调脂在冠心病一二级预防的地位ppt课件.ppt

调脂在冠心病一二级预防的地位十个常见问题及答案探讨心内科 常炳习Q&A 问题与答案问 题 1Is cholesterol our foe or friend?胆固醇是人类的朋友还是敌人？2血脂相关的定义脂肪类脂甘油三酯胆固醇1 分子甘油+3 分子脂肪酸3脂类脂类脂肪酸的分类和特点4脂肪酸饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸欧米伽3欧米伽6两类反式脂肪酸顺式脂肪酸血脂的来源血 脂甘油三酯胆固醇食物摄取（大部分）机体合成（少部分）食物摄取（少部分）机体合成（大部分）外源性血脂内源性血脂5脂质的作用和生理功能能量储存能量产生甾体激素合成甾体激素合成细胞膜细胞膜胆酸胆酸甘油三酯胆固醇近百年最大的食品灾难-反式脂肪酸的来源及危害8来 源原理：加热含不饱和脂肪酸多的植物油时，加入金属催化剂（镍系、铜铬系等），通入氢气，使不饱和脂肪酸分子中的双键与氢 原子结合成为不饱和程度较低的脂肪酸，其结果是油脂的熔点升高（硬度加大）危 害无法被分解，无法被代谢出去。囤积在细胞或血管壁上。1、增加血液黏稠度，促进血栓形成。2、升高LDL-C,降低HDL-C，促进动脉硬化。3、增加糖尿病和乳腺癌。4、影响中枢神经系统发育Q&A 问题与答案问 题 2 胆固醇与心血管疾病的关系？降低胆固醇可否降低心血管疾病？9Atherosclerosis（AS）:动脉硬化Cholesterol hypothesis 胆固醇假说胆固醇升高导致动脉硬化降低胆固醇降低动脉硬化Two-part hypothesis 假 说 10血清胆固醇升高是冠心病独立危险因素之一血清胆固醇(mg/dl)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少2%总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加2%5040302010150200250300150125100755025 0204205-234235-264265-294295 多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=12866)Framingham 研究(n=5209)每1000人中冠心病发病数10年冠心病死亡率死亡数/1000Circulation.1990;81:1721-1733.Am J Med.1984;76:4-12.11动脉粥样硬化与危险因子的关系12At lowrisk of CADAt moderate risk of CADAt high risk of CADThe cascade risk factors of ASMajor risk factors Q&A 问题与答案问 题 3 何为治疗性生活方式改变？其临床效果如何？13 TLC/PREVENT生活方式 PREVENTP:Plant-based dietR:RoughageE:Eat less saturatedV:VarietyE:ExerciseN:NaturalT:Tobacco14 PREVENT预防性生活方式 PREVENTP:植物为主饮食R:含麸皮的食物E:少食油腻食物V:食物要多样化E:每日参加锻炼N:尽量风吹日晒T:戒烟、保健康每天参加锻炼，保持身体健康15Q&A 问题与答案问 题 4第一个里程碑式降脂试验是那个？其临床指导意义如何？16Thelandmarkofcholesterol-loweringtherapy降脂治疗里程碑式的试验TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudy(4S)4S试验：调脂黑夜中的一缕曙光17Patients:Age 35-69 years.Sex both Diagnosis OMI or AP Tch 5.5-8.0mmol/dl Dosage 20mg/d 40mg/d Follow-up 5.4 years(4.9-6.3)18ResultsResultsLipidprofile:Lipidprofile:Tch-25%Tch-25%TG-9%TG-9%HDL-C+8%HDL-C+8%LDL-C-34%LDL-C-34%19All-causemortality30%P=0.0003All-causemortality30%P=0.0003CHDmortality42%P0.00001CHDmortality42%P0.0000120Q&A 问题与答案问 题 5他汀类在心血管疾病一二级的地位？21LDL-C mg/dL(mmol/L)WOSCOPS PlAFCAPS-PlAFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-PlLIPID-Rx4S-PlCARE-RxLIPID-PlCARE-PlHPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)事件率(%)二级预防 一级预防Rx 他汀治疗Pl 安慰剂Pra 普伐他汀Atv 阿托伐他汀Sim 辛伐他汀200(5.2)PROVE-IT-PraPROVE-IT AtvTNT Atv10TNT Atv80IDEAL-SimIDEAL-AtvASCOT-PLMEGA-RxMEGA-PlRosensen RS.Expert Opin Emerg Drugs.2004;9(2):269-79.LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005;352(14):1425-35.Nakamura H,et al.Lancet.2006;368(9542):1155-63.For CAD LDL-C the lower,the better 22他汀循证的启示及指南策略Earlier尽早应用尽早获益Stronger 强化治疗更多获益PrePCI术前强化额外获益Longer长期维持持续获益23Q&A 问题与答案二级预防一级预防减轻症状减少心血管事件降低死亡率60人(欧洲）119人（日本）5年他汀治疗预防1个心血管事件24Q&A 问题与答案问 题 6在临床中如何判断适合服用他汀的人群？