塞化疗（TACE）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法

物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融
放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高
导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗
中医中药
综合治疗
并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染
预 后
瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素
小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%
姑息性切除术5年存活率12.5%
药物治疗很少见生存5年者
瘤体小（<5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好
合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加则预后差
中晚期虽经多种综合治疗，预后差
预 防
一级预防
防治病毒性肝炎
预防粮食霉变
改进饮水水质
二级预防
早期发现、早期诊断、早期治疗

复习思考题
1.原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？
2.AFP诊断本病的标准？诊断价值如何？
3.本病的分型、分期。
4.原发性肝癌的并发症有哪些？
5.肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。
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