第二章科贸学院内科护理(第九节肺结核病人护理)ppt课件.ppt

第二章第二章呼吸系统疾病病人护理呼吸系统疾病病人护理第九节第九节 肺结核病人的护理肺结核病人的护理l概述：概述：是结核分枝杆菌（简称结核菌）是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的肺部慢性传染性疾病。引起的肺部慢性传染性疾病。l 结核菌可侵入全身多个器官，但以结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。肺部最常见。学习重点与难点重点重点：1.1.结核分枝杆菌的病原学特点结核分枝杆菌的病原学特点 2.2.肺结核病人的身体状况肺结核病人的身体状况 3.3.抗结核化学治疗的原则、常用药物及用药抗结核化学治疗的原则、常用药物及用药护理护理 4.4.健康指导健康指导难点难点：结核菌素试验的意义：结核菌素试验的意义教教 学学 目目 标标【掌握掌握】1 1肺结核病人的护理评估及护理措施；肺结核病人的护理评估及护理措施；2 2结核菌素试验的方法及判断标准；结核菌素试验的方法及判断标准；3 3肺结核病人的健康指导。肺结核病人的健康指导。【熟悉熟悉】1 1肺结核的临床分型及其临床表现；肺结核的临床分型及其临床表现；3 3肺结核的化疗方法及常用药物的副作用。肺结核的化疗方法及常用药物的副作用。【了解了解】肺结核的病因及发病机理。肺结核的病因及发病机理。流行病学流行病学lWHOWHO在在19931993年年4 4月月2323日宣布日宣布 “全球结核病紧急状态宣言全球结核病紧急状态宣言”,呼吁各国加强结核防治。呼吁各国加强结核防治。l中国被中国被WHOWHO列为高负担，高危险性的列为高负担，高危险性的2222个国个国家之一。我国结核病呈家之一。我国结核病呈“三高一低三高一低”：高：高感染率感染率,高患病率高患病率,高耐药率高耐药率,低递降率。低递降率。l肺结核病是一个非常古老肺结核病是一个非常古老的传染病，以前俗称痨病，的传染病，以前俗称痨病，在我国可以说有悠久的历在我国可以说有悠久的历史，清代皇帝咸丰，史，清代皇帝咸丰，红红楼梦楼梦中的林黛玉、鲁迅中的林黛玉、鲁迅药药中华老栓用血馒头中华老栓用血馒头给他的儿子华小栓治疗痨给他的儿子华小栓治疗痨病，那时十痨九死。由于病，那时十痨九死。由于链霉素等抗菌药品的出现，链霉素等抗菌药品的出现，使肺结核不再是不治之症。使肺结核不再是不治之症。费雯丽费雯丽费雯丽费雯丽l19671967年年7 7月月7 7日因突发肺结核去世，享年日因突发肺结核去世，享年5353岁岁一、病因与发病机制一、病因与发病机制（一）病原菌（一）病原菌结核分支杆菌结核分支杆菌1.1.特点：特点：（1 1）结核菌为需氧菌，生长速度慢）结核菌为需氧菌，生长速度慢,培养需培养需2-82-8周周才长出菌落才长出菌落（2 2）对外界理化因素的抵抗力强）对外界理化因素的抵抗力强（3 3）菌体成分复杂导致结核结节、免疫反应）菌体成分复杂导致结核结节、免疫反应 （4 4）有耐药性）有耐药性2.2.分型：分型：人型、牛型、鼠型、非洲型人型、牛型、鼠型、非洲型,人型人型为主要致病菌为主要致病菌l烈日曝晒烈日曝晒2h2h7h7hl70%70%酒精酒精2min2minl紫外线紫外线30min30minl煮沸煮沸5min5minl5 512%12%来苏水来苏水24h24hl痰吐于纸上烧掉是最简便方法痰吐于纸上烧掉是最简便方法灭菌方法灭菌方法1.1.传染源：主要是痰液检查结核分枝杆菌阳性的病传染源：主要是痰液检查结核分枝杆菌阳性的病 人人2 2传播途径：传播途径：（1 1）飞沫传播：最重要，咳嗽、打喷嚏等飞沫传播：最重要，咳嗽、打喷嚏等（2 2）尘埃传播）尘埃传播（3 3）消化道感染）消化道感染 次要感染途径次要感染途径（4 4）血行感染）血行感染（二）流行病学（二）流行病学（二）流行病学（二）流行病学3.3.易感人群：易感人群：密切接触者；密切接触者；免疫抑制或滥用药物者；免疫抑制或滥用药物者；HIVHIV感染者；感染者；居住环境拥挤者；居住环境拥挤者；老年人、婴幼儿等抵抗力低下者老年人、婴幼儿等抵抗力低下者 人体反应性人体反应性1 1免疫力免疫力（1 1）非特异性免疫力）非特异性免疫力（先天或自然免疫力）（先天或自然免疫力）（2 2）特异性免疫力）特异性免疫力（后天性免疫力）（后天性免疫力）是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。疫力。