椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术对腰椎管狭窄症并不稳患者腰椎功能的影响.pdf

外科研究与新技术 2023 年6 月第 12 卷 第 2 期 椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术对腰椎管狭窄症并不稳患者腰椎功能的影响王毅峰厦门大学附属第一医院骨科，福建 厦门 361003摘 要 目的探析在腰椎管狭窄症并不稳患者中采用椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术治疗对腰椎功能的影响。方法选择2019年3月2022年3月诊治的56例腰椎管狭窄并不稳患者进行回顾性分析，根据手术方式不同将其分为两组，对照组（n=28，行开放椎弓根螺钉内固定术）和观察组（n=28，行椎弓根螺钉置入双侧椎板开窗减压术）。采用日本骨科协会评估治疗分数（JOA）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分评估两组术后腰椎功能，统计两组临床效果优良率。结果观察组术后6个月的JOA评分高于对照组，且ODI评分低于对照组（P0.05）；观察组临床效果优良率为92.86%，高于对照组的67.86%（P0.05）。结论采用椎弓根螺钉置入、双侧椎板开窗减压术联合治疗腰椎狭窄症并不稳患者，可获得良好的临床效果，改善其腰椎功能。关键词 开放椎弓根螺钉内固定术；双侧椎板开窗减压术；腰椎管狭窄症；腰椎不稳中图分类号 R683.2 文献标志码 A 文章编号 2095-378X（2023）02-0089-04 doi：10.3969/j.issn.2095-378X.2023.02.003Effect of pedicle screw implantation combined with bilateral laminectomy on lumbar function in patients with unstable lumbar spinal stenosisWANG YifengDepartment of Orthopedics，First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003，Fujian，ChinaAbstract ObjectiveTo explore the effect of pedicle screw implantation combined with bilateral laminectomy on lumbar function in patients with unstable lumbar spinal stenosis.MethodsA total of 56 patients with unstable lumbar spinal stenosis diagnosed and treated from March 2019 to March 2022 were retrospectively analyzed and divided into two groups according to different surgical methods：control group（n=28，internal fixation with open pedicle screw）and observation group（n=28，pedicle screw placement+bilateral laminectomy decompression）.The postoperative lumbar function of the two groups was evaluated by the Japanese Orthopedic Association（JOA）and Oswestry dysfunction index（ODI）scores，and the excellent and good rate of clinical effect of the two groups was calculated.ResultsThe JOA score of the observation group was higher than that of the control group 6 months after operation，and the ODI score was lower than that of the control group（P0.05）.The excellent and good rate of clinical effect in the observation group was 92.86%，higher than 67.86%in the control group（P0.05）。1.2 方法 对照组接受开放椎弓根螺钉内固定术治疗，详细如下：以气管插管的方式予以患者全身麻醉，采用软垫将其胸部、髋部垫高，将姿势摆为俯卧位，常规铺巾消毒。待消毒后在腰背部正中作一切口，长约815 cm，切开皮肤及皮下组织，骨膜剥离子配合电刀充分显露棘突、椎板及关节突关节，置入双侧椎弓根螺钉，安装椎弓根螺钉连接棒。咬骨钳咬除棘突后用骨凿或超声骨刀做全椎板切除，去除黄韧带及增生组织，将上关节突增生及内聚部分去除，彻底减压神经根管、侧隐窝，随后对椎间隙进行椎间盘切除，把椎间隙撑大，于椎间融合器中充填切除的椎板碎骨粒，剩余的骨粒则放进融合器及椎间外侧，将椎间融合器放进椎间隙，融合器方向调整为横斜方向，随后对椎间隙适当加压，紧锁椎弓根螺钉尾帽。C型臂X线及透视检查椎弓根螺钉及融合器位置满意，探查神经根管充分减压，神经根走行无明显受压，随后进行止血、冲洗切口、留置引流管，缝合且包扎切口。观察组接受椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术治疗，详细如下：前期准备工作与对照组一致。在后路正中作一切口，剥离患椎旁的肌肉，使关节突关节、椎板等暴露，将椎弓根螺钉置入病变间隙上下椎体中，安装椎弓根连接棒预紧椎弓根螺钉尾帽，咬骨钳咬除棘突下份，保留上份棘突便于后续缝合固定棘上韧带，于双侧性椎板开窗减压，必要时将上关节突增生及内聚部分去除，减压神经根管及侧隐窝，随后对椎间隙进行植骨融合。