第四节-肺炎喘嗽ppt课件.ppt

肺炎喘嗽肺炎喘嗽张炜张炜南阳市中医院、南阳市中西医结合儿童医院南阳市中医院、南阳市中西医结合儿童医院 主任中医师主任中医师南阳理工学院南阳理工学院 教授教授南阳理工学院中医儿科学第四章肺系疾病【目的要求目的要求】熟悉熟悉肺炎喘嗽的发病特点及特征。肺炎喘嗽的发病特点及特征。熟悉熟悉肺炎喘嗽的病因病机。肺炎喘嗽的病因病机。掌握掌握肺炎喘嗽的诊断要点与辨证论治。肺炎喘嗽的诊断要点与辨证论治。掌握掌握肺炎喘嗽心阳虚衰的症状、治法和肺炎喘嗽心阳虚衰的症状、治法和方药。方药。掌握掌握肺炎喘嗽心力衰竭的急症处理。肺炎喘嗽心力衰竭的急症处理。一、概一、概 述述二、病因病机二、病因病机三、临床表现三、临床表现四、诊断四、诊断五、辨证论治五、辨证论治六、西医治疗心力衰竭的诊断与处理病例讨论作业一、概一、概 述述1.1.定义：定义：u肺肺炎炎喘喘嗽嗽是是小小儿儿时时期期常常见见的的肺肺系系疾疾病病之之一一u临临床床以以发发热热，咳咳嗽嗽，痰痰壅壅、喘喘促促(气气急急)，鼻煽，鼻煽为主要症状。为主要症状。u重重者者可可见见张张口口抬抬肩肩，呼呼吸吸困困难难，面面色色苍苍白，口唇青紫等症。白，口唇青紫等症。u热、咳、痰、喘（急）、煽热、咳、痰、喘（急）、煽2.2.病名解析病名解析u命名首见于清代命名首见于清代-谢玉琼谢玉琼麻科活人全书麻科活人全书u 清代以前，关于小儿肺炎喘嗽的症状描清代以前，关于小儿肺炎喘嗽的症状描写多散在于肺胀、马脾风各章节中。写多散在于肺胀、马脾风各章节中。u相当于西医：支气管肺炎、大叶性肺炎、相当于西医：支气管肺炎、大叶性肺炎、毛细支气管炎等毛细支气管炎等。3.发病规律发病规律uu年年年年 龄：龄：龄：龄：婴幼儿多发。伴有严重贫血、营养不良、维生婴幼儿多发。伴有严重贫血、营养不良、维生婴幼儿多发。伴有严重贫血、营养不良、维生婴幼儿多发。伴有严重贫血、营养不良、维生素素素素D D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等并存症及低出生体缺乏性佝偻病、先天性心脏病等并存症及低出生体缺乏性佝偻病、先天性心脏病等并存症及低出生体缺乏性佝偻病、先天性心脏病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷者更易发生而且容易恶化。重儿、免疫缺陷者更易发生而且容易恶化。重儿、免疫缺陷者更易发生而且容易恶化。重儿、免疫缺陷者更易发生而且容易恶化。uu季季季季 节：节：节：节：冬春冬春冬春冬春uu缓缓缓缓 急：急：急：急：一般发病较急，可突然发生，亦常继于感冒、一般发病较急，可突然发生，亦常继于感冒、一般发病较急，可突然发生，亦常继于感冒、一般发病较急，可突然发生，亦常继于感冒、麻疹或其他热性疾病过程中。迅速出现心阳虚衰，内陷麻疹或其他热性疾病过程中。迅速出现心阳虚衰，内陷麻疹或其他热性疾病过程中。迅速出现心阳虚衰，内陷麻疹或其他热性疾病过程中。迅速出现心阳虚衰，内陷厥阴的变证。本病属实属热者居多，但不同于痰饮水气厥阴的变证。本病属实属热者居多，但不同于痰饮水气厥阴的变证。本病属实属热者居多，但不同于痰饮水气厥阴的变证。本病属实属热者居多，但不同于痰饮水气射肺、肺气不降所致的喘咳。虽有部分病例属虚属寒，射肺、肺气不降所致的喘咳。虽有部分病例属虚属寒，射肺、肺气不降所致的喘咳。虽有部分病例属虚属寒，射肺、肺气不降所致的喘咳。虽有部分病例属虚属寒，但也不同于一般肾不纳气出现的面白气少的虚喘。但也不同于一般肾不纳气出现的面白气少的虚喘。但也不同于一般肾不纳气出现的面白气少的虚喘。但也不同于一般肾不纳气出现的面白气少的虚喘。uu预预预预 后：后：后：后：年长儿患肺炎并发症较少，预后好；婴幼儿重年长儿患肺炎并发症较少，预后好；婴幼儿重年长儿患肺炎并发症较少，预后好；婴幼儿重年长儿患肺炎并发症较少，预后好；婴幼儿重症肺炎则病死率较高。症肺炎则病死率较高。症肺炎则病死率较高。症肺炎则病死率较高。4.发病率发病率 小儿常见病、多发病小儿常见病、多发病小儿常见病、多发病小儿常见病、多发病 住院第一位住院第一位住院第一位住院第一位 。小儿肺炎为儿科的小儿肺炎为儿科的小儿肺炎为儿科的小儿肺炎为儿科的常见病，在我国儿内科住院病人中，肺炎约占常见病，在我国儿内科住院病人中，肺炎约占常见病，在我国儿内科住院病人中，肺炎约占常见病，在我国儿内科住院病人中，肺炎约占1/41/21/41/2。WHO根据部分国家的调查报告显示，肺炎根据部分国家的调查报告显示，肺炎病死数占全世界各种原因病死总数的病死数占全世界各种原因病死总数的5，全世界全世界5岁以下儿童每年死于肺炎约岁以下儿童每年死于肺炎约400万，万，其中其中2/3是婴儿，我国是婴儿，我国5岁以下儿童每年约岁以下儿童每年约有有30万死于肺炎，万死于肺炎，肺炎是我国婴儿死亡的肺炎是我国婴儿死亡的第一位第一位，占全部婴儿死亡率的，占全部婴儿死亡率的23.9，被，被列为我国儿保四病之一（肺炎、腹泻、贫列为我国儿保四病之一（肺炎、腹泻、贫血、佝偻病）。血、佝偻病）。5.小儿肺炎的分类小儿肺炎的分类中医中医中医常证（轻症肺炎）变证（重症肺炎）5.