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1、 南方医科大学 教 案 2011学年 秋 季学期 所在单位 南方医院 系、教研室 内科学 课程名称 概论 授课对象 制药、经济09 授课教师 顾红祥 职 称 主治医师 教材名称 内科学（第七版）
2、 南方医科大学教案首页 授课题目 肝硬化、肝癌 授课形式 大课 授课时间 2011-11-2 8：30－9：55 授课学时 2 教学目的 与 要 求 1.掌握肝硬化、肝癌的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则 2.熟悉肝硬化、肝癌的辅助检查、鉴别诊断 3.了解肝硬化、肝癌的发病机制、病理及预后 基本内容 1. 定义；2.病理生理；3.临床表现；4.并发症；5.实验室及影像学检查；6.治疗 重 点 难 点 肝硬化、肝癌的病因、临床表现、并发症 主要教学 媒 体 PPT 主 要
3、外 语 词 汇 HBV, cirrhosis carcinoma 有关本内容的新进展 肝硬化并发症的内镜下治疗 原发性肝癌的介入治疗 主要参考资料或相关网站 《内科学》人民卫生出版社 第七版 《实用消化病学》清华大学出版社 张亚历主编 系、教研室 审查意见 课后体会 教学过程 教学内容 时间分配和 媒体选择 肝 硬 化 （Hepatic cirrhosis） u 提要 一． 定义 二． 病理生理 三． 临床表现 四． 并发症 五． 实验室及影像学检查 六． 治疗 定义 u 是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶
4、和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病 u 临床表现 – 肝功能损害 – 门脉高压 u 晚期并发症 – 消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。 肝硬化病因 1.慢性病毒性肝炎 HBV,HCV,HBV+HDV 2. 慢性酒精中毒 3.非酒精性脂肪性肝炎 4.长期胆汁郁积 5.药物和毒物 6. 肝血液循环障碍 7. 遗传代谢性疾病：血色病、肝豆状核变性; 8. 自身免疫性肝炎 9. 血吸虫病 10.隐原性 分类 小结节性肝硬化 结节大小相仿，直径一般在3～5mm 大结节性肝硬化 结节较粗大，且大小不均，直径一般在l～3cm 大
5、小结节混合性肝硬化 为上述二型的混合型 再生结节不明显性肝硬化 又称为不完全分隔性肝硬化 临床表现 （代偿期与失代偿期） 临床表现 临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 代偿期 症状较轻、缺乏特异性 疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解 肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大 肝功能检查正常或轻度异常 肝功能进一步衰退 1.合成功能：凝血因子↓、胆固
6、醇↓、白蛋白、消化酶↓ 2.转化和排泄功能：胆红素↑ 3.灭活与解毒功能：蜘蛛痣 4.肝细胞膜通透性增加：ALT ↑ 失代偿期主要临床表现 肝功能减退症状 门脉高压表现 失代偿期 肝功能减退症状 门脉高压表现 失代偿期 肝功能减退症状 门脉高压表现 腹水形成的机制：钠、水的过量潴留 门脉高压：PVP>300mmH2O 低白蛋白血症: <30g/L 淋巴液生成增多 继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多 抗利尿激素增多：致水重吸收增多 有效循环血容量不足 体 征 肝触诊 早期：表面尚平滑 晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛
7、 其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等 并发症 上消化道出血 肝性脑病 感染 肝肾综合征(HRS) 肝肺综合征 电解质和酸碱平衡紊乱 上消化道出血 最常见原因 食管、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 消化性溃疡 肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因 感染 肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等 自发性腹膜炎 致病菌多为革兰阴性杆菌， 表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等 肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰 特征：自发性少尿或无尿 氮质血症
8、 稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显病理改变 机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 ● 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加 ● 肾素-血管紧张素系统活性增强 ● 肾PGs合成减少，血栓素（TXA2） 增多 ● 内毒素血症：增加肾血管阻力 ● 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩 肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征 原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大
9、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑 电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒 实验室和其他检查 血常规：贫血、血象三少 尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿 肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂¯、白蛋白¯、γ-球蛋白、PT 、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常 免疫学检查：T淋巴细胞¯、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+） 腹水常规：漏出液
10、 SBP：漏出液与渗出液之间 TB：淋巴细胞为主 PHC：血性 影像学检查： X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张 B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水 CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水 内镜检查： 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检 肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断 诊断标准 病史：肝炎、饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床
11、表现 肝脏质地坚硬有结节感 肝功能试验有阳性发现 肝活检有假小叶形成 鉴别诊断 肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等 腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死 治 疗 无特效治疗 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主 治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗
12、 3.放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次 4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白 5.腹水浓缩回输： 是治疗难治性腹水的较好办法 5千～1万ml→500ml回输 禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等 6.腹腔-颈静脉引流 难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转 TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt） 能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出血、难
13、治性腹水 易诱发肝性脑病 3.内镜治疗：硬化疗法 套扎 组织粘合剂注射 4.手术治疗：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑 目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法：分流术、断流术、脾切除术 禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者 五、并发症的治疗 1.上消化道出血： 禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克 止血治疗： a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑 b.三腔
14、二囊管压迫止血 c.介入 d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物 2.自发性腹膜炎： 早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上） 腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗 加强支持治疗 3.肝性脑病 4.肝肾综合征：目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因 严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂 特利加压素联合白蛋白治疗 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等 扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君 肝移植术 可提高患者的存活率