2 2变态反应变态反应 结核杆菌侵入人体后结核杆菌侵入人体后4 48 8周，身体组织对周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，属于结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，属于第第型（迟发型）变态反应。型（迟发型）变态反应。（三）肺结核的发生发展（三）肺结核的发生发展人感染结核杆菌后是否会发病？人感染结核杆菌后是否会发病？入侵结核菌的数量、毒力入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低机体免疫力和变态反应高低取取决决于于肺结核的发生发展肺结核的发生发展:1.1.原发感染原发感染原发性肺结核原发性肺结核 初初次次感感染染发发病病多多为为小小孩孩缺缺乏乏免免疫疫力力、变变态态反反应应反反应应轻轻、短短暂暂TbTb菌菌易易沿沿淋淋巴巴、血血行行播播散散。2.2.结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应主要是主要是细胞免疫细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。作用增强。3 3初次感染与再次感染：（初次感染与再次感染：（KochKoch现象）现象）原发性肺结核，原发性肺结核，多见于小儿，可多见于小儿，可引起血行播散。引起血行播散。继发性肺结核继发性肺结核多发生在曾受多发生在曾受过结核菌感染过结核菌感染的成年人。的成年人。（1 1）初次感染）初次感染淋巴结肿大、可向全身播散淋巴结肿大、可向全身播散（2 2）再次感染）再次感染常表现为局部组织反应剧烈常表现为局部组织反应剧烈 不易引起淋巴结肿大不易引起淋巴结肿大 不易发生全身播散不易发生全身播散lKochKoch现现象象（机机体体对对结结核核杆杆菌菌再再感感染染和和初初感染表现出不同反应的现象）感染表现出不同反应的现象）Tb菌菌 鼠鼠 局部红肿、局部红肿、溃烂溃烂 全身播散死亡全身播散死亡（无免疫力）（无免疫力）初感染初感染1014D再感染再感染 Tb菌菌 鼠鼠 局局部部红红肿肿、浅浅表溃烂愈合（无播散表溃烂愈合（无播散）（具有免疫力）（具有免疫力）23D4.4.继发肺结核继发肺结核 受过受过TbTb菌感染成年人菌感染成年人 具有免疫力、变态反应具有免疫力、变态反应 病灶反应强烈（干酪、坏死、空洞）病灶反应强烈（干酪、坏死、空洞）TbTb菌一般不沿淋巴、血行播散菌一般不沿淋巴、血行播散5 5结核的基本病理改变结核的基本病理改变渗出、增生、变质（干酪样坏死）渗出、增生、变质（干酪样坏死）（1 1）渗出）渗出白细胞浸润、组织充血、水肿白细胞浸润、组织充血、水肿（2 2）增生）增生典型的结核结节典型的结核结节（3 3）干酪样坏死干酪样坏死菌量多，毒力强或变态反应过强菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏干酪坏死死空洞形成空洞形成6 6愈合方式愈合方式（1 1）吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、）吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合空洞愈合（2 2）痊愈）痊愈（四）肺结核发病机制（四）肺结核发病机制结核菌传播到肺结核菌传播到肺免疫力强免疫力强痊愈痊愈吸收、纤维化、吸收、纤维化、钙钙化化、纤纤维维干干酪酪灶灶、空洞愈合空洞愈合结结核核菌菌数数量量大大、毒力强毒力强肺结核肺结核二、临床表现二、临床表现（一）症状（一）症状1.1.全身毒性症状：全身毒性症状：午后低热、午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦消瘦2.2.呼吸系统症状呼吸系统症状（1 1）咳嗽咳痰）咳嗽咳痰（2 2）咯血）咯血（3 3）胸痛）胸痛:患侧卧位可减轻患侧卧位可减轻（4 4）呼吸困难）呼吸困难（二）体征（二）体征（取决病变性质、部位、范围和程度）（取决病变性质、部位、范围和程度）（取决病变性质、部位、范围和程度）（取决病变性质、部位、范围和程度）l病变范围小病变范围小无体征无体征l病病变变范范围围大大,浸浸润润性性肺肺结结核核或或干干酪酪肺肺炎炎实实变变征征（语颤增强、叩诊浊音，呼吸音减弱）（语颤增强、叩诊浊音，呼吸音减弱）l慢慢性性纤纤维维空空洞洞性性肺肺结结核核类类似似实实变变征征（实实变变征征+胸胸廓畸形廓畸形+气管移位患侧）气管移位患侧）l体征无特异性，多在上肺部体征无特异性，多在上肺部（好发：双上肺尖后（好发：双上肺尖后段、下叶背段）段、下叶背段）28（三）结核病的分型（三）结核病的分型临床分类临床分类1.1.