C型臂X线及透视检查椎弓根螺钉及融合器位置满意，紧锁椎弓根钉尾帽，探查神经根管充分减压，神经根走行无明显受压，最后进行止血、切口冲洗、放置引流管，逐层缝合且包扎切口。1.3 观察指标采用日本骨科协会评估治疗分数（JOA）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分评估两组术前及术后6个月的腰椎功能，统计两组临床效果优良率。JOA：该量表包括主观症状（2条目）、客观症状（4条目）及日常工作能力（4条目）3部分，量表总分030分，分值与腰椎功能成正比3。ODI：该量表由郊游、睡眠、社会生活、性生活等10个问题组成，量表总分050分，分值与腰椎功能成反比4。临床效果优良率5：参照改良MacNab标准评估临床效果。评估标准：腰腿痛等症状全部消失，已经可以正常生活为优；腰腿痛等症状轻微，活动受到限制，不影响正常工作为良；腰腿痛等症状缓解，活动受到限制，生活和工作被影响为可；术前术后无差别，甚至病情加重为差。优良率优率良率。1.4 统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用x s表示，行t检验；计数资料采用百分率（%）表示，行2检验。P0.05）；观察组术后 6 个月的JOA 评分高于对照组，且 ODI评分低于对照组（P90外科研究与新技术 2023 年6 月第 12 卷 第 2 期 0.05）。见表1。2.2 对比两组临床效果优良率 观察组临床效果优良率为92.86%，高于对照组的71.43%（P0.05）。见表2。3讨论目前，我国腰椎管狭窄症的发病率越来越高6，其因各种原因导致椎管面积缩小，使神经根、硬膜囊受到压迫引起一系列神经障碍，且该疾病常与腰椎不稳症一同出现，典型症状为腰腿痛、根性刺激痛等，严重影响患者的生活和工作。针对腰椎管狭窄症并不稳患者，治疗目的以缓解相关临床症状为主，保守治疗可使由神经根炎性反应引起的水肿症状减轻，但无法从根本上解决疾病，通常情况下经长期保守治疗无效者，建议手术治疗。既往临床多采用开放椎弓根螺钉内固定术进行治疗，该术式在一定程度上可改善腰椎功能，但其需将棘突和椎板上的肌肉剥离，创伤大，且还要切除较多小关节，造成韧带损伤，诱发医源性脊柱不稳定，影响手术效果。有研究7指出，针对腰椎管狭窄症并不稳患者，联合应用椎弓根螺钉置入、双侧椎板开窗减压术治疗，可获得良好效果。为此，本研究采用椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术治疗，并将其与开放术式进行对比。本研究中，椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术治疗的患者，其JOA评分和ODI评分分别为（22.891.75）分、（12.363.20）分，优于开放术式患者的（21.611.85）分、（14.543.11）分；同时，椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术治疗的患者，其临床效果优良率为92.86%，高于开放术式患者的67.86%，差异有统计学意义。李南等8的研究中，采用开放椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术治疗的患者为观察组，行开放弓根螺钉内固定术的患者为对照组，研究结果显示，观察组JPA评分与ODI评分优于对照组，本研究与之相似。分析原因为，椎弓根螺钉置入、双侧椎板开窗减压术联合治疗的方案，能够保留部分生理结构，使术后瘢痕组织形成减少，防止硬膜囊移位引起神经根牵拉，有效减压神经，增强腰椎稳定性，改善腰椎功能9。同时，该种治疗方案可使椎间盘肌的剥离面积减小，让棘上韧带、棘突、对侧部分椎板等结构能够完整保留，在保持脊柱稳定的同时，减少手术创伤，促进术后恢复，加强临床治疗效果10。除此之外，椎板开窗减压术能够将椎管完全显露，尽最大可能让椎管内的压力减轻，加之采用椎弓根固定，可为受损关节的稳定性提供保障，进一步加强临床效果，改善患者腰椎功能。从上述分析可知，联合应用椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术治疗腰椎狭窄症并不稳患者，可达到为微创且充分减压、恢复腰椎功能的目的，且在术后6个月内未发生断钉、螺钉松动等并发症，安全性较高。但该术式具有较大的操作难度，在进行侧隐窝减压时容易对神经造成损伤，手术风险升高，所以手术操作者需要具有熟练的手术技巧和丰富临床经验，故手术还需注意以下几个方面。（1）减少术中出血量，确保手术治疗质量。（2）充分彻底减压，使脊柱的正常生理特性最大限度保留下来。如，采用脑棉片加强保护神经根和硬膜囊，使其生理特性维持正常。（3）确保置钉位置满意，腰椎系列正常，必要时可在后外侧区域放置碎骨块，使融合率提高，从而有效稳定脊柱，保证腰椎系列正常。（4）对手术禁忌充分掌握，避免原则性错误发生，对于骨质疏松患者，在术前需测试其骨密度，且不建议腰椎管狭窄症并侧凸畸形及重度滑脱患者行该术式。本研究还存在一定局限性，比如研究中的数据主要从患者治疗前后的主观评估中得来，更为客观的临床影像学数据欠缺，对研究结果的说服力造成不良影响。同时，本研究中的相关指标未开展长期随访，导致未能进一步评价手术长期临床效果。因此，在后续的研究中需要加入影像学数据，开展长期随访，以提高结果准确性。综上所述，在腰椎狭窄症并不稳患者中联合应表1对比两组术后6个月的腰椎功能（x s，分）Tab.1Comparison of lumbar function between two groups 6 months after operation（x s，score）组别对照组观察组t值P值例数2828JOA评分术前13.112.1013.361.910.4670.643术后6个月21.611.8522.891.752.670.010ODI评分术前29.043.6128.713.230.3510.727术后6个月14.543.1112.363.202.5840.013表2对比两组临床效果优良率 n（%）Tab.2Comparison of excellent and good rate of clinical effects between two groups n（%）组别对照组观察组2值P值例数2828优11（39.29）14（50.00）良8（28.57）12（42.86）可7（25.00）1（3.57）差2（7.14）1（3.57）优良率19（67.86）26（92.86）4.0730.04491Surg Res N Tech Vol.12，No.2，June 2023用椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术治疗，可使患者腰椎功能恢复正常，加强临床治疗效果。