第二十单元 直肠肛管疾病.doc

第二十单元　直肠肛管疾病
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　　【考纲要求】
　　 1.解剖要点：①直肠的解剖；②肛管的解剖。
　　 2.检查方法：①直肠指检的意义及体位；②特殊检查方法。
　　 3.肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉的概念和诊断。
　　 4.直肠癌：①临床表现与诊断；②手术方法及适应证。

　　一、解剖
　　1.直肠：
　　位于盆腔后部，平第3骶椎水平上接乙状结肠，沿骶尾骨前面下行，穿过盆膈，向下至尾骨平面形成约90°的弯曲与肛管相连，全长约12～15cm。以腹膜反折线为界可将直肠分为上、下两段。直肠上段的两侧和前面有腹膜覆盖，前面的腹膜返折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，直肠指诊可以判断这些陷凹是否有积液。下段直肠则全部位于腹膜外。男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。下部前方则借直肠膀胱隔与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性直肠上部则隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠的后方是骶尾骨和梨状肌。直肠肌层与结肠相同，内环外纵，环形肌在直肠下端增厚形成肛管内括约肌，不随意肌，协助排便，无括约肛门功能，损伤后不会引起大便失禁。
　　直肠上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，该处的粘膜有上、中、下三条半月形直肠横壁，深面有环形肌。直肠下端粘膜有8～10条纵行皱襞称肛柱。各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连，这些皱襞称为肛瓣。每一肛瓣与相邻两个肛柱下端之间形成开口向上的隐窝，称为肛窦，其底部有肛门腺的开口。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。肛瓣边缘和各肛柱下端形成一个锯齿状环形线，称齿状线，临床上把齿状线作为直肠和肛管的分界线。

　　2.肛管：
　　起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮。肛管被肛管内外括约肌所环绕，平时呈收缩状。

　　3.齿状线：
　　不但是直肠肛管的交界线，在胚胎时期是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。齿状线上下的血管、神经及淋巴来源都不同：
　　（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受躯体神经支配，痛觉敏锐；
　　（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；
　　（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至腔静脉；
　　（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。
　　4. 直肠肛管肌
　　包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。
　　（1）肛管内括约肌：由直肠壁内的环形肌在直肠下端增厚形成，为不随意肌。受自主神经支配，该肌不具括约肛门的能力，但能协助排便。
　　（2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。
　　（3）肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌肉，左、右各一。该肌起自骨盆两侧壁，止于双侧直肠壁下部，分为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌，肛提肌是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。
　　（4）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肛管直肠环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起大便失禁。
　　5. 直肠肛管周围间隙

　　（1）.肛提肌以上的间隙
　　①骨盆直肠间隙，左右各一，位于直肠两侧，肛提肌以上；
　　②直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。
　　（2）.肛提肌以下的间隙
　　①坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙），左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上；
　　②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间。
　　这两个间隙均可经肛管后左右相通。

　　二、检查方法：
　　（一）、直肠指检的意义及体位
　　1.直肠指检的意义
　　简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患，尤其是癌症意义重大。直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。
　　2.直肠指检的体位
　　（1）左侧卧位：病人向左侧卧，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。
　　（2）胸膝位：病人双膝跪于检查床上，头颈部及前胸部垫枕头，两前臂屈曲于胸前，臀部抬高，两膝略分开。是直肠肛管检查最常用的体位。
　　（3）截石位：病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝。此为直肠肛管手术时常用的体位。
　　（4）蹲位：病人取下蹲大便姿势，嘱略向前倾并做大便用力状，适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。
　　（5）弯腰前俯位：双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶于支撑物上。肛门视诊最常用体位。
　　胸膝位是直肠肛管检查最常用的体位，手术最常用的体位是截石位。

　　（二）、特殊检查方法
　　1.肛门镜检查：明确肿瘤位置、大小，取活组织检查。
　　2.乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查：发现病变，组织活检，还可进行治疗。
　　3.影像学检查
　　（1）X线钡剂灌肠或气、钡双重造影，明确全结肠有无占位性病变。
　　（2）腔内超声检查，观察直肠壁厚度及各层结构。显示直肠癌时直肠壁受累的层次。
　　（3）CT检查对肛管直肠癌的诊断、分期、有无淋巴结转移及肠外侵犯的判断，有重要的意义。
　　（4）磁共振成像检查（MRI），在判断肛管直肠癌侵润扩散范围、正确分期及术后复发等方面较CT优越。

