步行与移动能力的训练.ppt

步行与移动能力的训练步行与移动能力的训练站立训练站立训练一负重训练 如果患者较长时间卧床，缺乏站立位的感觉，应在步行训练前，首先练习平行杠内双腿负重。在平行杠的一端放两个体重计，另一端放置矫形镜，患者在治疗师的保护下，站在体重计上，利用对面的镜子，矫正站立姿势。治疗师观察双侧体重计的计数，指示患者调整到对称位置。并让患者体会，记忆控制正常姿势的感觉。（一）训练要点 1 双侧全足底着地 2 保持正确的头，颈，躯干及骨盆的对线关系 3 髋关节伸展 4 膝关节屈曲815 5 双足并拢，身体重心保持在中线位置 （二）注意事项 1 注意矫正姿势，不得出现脊柱侧弯等代偿性动作 2 防止髋关节屈曲 3 防止膝关节出现过伸展（膝反张），或有意识的过度屈曲 4 防止疲劳。可在患者后面放置椅子，经常重复坐位到站立位的体位变化，达 到熟练掌握站立姿势的正确控制，减少能量消耗。5 在重心保持中线位置，双足并拢训练完成的基础上，练习双足分开站立 二重心左右转移训练 单腿站立训练中常见的有两种模式：一种是错误的代偿模式：患者身体向支撑侧倾斜，体重几乎全部转移到支撑侧。此 时，非支撑侧下肢通过其重量调整身体的平衡，达到平衡 后，该下肢固定在空中的某一位置，不能随意移动。这种 运动被称为反向负荷模式，是导致异常步态的重要原因之 一。另一种是反向控制模式：这种模式可以正常的控制使头，颈，躯干保持在中线上，体重以骨盆为中心向侧方移动，利用支撑侧髋关节为主控制 身体的重心，非支撑侧下肢可以在空间不受限制地移动。是 正常步行必须具备的条件，因此成为步行前必须达到的治疗目标 之一。（一）反向控制模式动作分析 1 从骨盆开始运动，伴随着骨盆向侧方移动，支撑侧躯干伸张，同侧髋关节外展肌 群充分收缩。非支撑侧下肢放松，抬起时躯干几乎不引起运动。2 支撑侧体重负荷不充分时，另一侧不能抬起 3 通过骨盆的移动量，使平衡活动作用于髋关节外展肌群。如果移动量过大，达到 运动终末时，骨盆的固定作用是依靠肌腱完成的。如果移动量小，为了对抗重力 产生的旋转，需要外展肌具有很强的控制能力。（二）训练要点 1 骨盆稍微向将要成为支撑侧的方向移动（设为左侧），另一侧下肢（右侧）仍维 持负荷状态。训练左侧躯干伸张，右侧短缩，右侧下肢的负荷随着骨盆的牵拉逐 渐减少。2 骨盆被支撑侧（左侧）髋关节外展肌群和另一侧躯干的侧屈肌群牵拉，将骨盆固 定，防止出现向下方的倾斜与旋转。3 非支撑侧（右侧）下肢抬起，并可以在空间自由活动，也就是说可以将抬起的下 维持在随意运动的状态下。4 治疗师要选择适当的移动量，使具有不同控制能力的患者，通过适应骨盆移动量 的变化，达到提高控制能力的效果。5 在判断支撑腿（左侧）能否充分支撑体重时，首先要求患者在头和躯干维持现有 姿势不动的情况下，慢慢将右腿抬起。（三）注意事项 1 骨盆的移动量不要过大，否则骨盆的固定是肌腱作用，而不是肌肉的控制。2 一侧下肢负荷时头部和躯干上部向支撑侧方向侧屈说明运动不是从骨盆开始的，是错误的反向负荷。3 运动开始的部位是骨盆，运动的标志点为大转子。4 骨盆移动时，标志点描记的运动轨迹应是直线。三 重心前后移动训练 通过对迈步时身体重心前后移动的分析，可以看出当体重移动到位于前方的下肢后再将体重返回到后方下肢，这样一个身体重心前后移动的过程，需要支撑侧的膝关节抗重力，并能够利用伸肌群的反向控制，使膝关节大致保持在伸展位。