小儿肺炎的分类小儿肺炎的分类西医西医西医病理分类病理分类病因分类病因分类病程分类病程分类病情分类病情分类临床表现典型与否分类临床表现典型与否分类 发病地点分类发病地点分类 病理分类病理分类解剖部位支气管肺炎X线：肺纹理增粗+肺野内斑片状淡影大叶性肺炎X线：以肺段肺叶为单位的实变影间质性肺炎X线：肺野内散在斑片状淡影支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎大叶肺炎大叶肺炎大叶肺炎大叶肺炎间质性肺炎间质性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎 原虫性肺炎原虫性肺炎病因分类病因分类n感染性肺炎n非感染性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎坠积性肺炎坠积性肺炎嗜酸细胞性肺炎嗜酸细胞性肺炎放射性肺炎放射性肺炎病原体病原体pp最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染混合感染”。小婴儿、新生儿以。小婴儿、新生儿以G-杆菌杆菌为主。为主。pp发达国家小儿肺炎病原以病毒为主、发展中国家则以细菌为主。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主、发展中国家则以细菌为主。pp细菌细菌细菌细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌、G-杆菌杆菌（流感杆菌、（流感杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞）等pp病毒病毒病毒病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感副流感病毒、鼻病毒以及某些柯萨奇病毒等pp非典型菌：非典型菌：非典型菌：非典型菌：肺炎支原体、衣原体、军团菌pp真菌肺炎：真菌肺炎：真菌肺炎：真菌肺炎：日渐增多病程分类病程分类 急急急急 性性性性 (l(l(l(l月以内月以内月以内月以内)迁延性迁延性迁延性迁延性 (l(l(l(l3 3 3 3月月月月)慢慢慢慢 性性性性 (3(3(3(3月以上月以上月以上月以上)病情分类病情分类 轻症轻症轻症轻症 呼吸系统症状为主，无全身中毒症状呼吸系统症状为主，无全身中毒症状 重症重症重症重症 呼吸系统呼吸系统+其他系统其他系统+全身中毒症状明显全身中毒症状明显按临床表现典型与否分类按临床表现典型与否分类典型性肺炎典型性肺炎典型性肺炎典型性肺炎(Typical Pneumonia)-(Typical Pneumonia)-病毒、肺炎病毒、肺炎球菌、金葡、球菌、金葡、G-杆菌、厌氧菌杆菌、厌氧菌非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎(Atypical Pneumonia)-(Atypical Pneumonia)-肺炎支原肺炎支原体、衣原体、军团菌体、衣原体、军团菌按发病地点分类按发病地点分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAP)Community Acquired Pneumonia,CAP)院内获得性肺炎院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia,HAP)Hospital Acquired Pneumonia,HAP)另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。二、病因病机二、病因病机1.中医病因病机中医病因病机病因：感受风邪、肺脏娇嫩病因：感受风邪、肺脏娇嫩主要病机：主要病机：肺气闭郁肺气闭郁主要病位：主要病位：肺肺可涉及他脏可涉及他脏主要病理产物：热、痰、瘀主要病理产物：热、痰、瘀心阳虚衰的主要病理机制：气滞血瘀、心心阳虚衰的主要病理机制：气滞血瘀、心阳不足阳不足入里化热入里化热感受风邪、感受风邪、他邪他邪 肺脏娇嫩肺脏娇嫩 肺肺 肺气闭郁肺气闭郁 气虚气虚 聚津为痰聚津为痰 痰热闭肺痰热闭肺 阴虚阴虚 毒热闭肺毒热闭肺 心阳虚衰？心阳虚衰？风寒闭肺风寒闭肺 风热闭肺风热闭肺 耗气耗气 伤阴伤阴 急性期恢复期 内陷厥阴？内陷厥阴？2.西医病因病理西医病因病理诱因易感因素：肺组织发育不建全、免疫功能肺组织发育不建全、免疫功能低下低下气候突变、护理不当、通风不良气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素：某些疾病因素：(先天性心脏病、佝偻病、先天性心脏病、佝偻病、营养不良、遗传代谢病、免疫功能不良营养不良、遗传代谢病、免疫功能不良)以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。多个肺小叶或更为广泛。多个肺小叶或更为广泛。