25血脂异常危险分层危险分层TC200-239mg/dl或LDL-C130-160mg/dlTC240mg/dl或LDL-C 160mg/dl无高血压,且其他危险因素数3低危(2.5%)低危(5%)高血压,或其他危险因素数3低危(10%)极高危(15%)*危险因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖 危险：括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险26症开始治疗标准值及治疗目标值危险等级TLC开始(mg)药物开始(mg)治疗目标(mg)低危:（10年危险性5%）TC240LDL-C160TC 270LDL-C190TC240LDL-C160中危:（10年危险性5%-10%）TC200LDL-C130TC2 40LDL-C160TC200LDL-C130高危:冠心病或其等危症,或10年危险性10-15%TC 160LDL-C 100TC160LDL-C100TC160LDL-C100极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC120LDL-C80TC160LDL-C80TC120LDL-C5.20mmol/L20-40%TC4.15mmol/L20%29降压调脂效果明显31 风险评估及处理判定男性，44岁，查体：Wt 80Kg,Ht 175cm,BP150/96mmHg血脂：TC 5.8mmol/L,TG 3.0mmol/L,HDL-C 0.86mmol/L,LDL-C 4.20mmol/L,GL5.6mmol/L 无任何不适 下一步处理：1、降压药物：2、降脂药物：需要？3、治疗的基础：健康的生活方式需要指南支持用药32Q&A 问题与答案问 题 7临床调脂持续多长时间？医生与患者共同的困惑33他汀治疗短期并不能显著获益CARECARECARDSCARDSTexCAPSTexCAPS应用他汀治疗应用他汀治疗早期不减少早期不减少主要血管事件主要血管事件ASCOTASCOT344S及其延长期研究所有原因死亡辛伐他汀累积事件发生率(%)冠脉死亡心血管死亡安慰剂0510152025相对危险：0.85(95%CI:0.74-0.97)P=0.0160.76(0.64-0.90)P=0.0020.83(0.71-0.98)P=0.0232468101202468101224681012随访时间(年）随访时间(年）随访时间(年）Strandberg TE,et al.Lancet.2004,3;364(9436):771-7 两组的差异与吸烟、年龄、性别、基线时诊断无关（心肌梗死、高血压、PCI/CABG、糖尿病、间歇性跛行等无关），但是与血脂水平有关延长期延长期延长期35Q&A 问题与答案问 题 8临床他汀降脂常规剂量的选择？36Q&A 问题与答案王先生，67岁，职员主诉：活动性胸痛、胸闷2个月查体：Wt 80Kg,Ht 175cm,BP164/88mmHg，心肺（-）心电图：窦律，STv3-60.05-0.1 mv检查：TC 6.12mmol/L,TG 1.67mmol/L,HDL-C 0.92mmol/L,LDL-C 4.34mmol/L,GL6.0mmol/L处理：1、生活方式改善：2、药物：阿司匹林 0.1 qd,波立维 75mg qd 络活喜 5mg qd,倍他乐克 25mg bid 科素亚 50 mg qd,舒降之 20mg qn 欣康 20mg bid,硝酸甘油0.6mg prn 37Q&A 问题与答案随访（一个月后）患者诉胸痛、胸闷明显减轻，活动耐量增加。查体：BP124/82 mmHg,HR 66bpm 心肺（-）化验:TC 4.90 mmol/L,TG 1.28 mmol/L,HDL-C 0.93 mmol/L,LDL-C 3.02mmol/L（30.4%）GL 5.6 mmol/L问题：此患者下一步血脂的治疗？1、换用其他他汀类药物 2、加用依折麦步 3、加大舒降之剂量 382009年1月WHO更新了他汀的“规定日剂量”（DDD系统）：各他汀的“规定日剂量”均一致增加之前的规定日剂量新的规定日剂量辛伐他汀15 mg30mg洛伐他汀30mg45mg普伐他汀20mg30mg氟伐他汀40mg60mg阿托伐他汀10mg20mghttp:/www.whocc.no/atcddd/39Q&A 问题与答案临床降脂治疗的策略及目标选择改善症状改善生活质量降低血管事件降低死亡率LDL-C达标The lower The better 生活改善优化药物200420052006根本措施 中间替代值 最终目的Q&A 问题与答案问 题 9如何预防、判断、处理他汀的副作用？41他汀降脂：疗效与安全的平衡希波克拉底要让食物成你的药物；不要让药物成为你的食物达标积极安全谨慎42孤立性肝源性转氨酶升高肝脏损害 转氨酶升高同时伴胆红素升高，才表示肝脏损害。Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C)Are elevated in serum aminotransferase level associated with Statin therapy?Response:YesConfidence/level of evidence:IAAre statin-associated elevation in aminotransferase leveles indicate of liver damage or dysfubction?Response:NoConfidence/level of evidence:2C43Q&A 问题与答案问 题 10选择何种他汀？-利益与学术的博弈44临床药物的选择原则45里程碑式他汀类试验的临床意义4S（辛伐他汀）ccsps(洛伐他汀)LIPIDCARE（普伐他汀）WOSCOPS（普伐他汀）AFCAPS/TexCAPS（洛伐他汀）二级预防一级预防高危冠心病患者大多数冠心病患者高危易患冠心病的患者低危易患冠心病的患者安慰剂组每100例5年的心肌梗死发生率2.87.915.913.222.6危险性4610 Steps before You Refer for:Lipids1.Repeat the Measurement2.Identify the Pattern of Lipoprotein Abnormality3.Exclude a Secondary Cause4.Confirm Need for Treatment5.Take a Family History6.Check Adherence to Lifestyle and Medication7.Maximize Treatment to Target8.Repeat Liver Function Tests if Raised9.Check Creatine Kinase(CK)if Myalgia10.Communicate Therapies Already Tried and their Outcomes47 调脂治疗的10个步骤1、重复测量结果2、判断血脂异常类型3、排除继发性原因4、确定是否需要治疗5、采集家族史6、核查生活方式及药物的依从性7、尽可能治疗到靶目标8、如果肝功异常复查9、检查激酶如果出现肌痛10、交流收益与风险Summary 总结健康长寿及防治心血管疾病的基本措施To be happy everyday坚持走路基本吃素劳逸适度遇事不怒Statins The lower The better 延长生命改善生活质量