15、 预 后 酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好 Child-pugh：A级最好， C级最差 死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征 复习思考题 1. 引起肝硬化的常见病因有哪些？ 2. 何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期？ 3. 肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？ 4. 肝硬化的常见并发症有哪些？ 5. 肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎？ 6. 简述肝肾综合征的诊断及治疗原则。 7. 简述肝硬化腹水形成的机制？ 8. 简述肝硬化的临床特点。 9. 肝硬化的治疗原则。 原发性肝癌 病因和发病机制 自肝
16、细胞或肝内胆管细胞发生的癌 病因尚未确定，可能因素有： 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1 饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 沟溏水 遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症 其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫 HBV和HCV与PHC的关系 HBV PHC患者，乙肝病毒标志物阳性>90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变
17、感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关 HCV 我国HCC中5%～8% HCV阳性（对照0～2%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染 肝癌与肝硬化的关系 肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% 国际上公认的公式 HBV 0r HCV®肝硬化®肝癌 病 理 大体形态分型： 块状型：>5cm, >10cm称巨块型，74% 结节型：单结节、多结节和融合结节 <5cm 22.2%，常伴有肝硬化
18、 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2% 小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm 组织学类型： 肝细胞癌（HCC） 90% 胆管细胞癌（CCC） 10% 混合型：罕见 转移途径 肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移：占50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、 锁骨上淋巴结 种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔 临床表现 起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期 亚临床
19、肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现 自然病程： 过去认为3～6月 现在认为至少24个月 AFP®亚临床®临床症状®晚期®死亡 10月 8月 4月 2月 症 状 肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产生急腹症 肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节 黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 肝硬化征象 恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征 转移灶症状 临床分期
20、 I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者 临床分型 单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现 炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热 或ALT明显增高 并发症 肝性脑病：终末期表现，占死因34.9% 上消化道出血: 占死因15.1% 肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的10% 继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等 实验室和其他检查 肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白（α-fetoprot
21、ein，AFP）： ◆广泛用于普查（早于症状出现前8～11月）、诊断、疗效判断、预测复发 ◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法 正常值：< 20μg/L AFP ◆ 诊断标准： ●AFP>500μg/L持续 1月 ●AFP>200μg/L持续 8周 ●AFP由低浓度逐渐升高不降 ●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 ◆假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等 ◆假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 ◆甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种
22、AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25% 根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响 2.r-GT及 r-GT Ⅱ ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250μg/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值 4.a-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70% 5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）、碱性磷酸酶同工
23、酶I（ALP- I） 影像学检查 B型超声波 CT平扫+增强 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌 CTAP（经动脉门静脉成像）：<0.3cm MRI X线肝血管造影 数字减影肝动脉造影（DSA） 核素扫描 单光子发射计算机断层仪（SPECT） 其他检查 肝穿刺活检 腹腔镜检查 剖腹探查 诊断标准 肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随
24、访: AFP结合超声显像检查每年1～2次 AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期 诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP≥500μg/L持续1个月或AFP≥200μg/L持续8周，则可确诊 鉴别诊断 继发性肝癌 肝硬化 活动性肝病（急、慢性肝炎） 肝脓肿 肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病 邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等 治 疗 手术治疗：根治原发性肝癌的最好方法，适应证： 诊断明确，病变局限于一叶或半肝 肝功能代偿良好，P
25、T>正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移 心、肺、肾功能良好 肝动脉栓塞化疗（TACE）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融 放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高 导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗 中医中药 综合治疗 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染 预 后 瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4% 姑息性切除术5年存活率12.5% 药物治疗很少见生存5年者
26、 瘤体小（<5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加则预后差 中晚期虽经多种综合治疗，预后差 预 防 一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质 二级预防 早期发现、早期诊断、早期治疗 复习思考题 1.原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？ 2.AFP诊断本病的标准？诊断价值如何？ 3.本病的分型、分期。 4.原发性肝癌的并发症有哪些？ 5.肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。 5min
27、 5min 20min
28、 10min 5min 5min
29、 20min 5min 10min
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