多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同不同病原肺炎的病理改变亦不同不同病原肺炎的病理改变亦不同不同病原肺炎的病理改变亦不同 细菌性肺炎以肺实质受累为主细菌性肺炎以肺实质受累为主细菌性肺炎以肺实质受累为主细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎则以间质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主病理解剖病理解剖病理生理病理生理主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留、导致缺氧和二氧化碳潴留、SIRS,SIRS,从而造成一系列病理生理改变从而造成一系列病理生理改变病原体病原体支气管黏膜充血、水肿支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄管腔狭窄甚至闭塞甚至闭塞肺气肿、肺不张肺气肿、肺不张换气功能障碍换气功能障碍呼吸功能不全呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统、酸碱失衡、循环系统、神经系统、神经系统、消化系统、血液系统改变、消化系统、血液系统改变 缺氧，二氧化碳潴留缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍通气功能障碍毒血症毒血症毒素毒素肺泡壁充血水肿，肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物肺泡内充满炎性渗出物炎炎症症反反应应（Inflammation）炎症（炎症（infection）炎症因子炎症因子SIRS三、临床表现三、临床表现1 主要症状主要症状 发热发热发热发热热型不定，多为不规则发热，也可有弛张热或稽热型不定，多为不规则发热，也可有弛张热或稽热型不定，多为不规则发热，也可有弛张热或稽热型不定，多为不规则发热，也可有弛张热或稽留热。留热。留热。留热。新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿体温可正常、新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿体温可正常、新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿体温可正常、新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿体温可正常、不升或低于正常。不升或低于正常。不升或低于正常。不升或低于正常。咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽较频繁，在早期为剌激性干咳，极期咳嗽反而减较频繁，在早期为剌激性干咳，极期咳嗽反而减较频繁，在早期为剌激性干咳，极期咳嗽反而减较频繁，在早期为剌激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。轻，恢复期咳嗽有痰。轻，恢复期咳嗽有痰。轻，恢复期咳嗽有痰。新生儿、早产儿、小婴儿可不咳嗽。新生儿、早产儿、小婴儿可不咳嗽。新生儿、早产儿、小婴儿可不咳嗽。新生儿、早产儿、小婴儿可不咳嗽。气促气促气促气促多在发热、咳嗽后出现。多在发热、咳嗽后出现。多在发热、咳嗽后出现。多在发热、咳嗽后出现。新生儿、早产儿、小婴新生儿、早产儿、小婴新生儿、早产儿、小婴新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。儿的主要表现。儿的主要表现。儿的主要表现。痰壅痰壅痰壅痰壅-喉间痰鸣、胸背部痰液震动感。听诊：湿罗音。喉间痰鸣、胸背部痰液震动感。听诊：湿罗音。喉间痰鸣、胸背部痰液震动感。听诊：湿罗音。喉间痰鸣、胸背部痰液震动感。听诊：湿罗音。新生儿、早产儿、小婴儿可不明显，一旦听到湿罗音新生儿、早产儿、小婴儿可不明显，一旦听到湿罗音新生儿、早产儿、小婴儿可不明显，一旦听到湿罗音新生儿、早产儿、小婴儿可不明显，一旦听到湿罗音-心心心心衰、肺出血。衰、肺出血。衰、肺出血。衰、肺出血。全身症状全身症状全身症状全身症状精神不振，食欲减退精神不振，食欲减退精神不振，食欲减退精神不振，食欲减退/拒奶，萎靡、烦躁不安，拒奶，萎靡、烦躁不安，拒奶，萎靡、烦躁不安，拒奶，萎靡、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。轻度腹泻或呕吐。轻度腹泻或呕吐。轻度腹泻或呕吐。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。2 2 体征体征 呼吸增快呼吸增快呼吸增快呼吸增快+呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难40-8040-80次次次次/分，并可见鼻翼煸动、分，并可见鼻翼煸动、分，并可见鼻翼煸动、分，并可见鼻翼煸动、点头式呼吸和三凹征。点头式呼吸和三凹征。点头式呼吸和三凹征。点头式呼吸和三凹征。