原发型肺结核原发型肺结核多见于儿童。症状多轻微而短暂。多见于儿童。症状多轻微而短暂。病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶 上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴 结炎，统称原发综合征。结炎，统称原发综合征。大多数病灶可自行吸收或钙化。大多数病灶可自行吸收或钙化。原发综合征原发综合征临床分类临床分类2.2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核l是各型肺结核中较严重者。由大量结是各型肺结核中较严重者。由大量结 核菌进入血液循环所引起。核菌进入血液循环所引起。l急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒 血症状，常伴发结核性脑膜炎。血症状，常伴发结核性脑膜炎。lX X线显示双肺满布粟粒状阴影，大小线显示双肺满布粟粒状阴影，大小 密度及分布均匀。密度及分布均匀。急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核临床分类临床分类3.继发型肺结核继发型肺结核包括：浸润性肺结核包括：浸润性肺结核 空洞性肺结空洞性肺结 干酪样肺炎干酪样肺炎 结核球结核球 纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核 继发型肺结核继发型肺结核（1 1）浸润性肺结核：）浸润性肺结核：最常见，最常见，为浸润渗出性结核病变和为浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多在肺纤维干酪增殖病变多在肺尖和锁骨下。尖和锁骨下。X X线特点：片状、线特点：片状、絮状阴影，边缘模糊絮状阴影，边缘模糊 浸润性肺结核浸润性肺结核继发型肺结核继发型肺结核（2 2）空洞性肺结核：）空洞性肺结核：由干酪由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明渗出病变溶解形成洞壁不明显、多个空腔虫蚀样空洞，显、多个空腔虫蚀样空洞，痰中多带菌，痰中多带菌，为重要传染源为重要传染源 右上肺空洞性肺结核右上肺空洞性肺结核X X线特点：病灶出现透光区线特点：病灶出现透光区 继发型肺结核继发型肺结核（3 3）结核球：）结核球：干酪样干酪样坏死灶部分消散后，坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；周围形成纤维包膜；或干酪空洞阻塞性或干酪空洞阻塞性愈合，空洞内干酪愈合，空洞内干酪物质不能排出，凝物质不能排出，凝成球形病灶，易与成球形病灶，易与肺癌混淆肺癌混淆右中肺结核球右中肺结核球继发型肺结核继发型肺结核（4 4）干酪样肺炎：）干酪样肺炎：机体免疫力机体免疫力和体质衰弱，又受大量结核菌和体质衰弱，又受大量结核菌感染，或淋巴结支气管瘘，淋感染，或淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质进入巴结中的大量干酪样物质进入肺内，病灶干酪样坏死、液化，肺内，病灶干酪样坏死、液化，形成空洞，向支气管播散。病形成空洞，向支气管播散。病情急，出现高热、呼吸困难等情急，出现高热、呼吸困难等严重毒性症状严重毒性症状X X线：干酪病灶线：干酪病灶 密度较高、浓密不一密度较高、浓密不一 右上肺干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎继发型肺结核继发型肺结核（5 5）纤维空洞性肺结核：）纤维空洞性肺结核：未及时治疗，空洞长未及时治疗，空洞长期不愈合，空洞壁逐期不愈合，空洞壁逐渐变厚，病灶广泛纤渐变厚，病灶广泛纤维化。重要传染源维化。重要传染源慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核临床分类临床分类4.4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎n包括干性、渗出性、包括干性、渗出性、结核性脓胸；可有结结核性脓胸；可有结核病接触史，多见于核病接触史，多见于青壮年，起病缓，发青壮年，起病缓，发病前多有低热、食欲病前多有低热、食欲不振、体重减轻等结不振、体重减轻等结核中毒症状。核中毒症状。