　　三、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉的概念和诊断
　　1. 肛裂：
　　概念：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层，裂伤后形成的小溃疡
　　诊断：典型的临床表现，疼痛、便秘、出血，常见于肛管后正中部位。局部检查发现肛裂“三联征”，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大。
　　2. 直肠肛管周围脓肿
　　概念：是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。
　　诊断：主要依据临床表现
　　肛门周围脓肿：最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，咳嗽时加重，坐卧不安。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。
　　坐骨肛管间隙脓肿：较常见。表现为持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。
　　骨盆直肠间隙脓肿：少见，但很重要。此间隙不大，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠坠胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。直肠指检可在直肠壁上触及肿块，有压痛和波动感。诊断主要依靠穿刺抽脓，必要时肛管超声检查或CT检查明确诊断。
　　3. 肛瘘
　　概念：肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。
　　诊断：在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。
　　4. 痔
　　概念：是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因可此而引起出血、栓塞或团块脱出。
　　诊断：主要靠肛门直肠检查，齿状线以上的是内痔，以下的是外痔。
　　5. 直肠息肉
　　概念：泛指直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉有恶变倾向。
　　诊断：主要症状是大便外裹鲜血或便后出血，指诊可触到质软、活动、表面光滑的肿物，直肠或乙状结肠镜可直接观察到息肉，并可取活检，确定息肉性质。