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表新生儿、早产儿、小婴儿的主要表新生儿、早产儿、小婴儿的主要表新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。现。现。现。发绀发绀发绀发绀口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无发绀。口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无发绀。口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无发绀。口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无发绀。肺部啰音肺部啰音肺部啰音肺部啰音早期不明显，可有呼吸音粗糙，以后可闻及早期不明显，可有呼吸音粗糙，以后可闻及早期不明显，可有呼吸音粗糙，以后可闻及早期不明显，可有呼吸音粗糙，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多为正常，病灶融合时，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多为正常，病灶融合时，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多为正常，病灶融合时，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多为正常，病灶融合时，可出现肺实变征（语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱或有可出现肺实变征（语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱或有可出现肺实变征（语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱或有可出现肺实变征（语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱或有管状呼吸音）。管状呼吸音）。管状呼吸音）。管状呼吸音）。新生儿、早产儿、小婴儿可无啰音。新生儿、早产儿、小婴儿可无啰音。新生儿、早产儿、小婴儿可无啰音。新生儿、早产儿、小婴儿可无啰音。但有的肺炎啰音不明显，或者与胸片不符，但有的肺炎啰音不明显，或者与胸片不符，但有的肺炎啰音不明显，或者与胸片不符，但有的肺炎啰音不明显，或者与胸片不符，如新生儿、如新生儿、如新生儿、如新生儿、早早早早产儿、产儿、产儿、产儿、小婴儿肺炎，支原体肺炎、大叶性肺炎、肺脓疡、小婴儿肺炎，支原体肺炎、大叶性肺炎、肺脓疡、小婴儿肺炎，支原体肺炎、大叶性肺炎、肺脓疡、小婴儿肺炎，支原体肺炎、大叶性肺炎、肺脓疡、非典型肺炎、真菌肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。非典型肺炎、真菌肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。非典型肺炎、真菌肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。非典型肺炎、真菌肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。新生儿、小婴儿、重度营新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿肺炎的特征养不良患儿肺炎的特征 体温体温体温体温-可正常、不升或低于正常。可正常、不升或低于正常。可正常、不升或低于正常。可正常、不升或低于正常。咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽可无。可无。可无。可无。气促气促气促气促主要表现。主要表现。主要表现。主要表现。痰壅痰壅痰壅痰壅-可不明显，一旦听到湿罗音可不明显，一旦听到湿罗音可不明显，一旦听到湿罗音可不明显，一旦听到湿罗音-心衰、肺出血。心衰、肺出血。心衰、肺出血。心衰、肺出血。全身症状全身症状全身症状全身症状突出。精神不振，食欲减退突出。精神不振，食欲减退突出。精神不振，食欲减退突出。精神不振，食欲减退/拒奶，萎靡、烦拒奶，萎靡、烦拒奶，萎靡、烦拒奶，萎靡、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。躁不安，轻度腹泻或呕吐。躁不安，轻度腹泻或呕吐。躁不安，轻度腹泻或呕吐。呼吸增快、三凹征突出。呼吸增快、三凹征突出。呼吸增快、三凹征突出。呼吸增快、三凹征突出。发绀发绀发绀发绀有或无。有或无。有或无。有或无。肺部啰音肺部啰音肺部啰音肺部啰音可无啰音。可无啰音。可无啰音。可无啰音。