l干性胸膜炎：胸痛和干咳较明显，可闻干性胸膜炎：胸痛和干咳较明显，可闻及胸膜摩擦音。及胸膜摩擦音。l结核性渗出性：高热，胸腔积液结核性渗出性：高热，胸腔积液0.5L0.5L时，胸闷，呼吸困难时，胸闷，呼吸困难结核性胸膜炎结核性胸膜炎5.5.肺外结核肺外结核l以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）膜结核等）6.6.菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养阴菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核性的肺结核三、检查及诊断三、检查及诊断（一）检查（一）检查1 1痰液结核菌检查痰液结核菌检查（1 1）痰直接涂片找结核杆菌：）痰直接涂片找结核杆菌：是确诊肺结核的主要依据是确诊肺结核的主要依据（2 2）痰培养：）痰培养：用药物敏感试验指导用药用药物敏感试验指导用药（3 3）PCRPCR（聚合酶链反应）检查：（聚合酶链反应）检查：快速、简便，但快速、简便，但可能出现假阳性或假阴性。可能出现假阳性或假阴性。（一）检查（一）检查2 2影像学检查影像学检查 诊断肺结核的重要方法。诊断肺结核的重要方法。（1 1）胸部）胸部X X线：线：是判断病情发展、治疗效果是判断病情发展、治疗效果 及肺结核分型的主要依据。及肺结核分型的主要依据。（2 2）胸部）胸部CTCT：可发现微小或隐蔽病变。可发现微小或隐蔽病变。（一）检查（一）检查3 3结核菌素（简称结素）试验：结核菌素（简称结素）试验：用于检出结用于检出结核分枝杆菌的感染，非检出结核病，对儿核分枝杆菌的感染，非检出结核病，对儿童、青少年的结核病诊断有参考意义。童、青少年的结核病诊断有参考意义。OTOT（old tuberculinold tuberculin）结核菌代谢产结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白物粗提取剂，主要含结核蛋白PPDPPD（Purified Protein DerivativePurified Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍化物（提纯的结核蛋白衍化物（WHOWHO推荐使用）推荐使用）结核菌素（简称结素）试验结核菌素（简称结素）试验（1 1）方法：）方法：目前多采用目前多采用PPDPPD在左前壁屈侧在左前壁屈侧 中上部中上部1/3处皮内注射皮内注射0.1ml0.1ml（5IU5IU）。）。（2 2）结果判断：）结果判断：48-72h48-72h看皮肤硬结直径，看皮肤硬结直径，（横径（横径+纵径纵径/2/2）小于）小于4mm4mm为阴性，为阴性，5 59mm9mm为弱阳性（为弱阳性（+），101019mm19mm为阳（为阳（+），20mm20mm以上或虽以上或虽 20mm20mm但局部有水泡和淋巴但局部有水泡和淋巴管炎为强阳性管炎为强阳性（+）。结核菌素试验注射部位结核菌素试验注射部位结核菌素试验注射部位结核菌素试验注射部位结核菌素试验注射方法结核菌素试验注射方法结核菌素试验注射方法结核菌素试验注射方法结核菌素试验结果观察结核菌素试验结果观察结核菌素试验结果观察结核菌素试验结果观察结核菌素（简称结素）试验结核菌素（简称结素）试验（3 3）临床意义：）临床意义：u5IU5IU阳性，表示曾受结核菌感染，不一定阳性，表示曾受结核菌感染，不一定患病，（我国成年人患病，（我国成年人7070+%阳性）阳性）u3 3岁儿童，提示有活动性结核岁儿童，提示有活动性结核u若呈强阳性，常提示活动性结核病。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结核菌素（简称结素）试验结核菌素（简称结素）试验（3 3）临床意义：）临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：下列情况可出现结核菌素试验阴性：受结核菌感染后受结核菌感染后4 48 8周内周内 重症结核病或严重营养不良重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时）使用免疫抑制剂（激素时）免疫缺陷（淋巴廇白血病，免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIVHIV、结核病等）结核病等）麻疹、水痘、癌症，严重的细菌感染麻疹、水痘、癌症，严重的细菌感染（一）检查（一）检查4.4.