同时，髋关节的屈曲，伸展，踝关节的趾屈，背屈以及髋关节的屈曲，外展肌群和伸展，外展肌群的反向控制，都是完成正常步态时身体重心前后移动的基本条件。（一）动作分析 1 身体重心位于前方的下肢时，骨盆向支撑侧下肢移动。2 髋关节周围如果能够充分固定，移动就能够从骨盆开始。3 支撑侧下肢膝关节大致维持在伸展位。4 伴随着体重向前方移动，膝关节伸肌群的反向控制活动因抗重力的需要而被诱发，髋关节向伸展方向，踝关节向背屈方向运动。5 体重充分地移动到前方下肢后，后方的下肢伸展，足跟抬起，此时下肢放松，足跟向内侧旋转。支撑侧髋关节的外展肌群和屈曲肌群出现反向控制模式活动。6 当体重向后方下肢移动时，后方下肢膝伸展的同时，骨盆向外侧，后方移动，髋关节向屈曲，踝关节向趾屈方向运动。在充分支撑体重时，前方下肢的踝关节向趾屈方向运动，当超过趾屈活动范围时足尖抬起。7 前方下肢放松，完全用后方支撑时，后方下肢的髋关节外展肌群和伸肌群的反向控制模式活动得到提高。（二）训练要点 1 体重向外前方，外后方交替移动，一侧下肢支撑全身体体重。2 身体前后移动时，以骨盆作为开始运动的部位，股性标志点为大转子。3 前方下肢的大转子在体重向前移动时，向前，外侧方向呈直线移动。体重向后移动时，向后方向呈直线移动到开始的位置。4 确保髋，膝，踝关节的正常活动范围是非常重要的。否则很容易出现反向负荷的代偿动作。5 髋关节，膝关节周围的肌肉，在反向控制活动中应具有支撑体重的肌肉或控制能力。（三）注意事项 1 防止出现从头部，躯干上部开始运动和躯干向支撑侧下肢倾斜。这种现象往往是由于髋外展肌群肌力不足（或控制能力低下），反向控制模式不充分所致。2 防止体重向前方移动时躯干前倾。造成这种现象的原因往往是前方下肢髋关节伸展，内收，踝关节背屈的活动度低下和膝伸肌群的肌力不足（或控制能力低下）所致。3 防止体重向后方移动时躯干后倾。造成这种现象的原因往往是后方下肢髋关节伸肌群的肌力不足（或控制能力低下）所致。步行训练步行训练一 共性问题及其训练要点（一）躯干前倾 在行走支撑末期（站立相末期），不仅仅是将下肢向前摆动，而且必须使身体重心向前方移动。而向前摆动的下肢要求髋关节有充分的伸展，踝关节背屈，重心移动到前足部，然后利用足前部用力蹬地动作，使足跟抬起，身体向前方移动加速。这个动作可以使在后方的下肢离地的一瞬间，克服由于下肢重量构成的重心向前移动的制动力，也就是抑制反向负荷作用，使下肢向前移动。在上述移动动作中，身体移动方向和足蹬离地面的力量是推进身体向前移动并使其平稳无制动行进的重要环节。患侧下肢在支撑末期时头和躯干上部首先移动或下肢于支撑末期蹬离动作不充分都是引起躯干前倾的主要原因。这种异常的运动模式破坏了身体各部位的协调关系，与正常的步行相比，需要较多肌肉活动的参与，因此在步行训练中应注意矫正。（二）躯干后倾 患侧下肢在摆动前期时蹬离动作不充分以及被诱发和强化的躯干前倾的反向负荷导致患侧下肢与躯干出现重量均等的平衡关系。此时，患侧下肢（位于后方）要通过支撑足向前方移动，为了维持原来的下肢与躯干重量的平衡，躯干必须向后方移动，再次激活，强化了反向负荷。下肢屈曲模式显著的偏瘫患者躯干后倾与下肢屈曲模式同时发生时很容易跌倒。此外，周围神经损伤导致的下肢屈肌肌力低下者，在摆动期躯干也会因代偿而后倾。