参考文献1 Siller S，Pannenbaecker L，Tonn JC，et al.Surgery of degenerative thoracic spinal stenosis-long-term outcome with quality-of-life after posterior decompression via an uni-or bilateral approach J.Acta Neurochir，2020，162（2）：317-325.2 腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识组.腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识（2014年）J.中华医学杂志，2014，94（35）：2724-2725.3 Kato S，Oshima Y，Oka H，et al.Comparison of the Japanese Orthopaedic Association（JOA）score and modified JOA（mJOA）score for the assessment of cervical myelopathy：a multicenter observational study J.PLoS One，2015，10（4）：e0123022.4 Fujimori T，Ikegami D，Sugiura T，et al.Responsiveness of the Zurich Claudication Questionnaire，the Oswestry Disability Index，the Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire，the 8-Item Short Form Health Survey，and the Euroqol 5 dimensions 5 level in the assessment of patients with lumbar spinal stenosis J.Eur Spine J，2022，31（6）：1399-1412.5 陈远明，梁佳维，韦俊江，等.关节镜技术治疗退变性腰椎椎管狭窄症的临床效果 J.中国内镜杂志，2022，28（11）：1-7.6 高尚聚，李文毅，张隆，等.麻醉高风险高龄退变性腰椎管狭窄症患者经皮脊柱内镜下椎管减压术治疗效果研究 J.中国全科医学，2020，23（27）：3433-3439.7 Hermansen E，Austevoll IM，Hellum C，et al.Comparable increases in dural sac area after three different posterior decompression techniques for lumbar spinal stenosis：radiological results from a randomized controlled trial in the NORDSTEN study J.Eur Spine J，2020，29（9）：2254-2261.8 李南，刘雪梅，郭炜，等.开放椎弓根螺钉置入联合双侧椎板开窗减压术治疗腰椎管狭窄症并不稳患者的效果观察 J.解放军医药杂志，2022，34（1）：85-88.9 Ko S，Oh T.Comparison of bilateral decompression via unilateral laminotomy and conventional laminectomy for single-level degenerative lumbar spinal stenosis regarding low back pain，functional outcome，and quality of life-A Randomized Controlled，Prospective Trial J.J Orthop Surg Res，2019，14（1）：252.10 Bouknaitir JB，Carreon LY，Brorson S，et al.Wide laminectomy，segmental bilateral laminotomies，or unilateral hemi-laminectomy for lumbar spinal stenosis：five-year patient-reported outcomes in propensity-matched cohorts J.Spine，2021，46（21）：1509-1515.（收稿日期：2023-03-02）本刊已启用科技期刊学术不端文献检测系统学术不端行为是指违反学术规范、学术道德的行为，国际上一般用来指捏造数据（fabrication）、篡改数据（falsification）和剽窃（plagiarism）3种行为。为了提高来稿质量，防止抄袭、伪造、剽窃、一稿多投等学术不端行为的发生，本刊已启用“科技期刊学术不端文献检测系统”，对检测出有严重不端行为的稿件，编辑部将一律退稿。该系统由中国知识资源总库所收录的数千万条中文文献、数百万条英文文献支持。系统将检测的文章与数据库内的文献进行比对，不仅可以检测文献中的文字复制比例，还可以详细列出检测文献中每一段雷同文字的详细出处，准确定位每一段文字的具体位置，并能够给出一个完整的比对报告。因此，希望广大作者在撰写论文时，一定要本着实事求是的科学精神，自觉抵制学术不端行为，引用他人的研究成果务必标引参考文献。本刊希望借助此工具，与广大专家、读者、作者共同遏制学术不端之风，构建公平公正的学术交流平台，营造健康的学术环境。外科研究与新技术 编辑部92