3 3 重症肺炎的表现重症肺炎的表现除呼吸症状外，又出现：除呼吸症状外，又出现：循环系统功能障碍循环系统功能障碍呼吸衰竭呼吸衰竭 神经系统功能障碍神经系统功能障碍神经系统功能障碍神经系统功能障碍发生脑水肿，出现烦躁或嗜睡、意发生脑水肿，出现烦躁或嗜睡、意发生脑水肿，出现烦躁或嗜睡、意发生脑水肿，出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光反射迟识障碍、惊厥、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光反射迟识障碍、惊厥、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光反射迟识障碍、惊厥、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停止。钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停止。钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停止。钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停止。消化系统功能障碍消化系统功能障碍消化系统功能障碍消化系统功能障碍一般表现为食欲退、呕吐和腹泻，一般表现为食欲退、呕吐和腹泻，一般表现为食欲退、呕吐和腹泻，一般表现为食欲退、呕吐和腹泻，发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀、膈肌升高，加重了发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀、膈肌升高，加重了发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀、膈肌升高，加重了发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀、膈肌升高，加重了呼吸困难，听诊肠鸣音消失，重症患儿可表现为呕吐咖啡呼吸困难，听诊肠鸣音消失，重症患儿可表现为呕吐咖啡呼吸困难，听诊肠鸣音消失，重症患儿可表现为呕吐咖啡呼吸困难，听诊肠鸣音消失，重症患儿可表现为呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。样物，大便潜血阳性或柏油样便。样物，大便潜血阳性或柏油样便。样物，大便潜血阳性或柏油样便。发生发生DIC时，可表现为血压下降，四肢冰时，可表现为血压下降，四肢冰凉，脉速而弱，皮肤粘膜及胃肠道出血。凉，脉速而弱，皮肤粘膜及胃肠道出血。抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征全身凹陷全身凹陷性水肿，血钠性水肿，血钠130mmol/L，血渗透压，血渗透压270mosm/L，尿钠，尿钠20mmol/L，尿渗透克，尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。血清抗利分子浓度高于血渗透克分子浓度。血清抗利尿激素（尿激素（ADH）分泌增加。若）分泌增加。若ADH不升高，不升高，可能为稀释性低钠血症。可能为稀释性低钠血症。四、诊断四、诊断（一）疾病诊断（一）疾病诊断1.临床诊断临床诊断-肺炎喘嗽？轻重？并发症？肺炎喘嗽？轻重？并发症？典型肺炎临床诊断不难。典型肺炎临床诊断不难。一般有发热、咳嗽、呼吸短促的症状，肺一般有发热、咳嗽、呼吸短促的症状，肺部听到中、细啰音或部听到中、细啰音或X线有肺炎的改变均可线有肺炎的改变均可诊断为肺炎。诊断为肺炎。确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体。若为反复发作者，还应尽的可能病原体。若为反复发作者，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因。可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因。肺炎的严重程度及有无并发症。肺炎的严重程度及有无并发症。1.1.血常规：血常规：WBC WBC 增高、增高、N N增高增高-提示细菌感染；提示细菌感染；WBCWBC正正常或降低、常或降低、L L增高增高-提示病毒感染提示病毒感染/支原体支原体2.2.心肌酶、肝功能、肾功能心肌酶、肝功能、肾功能3.3.电解质电解质4.4.血气分析血气分析5.5.病毒学检测、支原体衣原体检测病毒学检测、支原体衣原体检测7.7.细菌感染证据检测（细菌感染证据检测（CRPCRP，鲎试验，鲎试验，血或血或/及痰培养）及痰培养）8.8.凝血功能检测凝血功能检测9.9.必要时必要时:真菌菌感染证据检测（真菌培养、真菌菌感染证据检测（真菌培养、G G实验、实验、GMGM实验）实验）2.实验室检查实验室检查早期肺纹理增强，透光度减低早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱脓胸、脓气胸、肺大疱3.X3.X线检查线检查婴儿婴儿婴儿婴儿正常的胸片正常的胸片婴儿儿童成人正常胸片正常胸片支气管肺炎支气管肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎正常胸片正常胸片局局部部胸胸膜膜粘粘连连间质性肺炎间质性肺炎正常胸片正常胸片WHO推荐，全国小儿肺炎诊断协作组制定的诊断是:轻度肺炎:症状:咳嗽、气急。