无论导致后倾的原因如何，其结果都是利用反向负荷模式完成的动作。因此，为了矫正步态应进行躯干后倾的抑制训练。（三）躯干侧倾 躯干侧倾是由于一侧下肢于支撑中期躯干与髋外展肌反向控制不充分，或对侧下肢髋关节内收受限时，利用反向负荷而引起的代偿动作。这种异常的动作模式很容易使下肢尽快的完成摆动，双足着地以确保平衡。这也是不行中健侧摆动期（迈步相）变短的主要原因之一。与躯干前倾相比，侧倾更容易发生。但是，如果患者能单腿站立保持侧方平衡，躯干侧倾的情况就会减少。（四）下肢的支撑性 支撑期膝关节的稳定性问题非常重要，因此要强化股四头肌和股二头肌的肌力训练。以及加强下肢整体稳定性的旋转功能的训练。支撑后期，体重向拇趾移动，足向外翻方向旋转。此时如果下肢不能出现对抗旋转的活动，就会引起膝内翻。下肢外旋功能减弱或散失导致下肢支撑期稳定性下降，在下肢以屈曲模式占优势的偏瘫患者中常见。膝关节仅仅具有防止折膝的伸展力也不能获得膝关节的稳定性。因此，通过髋关节外旋肌群的活动，防止膝内翻是提高下肢支撑性的非常重要的训练内容。二注意事项 1 患者往往对上，下肢的活动非常重视，什么部位不能运动心里很清楚。但是，患者对躯干的活动缺乏理解，例如：哪些运动模式是异常的，哪些运动时代偿动作，哪些动作应该予以抑制等。因此，凡是影响肢体运动功能的问题都应该充分理解，并且制定计划，作为训练的目标。2 在日常生活中，以步行作为目的的动作的情况是很少的，因此在治疗中不能仅限于训练场地的步行，还应在生活的环境中练习。既要设计出使患者精力集中的步行训练，也要特意的设计成使患者精力分散的训练情况，如一边拍球一边行走，按节拍器变化的节奏行走等。同时治疗师也应该对异常步态进行全面的分析，重视步行中必须具备的基本功能训练。3步态矫正是基本功能与综合能力相结合的训练，不能片面的强调任何一个方面。三临床特点 1 平行杠内重心转移良好 2 可以维持单腿站立 3 具有骨盆运动控制能力 4 立位下肢分离运动充分四康复目标 1 拄拐独立步行 2 徒手独立步行 3 室内独立安全步行 4 上下阶梯 5复杂地面的独立步行 6 室外独立步行五训练方法1 平行杠内步行训练 首先将平行杠高度调节在与患者股骨大转子相同的位置。步行模式一般采用两点支撑步行。患者立于平行杠内，伸出健手握住平行杠，向前迈出患足，利用健手，患足两点支撑迈出健足。即健手患足健足，按三个动作的程序练习，同时注意握杠的手从握杠变为扶杠再变成手指伸展用手掌按压平行杠。步幅也应从小到大，即从不超过患足的“后型”到与患足平齐的“平型”最后为超过患肢的“前型”，为过渡到拄拐步行打好基础。2 拄拐步行训练 当在平行杠内步行稳定后应转换为拄拐步行，具体方法与平行杠内步行相同。区别在于平行杠是稳定的支持物，患者用健手抓握平行杠可以向前后，左右，上下各个方向用力，以保持身体平衡，而手杖稳定性差，只能向下按压。因此，必须使平衡功能良好，步行稳定的患者才能转为拄拐步行训练。常采用的方式有：仗患足健足，杖 患足健足两种。健侧足跨步的大小可分为前型，后型，平型。手杖也可根据稳定性从大到小依次分为肘拐，四脚拐，手杖三种。训练中还要注意重点练习步行的稳定性，在此基础上提高耐力和速度。3 控制双肩步行训练 治疗师位于患者身后，双侧轻轻搭在患者肩上（拇指在后，四指在前）当患肢处于支撑期，健侧下肢摆动时，在足跟着地前肩胛骨向后方旋转，可以防止足外旋。