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查：提供病理学和病原提供病理学和病原学诊断，对诊断困难病例具有重要意义。学诊断，对诊断困难病例具有重要意义。5.5.其他检查：其他检查：血血象象：一一般般正正常常，严严重重者者可可有有贫贫血血，WBCWBC可可和类白血病反应。和类白血病反应。血血沉沉：增增快快提提示示活活动动性性，估估计计结结核核病病活活动程度的指标之一。动程度的指标之一。（二）诊断要点（二）诊断要点1.1.肺结核的接触史肺结核的接触史2.2.有肺结核表现有肺结核表现3.X3.X线检查显示典型线检查显示典型 征象征象4.4.部分病人痰中找到部分病人痰中找到结核菌结核菌四、治疗要点四、治疗要点 （一）化学治疗（一）化学治疗（简称化疗）（简称化疗）是治疗的关键是治疗的关键1.1.化疗原则化疗原则 早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合2.2.常用抗结核药物常用抗结核药物常用抗结核药物常用抗结核药物异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇首选的丁醇首选的丁醇首选的丁醇首选的5 5 5 5种药物种药物种药物种药物l杀菌剂：血药浓度达到杀菌剂：血药浓度达到mic10mic10倍为杀菌剂倍为杀菌剂 INHINH、RFPRFP对细胞内外、生长或近乎静对细胞内外、生长或近乎静止止TbTb菌均可杀灭（菌均可杀灭（全杀菌剂全杀菌剂）SMSM 对细胞外对细胞外TbTb菌有杀灭作用菌有杀灭作用 PZAPZA对细胞内对细胞内TbTb菌有杀灭作用菌有杀灭作用l抑菌剂抑菌剂：EMBEMB、PSAPSA等等半杀菌剂半杀菌剂l毒副作用毒副作用 神经系统：神经系统：INHINH（神经炎）、（神经炎）、EMBEMB（视（视神经炎）、神经炎）、SMSM、KMKM（前庭、听神经）（前庭、听神经）消化道反应：消化道反应：RFPRFP、PZAPZA、PASPAS 肝脏损害：肝脏损害：INHINH、RFPRFP、PZAPZA 肾脏损害：肾脏损害：SMSM、KMKM常用抗结核药物及不良反应常用抗结核药物及不良反应 药药药药 名名名名不良反应不良反应不良反应不良反应 异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼（H H H H，INHINHINHINH）周围神经炎、消化道反应、偶有肝功能损害周围神经炎、消化道反应、偶有肝功能损害周围神经炎、消化道反应、偶有肝功能损害周围神经炎、消化道反应、偶有肝功能损害 利福平利福平利福平利福平 （R R R R，RFPRFPRFPRFP）肝损害、过敏反应肝损害、过敏反应肝损害、过敏反应肝损害、过敏反应 链霉素链霉素链霉素链霉素（S S S S，SMSMSMSM）听听听听力力力力障障障障碍碍碍碍、眩眩眩眩晕晕晕晕、口口口口周周周周麻麻麻麻木木木木、肾肾肾肾损损损损害害害害、过过过过敏敏敏敏反应反应反应反应 吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z Z Z Z，PZAPZAPZAPZA）胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛 乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇（E E E E，EMBEMBEMBEMB）球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝损害球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝损害球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝损害球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝损害 药药 名名 注注 意意 事事 项项 异烟肼异烟肼 （H H，INHINH）观观察察药药物物作作用用，注注意意肝肝脏脏损损害害和和神神经经毒毒性性症症状状。指指导导病病人人遵遵医医嘱嘱服服用用维维生生素素B6B6，戒戒酒酒，空空腹腹服服药药，避避免免与与抗抗酸酸药药同同时服用时服用 利福平利福平 （R R，RFPRFP）服服药药后后体体液液及及分分泌泌物物呈呈桔桔红红色色，监监测测肝肝功功能能及及过过敏敏反反应应。妊娠妊娠3 3个月以内忌用。