体征:呼吸频率增快，50次/分;2-12月，4050次/分；12月，40次/分，有喘鸣。体征两项具有一项即可诊断;重度肺炎:症状:频繁咳嗽，哺乳或饮食减少。体征:呼吸频率增快，60次/分;2-12月，50次/分；12月，40次/分。有胸廓凹陷和鼻扇，口唇或舌部有发生绀;极重度肺炎:症状:拒进食、水;有昏迷或反复抽捕。体征:呼吸频率增加，70次/分；2-12月，60次/分;12月，50次/分。也可见呼吸明显减慢，呼吸不规则或呼吸暂停，重度发绀。此标准诊断符合率90%以上。脓胸（脓胸（empyema):empyema):病变累及一侧胸膜病变累及一侧胸膜,表现为呼吸表现为呼吸困难加重困难加重,患侧呼吸运动受限患侧呼吸运动受限,语颤减弱语颤减弱,叩浊叩浊,呼呼吸音减弱。吸音减弱。脓气胸脓气胸(pyopneumothrorax):(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。肺大疱肺大疱(pneumatocele):(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；破裂而形成肺大疱；其他其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。4.并发症并发症气胸气胸肺脓肿肺脓肿5.致死性并发症致死性并发症呼吸衰竭呼吸衰竭急性心衰急性心衰肺炎休克肺炎休克气胸气胸ARDSDICMODS呼吸衰竭呼吸衰竭缺氧：发绀，苍白，吸氧可缓解/不可缓解呼吸困难：呼吸困难（吸凹）呼吸衰竭血气指标呼吸衰竭血气指标 新生儿、婴幼儿60mmHg儿童、成人50mmHg发绀型先心30mmHg（SaO2 55）新生儿60mmHg婴幼儿、儿童、成人 50mmHg轻轻型型 PaCO2 60，但70mmHg 重重型型 PaCO2 70mmHgPaCO2型型：PaO2急性心衰急性心衰最后讲肺炎休克临床表现肺炎休克临床表现 肺炎患儿除发热、呼吸困难外，符合下列肺炎患儿除发热、呼吸困难外，符合下列6 6项中项中3 3项应考虑项应考虑休克：休克：高热或体温不升；高热或体温不升；意识改变意识改变意识改变意识改变：烦躁不安或萎靡、表情淡漠、意识模糊、甚：烦躁不安或萎靡、表情淡漠、意识模糊、甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）；至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）；皮肤改变、面色苍白发灰、皮肤改变、面色苍白发灰、唇周指趾紫绀、皮肤花纹、唇周指趾紫绀、皮肤花纹、四肢凉、为冷休克；如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥、四肢凉、为冷休克；如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥、为暖休克；为暖休克；CRTCRT：CRT2s(CRT2s(需除外环境温度影响需除外环境温度影响)为冷休克；闪速再为冷休克；闪速再充盈充盈(flash capillary refill)(flash capillary refill)为暖休克；为暖休克；心率、脉搏：外周动脉搏动细弱、心率、脉搏增快、尿心率、脉搏：外周动脉搏动细弱、心率、脉搏增快、尿量减少量减少1ml/(kgh)1ml/(kgh)。代谢性酸中毒代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢）。（除外其他缺血缺氧及代谢）。儿科休克不一定存在低血压，儿科休克不一定存在低血压，一旦出现低血压表示已经处一旦出现低血压表示已经处于休克晚期（失代偿），预后恶劣。于休克晚期（失代偿），预后恶劣。气胸气胸突然呼吸困难胸片：气胸征象ARDS-临床表现临床表现 ALI咳嗽、呼吸急促、多痰、心率加快，肺功能障碍。表现为气道阻力增加、肺顺应性下降、潮气量减少、机械通气时需较高通气参数进行。氧合指数（PaO2/FiO2）300 mmHg ARDS呼吸窘迫、低氧血症、高浓度氧不能改善。由于DAD较严重，肺功能衰竭，通气、换气功能均严重障碍，全身组织细胞供氧不足，随即发生循环功能异常、肾功能衰竭、脑功能衰竭，如得不到及时治疗，很快进人MOF。PaO2/FiO2 200 mmHg ARDS的死亡率：国外报道45%50%.ALI、ARDS会见于发病的各个会见于发病的各个时期时期ALI与与ARDS的鉴别的鉴别 一部分ALI可在医疗干预下缓解，另一部分继续发展成为ARDS。二者鉴别方法：临床表现：ALI的呼吸困难相对温和，缺氧在24h内没有迅速进展；ARDS则进展非常快；胸片：ALI的胸片24h内没有迅速恶化，ARDS则迅速恶化。ALIARDSDIC-诊断标准诊断标准 肺炎的症状和体征重，呼吸困难，严重发绀，肺部湿肺炎的症状和体征重，呼吸困难，严重发绀，肺部湿罗音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。