当患肢处于摆动期时，治疗师诱发患者双上肢呈对角线方向有节奏地自然摆动可使躯干旋转，为出现正常步态创造条件。4 控制骨盆步行训练 治疗师双手置于患者骨盆两侧，用拇指或掌根抵住臀部，使髋关节伸展，骨盆后倾。在健侧下肢处于摆动期时，治疗师协助将体重转移到患足，防止膝关节过伸展，并维持患肢稳定的支撑，同时协助患者将重心缓慢地向前方移动。当患侧下肢处于摆动期时，髋，膝关节放松，足跟向内侧倾斜，即髋关节外旋。治疗师将患者骨盆向前下方加压，防止骨盆上抬，并协助其向前方旋转。5 特殊步行训练(1)向患侧横向迈步训练 治疗师立于患侧，一手置于患侧腋窝，使患侧躯干伸展，另一手置于健侧骨盆，使患者身体重心移向患肢，然后嘱患者健侧下肢从患肢前方横向迈出。患侧下肢从健侧下肢后方，向患侧方迈出。治疗师可用旋转患侧躯干和骨盆的方法协助动作的完成，当步行能力改善时，逐渐减小旋转的角度。当患者能控制骨盆和下肢时，治疗师双手置于患者肩部，根据患者的能力给与辅助，或施加外力破坏患者的平衡以增加步行难度。（2）向健侧横向迈步训练 治疗师一手置于患侧骨盆，另一手放在健侧肩部，前者协助调整躯干的姿势，后者协助身体重心的转移。令患侧下肢在健侧下肢前方横向迈步，迈出的患足要与健足平行（足尖方向一致）。再将健侧下肢向健侧方向迈出。治疗师也可将双手置于骨盆处，协助控制身体的平衡和重心的转移，用上肢协助患者控制躯干的伸展。（3）倒退步训练 患者一手扶于治疗台上，将患侧下肢放松，由治疗师辅助，将膝关节，踝关节屈曲向后方迈一小步。如此反复练习，当无抵抗感时，指示患者健手离开治疗台，独立完成，治疗者的辅助力量逐渐减小。健侧，患侧交替练习，达到稍加辅助就可完成的水 平时，开始学习倒退步行，治疗师一手置于下腹部使躯干前屈，另一手置于骨盆的后面保持骨盆水平，并将重心向后诱导。6上下阶梯训练 上阶梯训练的要领是先练“两足一阶法”(1)健手抓住扶手（2）健足上台阶（3）利用健手与健足将身体重心引向上一层台阶 （4）患侧下肢尽量以内收内旋的状态上抬，与健足站到同一层台阶上（5）治疗师在 患者身后予以保护。当患者熟练掌握后，或为了练习重心转移，患侧支撑等，可训练“一足一阶法”，方法同上。区别是患足不与健足站在同一层台阶上，治疗师的辅助重点是协助患肢上抬得正确模式及患肢支撑的稳定性。下阶梯训练的要领是先练习“两足一阶”法 （1）健手握住前下方的扶手（2）利用健侧手足支撑身体，患足先下一层台阶（3）再将健足下到与患足同一层台阶上（4）治疗师在患者前方予以保护。患者熟练掌握后，同样可以训练一足一阶法。步行辅助具及其使用训练步行辅助具及其使用训练一步行辅助具的种类（一）拐杖1手杖 （T型或问号型手杖，三足手杖，四足手杖）2前臂支撑型拐杖（又称肘拐）3肱三头肌支撑拐（又叫上臂拐）4腋窝支撑型拐杖（又叫腋拐）（二）助行器（助行架和助行车）二步行辅助具的选择1上肢功能正常，下肢功能损害较重者，选用腋拐或轮椅2上肢功能正常，下肢功能部分损害者，可选用助行架，臂拐，手杖3肱三头肌肌力弱，下肢功能部分丧失者，可选臂拐加三头肌支持板4肘关节稳定性差，下肢功能部分丧失者，可选用臂拐5腕关节支持无力，下肢功能部分丧失者，可选用臂拐加腕固定带6平衡功能障碍者，可选用助行器。