　　四、直肠癌
　　乙状结肠与直肠交界处至齿状线之间的癌。
　　1. 临床表现
　　直肠癌早期病变仅限于粘膜，无明显症状，癌肿发展到溃疡或感染时才出现症状。
　　（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，肛门下坠感，里急后重，晚期有下腹痛。
　　（2）肠腔狭窄症状：开始时大便变形、变细，癌肿造成肠腔部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进等不完全肠梗阻表现，大便困难。
　　（3）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便。
　　（4）直肠癌晚期：侵犯前列腺、膀胱可发生尿频、尿痛、血尿；侵犯骶前神经则发生骶尾部剧烈持续性疼痛；有肝转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。
　　2.诊断：
　　依据病史、查体和辅助检查基本可作出诊断，大便潜血检查可以作为高危人群的初筛手段，直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜检查、钡剂灌肠等检查可以明确诊断。
　　3.手术方法及适应症
　　根治性手术是治疗直肠癌的主要方法，凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术。主要有以下5种手术。
　　1.局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。
　　2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）
　　适用于腹膜反折以下的直肠癌，癌肿距肛门缘在7cm以内。左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。
　　3.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）
　　应用最多，又叫直肠前切除术。适用于癌肿下缘距肛门缘10cm以上（或距齿状线5cm以上）者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合，从而保住肛门。
　　4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）
　　若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。
　　5.拉下式直肠癌切除术
　　适用于癌肿下缘距肛门7～10cm之间的病人。
　　【考点纵览】
　　1.牢记齿状线的意义。
　　（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受躯体神经支配，痛觉敏锐；
　　（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；
　　（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至腔静脉；
　　（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。
　　2.肛管直肠环是括约肛管的重要结构，如手术不慎完全切除，可引起大便失禁。
　　3.直肠指诊最常用体位是胸膝位，直肠肛管手术最常用截石位。
　　4.肛裂最典型临床表现为疼痛、便秘和出血。
　　5.排便习惯改变，黏液血便应警惕有无直肠癌。直肠指检是最重要的检查方法，大便潜血检查是发现早期直肠癌的有效措施，常作为高危人群的初筛手段。
　　6.直肠癌主要根据癌肿距肛门距离确定具体术式。
　　腹会阴联合直肠癌根治术―――――癌肿距肛门缘在7cm以内
　　经腹腔直肠癌切除术―――――――癌肿距肛门缘在10cm以上
　　拉下式直肠癌切除术―――――――癌肿距肛门缘在7-10cm
　　但如果患者年老体弱，或有急性梗阻则行经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）。
　　【历年考题点津】
　　1.肛裂的主要特点为
　　A.无痛性血便
　　D.肛门部位下坠感
　　C.肛门疼痛伴血便
　　D.肛门口有分泌物
　　E.粪便上附有新鲜血液
　　【答疑编号21200101：针对该题提问】
　　答案：C
　　2.发现早期直肠癌最有效的方法是
　　A.直肠指诊
　　B.大便隐血
　　C.直肠镜
　　D.CEA
　　E.钡灌肠
　　【答疑编号21200102：针对该题提问】
　　答案：A
　　3.女性，40岁，大便次数增多，带血2个月，伴便意频繁，大便变形，变细，大便隐血（++），直肠指诊：距肛门8cm触到一肿物约3cm×3cm大小，尚可活动，指套上有血迹，病理诊断直肠腺癌，对其最主要的治疗方法为
　　A.放疗
　　B.化疗
　　C.根治性手术
　　D.中药治疗
　　E.激光烧灼
　　【答疑编号21200103：针对该题提问】
　　答案：C
　　4.有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是
　　A.齿状线以上是粘膜，以下是皮肤
　　B.齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔
　　C.齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应
　　D.齿状线以上淋巴引流人骼外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结
　　E.齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配
　　【答疑编号21200104：针对该题提问】
　　答案：D
　　（5～8题共用题干）
　　女性，65岁，腹胀痛，腹泻便秘交替1月余伴里急后重感，无鲜血便。体格检查：腹平软，未及包块，左锁骨上，腹股沟淋巴结未触及
　　5.该患者可能的诊断是
　　A.直肠癌
　　B.乙状结肠癌
　　C.降结肠癌
　　D.升结肠癌
　　E.盲肠癌
　　【答疑编号21200105：针对该题提问】
　　答案：A
　　试题点评：据直肠刺激症状应想到直肠癌的可能。
　　6.进一步检查应采用
　　A.肛门指检、直肠镜检
　　B.大便常规加涂片
　　C.腹部B超
　　D.腹部X线平片
　　E.钡剂灌肠
　　【答疑编号21200106：针对该题提问】
　　答案：A
　　7.此病人主要的治疗应采取
　　A.肠造瘘术
　　B.根治性切除术
　　C.化学治疗
　　D.放射治疗
　　E.免疫治疗
　　【答疑编号21200107：针对该题提问】
　　答案：B
　　8.肛裂“三联征”是指
　　A.内痔、外痔、肛裂
　　B.肛裂、内痔、前哨痔
　　C.内痔、外痔、前哨痔
　　D.肛裂、前哨痔、相应位置的肛乳头肥大
　　E.肛裂、外痔、前哨痔
　　【答疑编号21200108：针对该题提问】
　　答案：D
　　9.距肛缘4～5cm的直肠癌，最常用的手术方式是
　　A.直肠前切除术
　　B.经腹直肠癌切除，远端封闭，近端造瘘术
　　C.腹会阴联合直肠癌根治术
　　D.拉下式直肠癌切除术
　　E.经直肠镜肿瘤切除术
　　【答疑编号21200109：针对该题提问】
　　答案：C
　　10.女性，30岁。便秘2年，近半月来大便时肛门疼痛，粪便表面及便纸上附有鲜血，其诊断最可能是
　　A.内痔
　　B.外痔
　　C.直肠癌
　　D.肛瘘
　　E.肛裂
　　【答疑编号21200110：针对该题提问】
　　答案：E
　　（11～12题共用题干）
　　男，52岁，近2个月来大便次数增多，有肛门坠胀感及里急后重，大便变细。常有粘液血便，经抗生素治疗症状可缓解，但不久又复发，且呈进行性加重。
　　11.首先应进行的检查是
　　A.直肠指诊
　　B.钡灌肠检查
　　C.腹部CT
　　D.直（乙状结）肠镜检
　　E.B超检查
　　【答疑编号21200111：针对该题提问】
　　答案：A
　　12.若经病理检查证实为直肠腺癌，肿瘤下缘距肛门约12cm，肿块直径约4cm。最佳手术方式应选择
　　A.Miles手术
　　B.乙状结肠造口术
　　C.Hartmem手术
　　D.Dixon手术
　　E.局部切除
　　【答疑编号21200112：针对该题提问】
　　答案：D