罗音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。微循环障碍表现：面色苍白，四肢凉，皮肤呈花纹状，微循环障碍表现：面色苍白，四肢凉，皮肤呈花纹状，毛细血管再充盈时间延长（毛细血管再充盈时间延长（CRTCRT），眼底静脉迂曲，痉），眼底静脉迂曲，痉挛。挛。出血倾向，早期多为消化道隐性出血便潜血试验阳性，出血倾向，早期多为消化道隐性出血便潜血试验阳性，晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻，口腔粘晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻，口腔粘膜出血以及针眼渗血。膜出血以及针眼渗血。实验室检查：初筛试验阳性，即动态观察血小板进行性实验室检查：初筛试验阳性，即动态观察血小板进行性下降小于下降小于10010100109 9L L，外周血涂片有破碎红细胞，异型，外周血涂片有破碎红细胞，异型红细胞，大便潜血实验阳性；红细胞，大便潜血实验阳性；以下五项中有两项异常者，凝血时间以下五项中有两项异常者，凝血时间3 3分或分或1313分分（试管法）；凝血酶原时间延长；纤维蛋白原定量下降；（试管法）；凝血酶原时间延长；纤维蛋白原定量下降；凝血酶凝结时间延长；凝血酶凝结时间延长；3P3P试验阳性，即可确诊为试验阳性，即可确诊为DICDICMODS病死率与功能损害脏器个数相关。2个脏器功能障碍,死亡率65.1%;3个脏器功能障碍,死亡率82.1%;4个以上脏器功能障碍,93.3（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1 1急性支气管炎急性支气管炎急性支气管炎急性支气管炎 -一般不发热或低热，全身状况好，以咳一般不发热或低热，全身状况好，以咳一般不发热或低热，全身状况好，以咳一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿哕音，多不固定，随咳嗽嗽为主要症状，肺部可闻及干湿哕音，多不固定，随咳嗽嗽为主要症状，肺部可闻及干湿哕音，多不固定，随咳嗽嗽为主要症状，肺部可闻及干湿哕音，多不固定，随咳嗽而改变。而改变。而改变。而改变。X X线示肺纹理增多、排列紊乱。线示肺纹理增多、排列紊乱。线示肺纹理增多、排列紊乱。线示肺纹理增多、排列紊乱。若鉴别困难，则若鉴别困难，则若鉴别困难，则若鉴别困难，则按肺炎处理。按肺炎处理。按肺炎处理。按肺炎处理。2 2支气管异物支气管异物支气管异物支气管异物-有异物吸人史，突然出现呛咳，可有肺不有异物吸人史，突然出现呛咳，可有肺不有异物吸人史，突然出现呛咳，可有肺不有异物吸人史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。但有的病程迁延，有继发感染则张和肺气肿，可资鉴别。但有的病程迁延，有继发感染则张和肺气肿，可资鉴别。但有的病程迁延，有继发感染则张和肺气肿，可资鉴别。但有的病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并肺炎，需注意鉴别。类似肺炎或合并肺炎，需注意鉴别。类似肺炎或合并肺炎，需注意鉴别。类似肺炎或合并肺炎，需注意鉴别。3 3哮喘哮喘哮喘哮喘-常与肺炎并发。啰音与胸片不符。常与肺炎并发。啰音与胸片不符。常与肺炎并发。啰音与胸片不符。常与肺炎并发。啰音与胸片不符。（三）中医辨证要点（三）中医辨证要点 1.1.辨风寒、风热辨风寒、风热辨风寒、风热辨风寒、风热 。初期为感受风邪，要分清风寒还是初期为感受风邪，要分清风寒还是初期为感受风邪，要分清风寒还是初期为感受风邪，要分清风寒还是风热，寒重热轻还是热重寒轻，或是寒热兼挟以及寒包风热，寒重热轻还是热重寒轻，或是寒热兼挟以及寒包风热，寒重热轻还是热重寒轻，或是寒热兼挟以及寒包风热，寒重热轻还是热重寒轻，或是寒热兼挟以及寒包热郁。热郁。热郁。热郁。2.2.审痰重、热重审痰重、热重审痰重、热重审痰重、热重 。喉间痰鸣，呼吸喘急，甚则胸高闷满，喉间痰鸣，呼吸喘急，甚则胸高闷满，喉间痰鸣，呼吸喘急，甚则胸高闷满，喉间痰鸣，呼吸喘急，甚则胸高闷满，呼吸困难，苔多厚腻，属痰重。高热稽留，呼吸气粗，呼吸困难，苔多厚腻，属痰重。高热稽留，呼吸气粗，呼吸困难，苔多厚腻，属痰重。高热稽留，呼吸气粗，呼吸困难，苔多厚腻，属痰重。高热稽留，呼吸气粗，烦躁口渴，舌红，苔黄而糙，或干糙无津，属热重。烦躁口渴，舌红，苔黄而糙，或干糙无津，属热重。烦躁口渴，舌红，苔黄而糙，或干糙无津，属热重。烦躁口渴，舌红，苔黄而糙，或干糙无津，属热重。3.3.区别常证、变证区别常证、变证区别常证、变证区别常证、变证 。常证指病位在肺，证候有轻重之常证指病位在肺，证候有轻重之常证指病位在肺，证候有轻重之常证指病位在肺，证候有轻重之别。轻证为风寒闭肺、风热闭肺。高热炽盛，喘憋严重，别。轻证为风寒闭肺、风热闭肺。高热炽盛，喘憋严重，别。轻证为风寒闭肺、风热闭肺。高热炽盛，喘憋严重，别。轻证为风寒闭肺、风热闭肺。