三利用拐杖的步行训练（一）平行杠外保持立位平衡训练（此时大部分动作要背靠墙壁）训练内容包括：身体重心向左右，前后转移；拐杖交替向侧方上举，伸出；拐杖交替前伸，后伸；双拐同时前伸，后伸；躯干旋转，双拐同时向侧方伸出；双手拄拐，单腿站立，另一侧下肢前后摆动；患者身体靠在墙壁上，将拐杖紧贴体侧，身体挺直，伸肘时双足离地。（二）拄拐步行练习1 交替拖地步行 将左拐向前方伸出，再伸右拐，双足同时拖地向前移动至拐脚附近2 同时拖地步行 双拐同时向前方伸出，两脚拖地移动至拐脚附近3 摆至步 双侧拐杖同时向前方伸出，患者身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢同时摆动，双足在拐脚附近着地。（使用于道路不平，人多，拥挤的场合）4摆过步 双侧拐同时向前方伸出，患者支撑把手，使身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢向前摆动，双足在拐杖着地点前方的位置着地。（适用于路面宽阔，行人较少的场合）5四点步行 先伸出左侧拐杖，迈出右足，再伸出右侧拐杖，最后迈出左足。（适用于骨盆上体肌肌力较好的双下肢运动障碍者）6两点步行 一侧拐杖与对侧足同时伸出作为第一着地点，然后另一侧拐杖与相对的另一侧足再向前伸出作为第二着地点。（步行环境与摆过步相同）7三点步 患侧下肢和双拐同时伸出，双拐先落地，健侧待三个点支撑后再向前迈出。（适用于一侧下肢患病，且患侧部能负重的患者，如一侧下肢骨折，另一侧下肢麻痹的小儿麻痹患者）8手杖三点步行 患者使用手杖时先伸出手杖，再迈患侧足，最后迈健侧足的步行方式。9手杖二点步行 手杖和患足同时伸出并支持体重，再迈出健足。手杖与患足作为一个点，健足作为一个点，交替支撑体重。轮椅的驱动训练轮椅的驱动训练（一）平地前进驱动训练 驱动轮椅时，双手尽量后伸，握住手轮圈，将此定为A点；将手轮圈向前推进，手的位置在轮椅大轮顶点附近时定为B点；继续向前推动手轮圈，当肘关节呈接近伸展位时手在手轮圈上的点为C点；继续前进，肘关节完全伸展后离开手轮圈时为D点；上肢放松自然下垂位于大轮的轴心位置为E点。驱动轮椅时上肢动作的顺序为 AE,其中AC为驱动期，DE为放松期。训练患者握住手轮圈做加力动作将手轮圈向前推动，在B点和C点之间要以全力向前推进，当手轮圈达到D点和E点时应使上肢放松。平衡功能良好的患者再配合躯干动作，即驱动期BC，躯干用力完成屈曲动作，配合上肢用力伸展，使轮椅快速向前行驶，当手的位置达到D点时上肢要放松，不放松易造成疲劳。（二）方向转换和旋转训练 患者用一只手驱动轮椅即可改变方向。无论是在前进还是在后退的行驶过程中均可应用。如在静止状态下希望迅速转换方向，可用一只手固定一侧手动轮，另一只手驱动另一侧手动轮，就会以固定车轮为轴使轮椅旋转。如希望在固定位置上使轮椅旋转180，可使左，右轮向相反方向驱动，即一侧向前，另一侧向后，便可完成快速180旋转。（三）抬前轮训练 1 在轮椅前放一个低台阶（约2-3厘米），试让患者驱动轮椅上台阶。2 将患者乘坐的轮椅置于坡路上，向背后滑动，在轮椅下坡滑动到一定速度时，患者用力握后轮使轮椅停住，此时由于惯性作用有利于前轮抬起，但由于这种训练很容易造成轮椅向后翻倒，因此在后方必须有人保护。3 平地练习，患者双手紧握手动轮，完成轮椅向前，向后，再向前的驱动动作。在再次向前驱动时突然加力，同时躯干后倾，前轮即可抬起。训练时后面应有人保护，以免向后翻倒造成危险。