高热炽盛，喘憋严重，张口抬肩，为毒热闭肺，痰热闭肺的重证。若正虚邪盛，张口抬肩，为毒热闭肺，痰热闭肺的重证。若正虚邪盛，张口抬肩，为毒热闭肺，痰热闭肺的重证。若正虚邪盛，张口抬肩，为毒热闭肺，痰热闭肺的重证。若正虚邪盛，出现心阳虚衰，热陷厥阴，见肢厥脉微疾数或神识昏迷出现心阳虚衰，热陷厥阴，见肢厥脉微疾数或神识昏迷出现心阳虚衰，热陷厥阴，见肢厥脉微疾数或神识昏迷出现心阳虚衰，热陷厥阴，见肢厥脉微疾数或神识昏迷抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的重危变证。抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的重危变证。抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的重危变证。抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的重危变证。4.4.辨气虚、阴虚。辨气虚、阴虚。辨气虚、阴虚。辨气虚、阴虚。后期热降咳减，分别表现为肺阴耗伤、后期热降咳减，分别表现为肺阴耗伤、后期热降咳减，分别表现为肺阴耗伤、后期热降咳减，分别表现为肺阴耗伤、余热未清，或肺虚不固、脾气虚弱证象。余热未清，或肺虚不固、脾气虚弱证象。余热未清，或肺虚不固、脾气虚弱证象。余热未清，或肺虚不固、脾气虚弱证象。热热咳咳痰痰喘喘煽煽风寒闭肺风寒闭肺风热闭肺风热闭肺痰热闭肺痰热闭肺毒热闭肺毒热闭肺肺脾气虚肺脾气虚阴虚肺热阴虚肺热心阳虚衰心阳虚衰邪陷厥阴邪陷厥阴发热恶寒、无汗 呛咳 痰白而稀 气急无喘发热恶风、有汗、咳嗽、痰稠粘或黄、气急微喘 高热 咳嗽 痰鸣 气急 鼻煽发热烦躁 咳嗽 痰鸣吐痰涎 气急呼困难、面赤唇红高热持续 咳嗽剧烈 痰少 气急鼻煽喘憋+伤阴 低热 咳嗽无力 痰+肺脾虚低热盗汗 干咳 无痰+阴虚肢厥脉微、神昏抽搐五、辨证论治五、辨证论治（一）治疗原则（一）治疗原则 基本法则基本法则基本法则基本法则-开肺化痰，止咳平喘。开肺化痰，止咳平喘。开肺化痰，止咳平喘。开肺化痰，止咳平喘。若痰多壅盛者，须加降气涤痰；若痰多壅盛者，须加降气涤痰；若痰多壅盛者，须加降气涤痰；若痰多壅盛者，须加降气涤痰；喘憋严重者，治以平喘利气；喘憋严重者，治以平喘利气；喘憋严重者，治以平喘利气；喘憋严重者，治以平喘利气；气滞血瘀者，佐以活血化瘀；气滞血瘀者，佐以活血化瘀；气滞血瘀者，佐以活血化瘀；气滞血瘀者，佐以活血化瘀；肺与大肠相表里，壮热炽盛时宜用攻下药通腑泄热。肺与大肠相表里，壮热炽盛时宜用攻下药通腑泄热。肺与大肠相表里，壮热炽盛时宜用攻下药通腑泄热。肺与大肠相表里，壮热炽盛时宜用攻下药通腑泄热。出现变证者，或温补心阳，或平肝熄风，随证施治。出现变证者，或温补心阳，或平肝熄风，随证施治。出现变证者，或温补心阳，或平肝熄风，随证施治。出现变证者，或温补心阳，或平肝熄风，随证施治。病久阴虚肺燥，余邪留恋，用药宜甘寒养阴、润肺化痰，病久阴虚肺燥，余邪留恋，用药宜甘寒养阴、润肺化痰，病久阴虚肺燥，余邪留恋，用药宜甘寒养阴、润肺化痰，病久阴虚肺燥，余邪留恋，用药宜甘寒养阴、润肺化痰，兼清余热；肺脾气虚者，宜健脾益气、补肺固表，以扶正兼清余热；肺脾气虚者，宜健脾益气、补肺固表，以扶正兼清余热；肺脾气虚者，宜健脾益气、补肺固表，以扶正兼清余热；肺脾气虚者，宜健脾益气、补肺固表，以扶正为主。为主。为主。为主。危急重症危急重症危急重症危急重症-要采用现代急症治疗手段。要采用现代急症治疗手段。要采用现代急症治疗手段。要采用现代急症治疗手段。（二）证治分类（二）证治分类常证急性期 风寒闭肺风寒闭肺 风热闭肺风热闭肺 痰热闭肺痰热闭肺 毒热闭肺毒热闭肺恢复期 阴虚肺热阴虚肺热 肺脾气虚肺脾气虚变证 心阳虚心阳虚衰衰 邪陷厥邪陷厥阴阴肺炎喘嗽1.常证常证-风寒闭肺风寒闭肺 证候证候证候证候-恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。指纹浮红。指纹浮红。指纹浮红。辨证辨证辨证辨证-多见于初期，寒冷季节发生。多见于初期，寒冷季节发生。多见于初期，寒冷季节发生。多见于初期，寒冷季节发生。以恶寒发热、无汗、以恶寒发热、无汗、以恶寒发热、无汗、以恶寒发热、无汗、咽红不著咽红不著咽红不著咽红不著+呼吸气急、痰涎色白清稀为特征。呼吸气急、痰涎色白清稀为特征。呼吸气急、痰涎色白清稀为特征。呼吸气急、痰涎色白清稀为特征。小儿患病易小儿患病易小儿患病易小儿患病易寒易热，本证正邪交争易于化热，故此证一般都为时短暂，寒易热，本证正邪交争易于化热，故此证一般都为时短暂，寒易热，本证正邪交争易于化热，故此证一般都为时短暂，寒易热，本证正邪交争易于化热，故此证一般都为时短暂，临证必须随时注意风寒化热之证候转化。临证必须随时注意风寒化热之证候转化。临证必须随时注意风寒化热之证候转化。临证必须随时注意风寒化热之证候转化。治法治法治法治法-辛温宣肺，化痰止咳。辛温宣肺，化痰止咳。辛温宣肺，化痰止咳。辛温宣肺，化痰止咳。方药方药方药方药-华盖散加减。华盖散加减。华盖散加减。华盖散加减。加减加减加减加减-麻黄、杏仁麻黄、杏仁