早晨空腹或早餐前半小时服药。个月以内忌用。早晨空腹或早餐前半小时服药。链霉素链霉素（S S，SMSM）每每1 12 2个个月月进进行行听听力力检检查查，老老年年人人、有有肾肾脏脏疾疾患患的的病病人人慎慎用用。监监测测尿尿量量、体体重重和和肾肾功功能能。液液体体摄摄入入量量维维持持在在2 23L3L每每天，减少药物在肾小管的聚集。天，减少药物在肾小管的聚集。吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z Z，PZAPZA）指指导导病病人人进进食食的的同同时时服服药药，警警惕惕肝肝脏脏毒毒性性，注注意意关关节节疼疼痛痛，监测血清尿酸监测血清尿酸 乙胺丁醇乙胺丁醇（E E，EMBEMB）用药后用药后1 12 2个月进行个月进行1 1次视力和辨色力检查次视力和辨色力检查幼儿禁用幼儿禁用 常用抗结核药物及注意事项常用抗结核药物及注意事项3.3.化疗方案化疗方案分强化阶段和巩固阶段分强化阶段和巩固阶段常用标准化治疗方案：常用标准化治疗方案：（1 1）初治菌阳肺结核治疗方案：）初治菌阳肺结核治疗方案：u每天用药方案：每天用药方案：强化期：异烟肼、利福平、强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2 2个月；个月；巩固期：巩固期：异烟肼、利福平，顿服，异烟肼、利福平，顿服，4 4个月。简写个月。简写2HRZE2HRZE4HR4HRu间歇用药方案：间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日1 1次或每周次或每周3 3次，次，2 2个个月；月；巩固期：异烟肼、利福平，隔日巩固期：异烟肼、利福平，隔日1 1次或每次或每周周3 3次，次，4 4个月。简写个月。简写2H3R3Z3E32H3R3Z3E34H3R34H3R33.3.化疗方案化疗方案（2 2）复治菌阳肺结核治疗方案：）复治菌阳肺结核治疗方案：每天用药方案：每天用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，2 2个月；个月；巩巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，顿服，固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，顿服，4 46 6个月。简写个月。简写2HRZSE2HRZSE4HRE4HRE间歇用药方案：间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日1 1次或每周次或每周3 3次，次，2 2个月；个月；巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日隔日1 1次或每周次或每周3 3次，次，6 6个月。简写个月。简写2H3R3Z3S3E32H3R3Z3S3E36H3R3E36H3R3E33.3.化疗方案化疗方案（3）初治菌阴肺结核治疗方案初治菌阴肺结核治疗方案每天用药方案：每天用药方案：强化期：异烟肼、利福强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，顿服，平、吡嗪酰胺，顿服，2 2个月；个月；巩固期：巩固期：异烟肼、利福平，顿服，异烟肼、利福平，顿服，4 4个月。简写个月。简写2HRZ2HRZ4HR4HR间歇用药方案：间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日平、吡嗪酰胺，隔日1 1次或每周次或每周3 3次，次，2 2个月；个月；巩固期：异烟肼、利福平，隔日巩固期：异烟肼、利福平，隔日1 1次或每次或每周周3 3次，次，4 4个月。简写个月。简写2H3R3Z32H3R3Z34H3R34H3R33.3.化疗方案化疗方案（4 4）板式组合药和复合固定剂量组合药）板式组合药和复合固定剂量组合药几种单药按每日剂量组合放入一个泡眼几种单药按每日剂量组合放入一个泡眼板上，每次服用一个板片，装药方便，板上，每次服用一个板片，装药方便，剂量不易错。剂量不易错。将将2 23 3种抗结核药合并为种抗结核药合并为1 1片或片或1 1个胶囊，个胶囊，服药方便、提高病人可接受性和规律用服药方便、提高病人可接受性和规律用药率，防止耐药产生。但发生不良反应药率，防止耐药产生。但发生不良反应时难以判断。时难以判断。3.3.化疗方案化疗方案（5 5）预防性化学治疗：受结核菌感染易发病的高危）预防性化学治疗：受结核菌感染易发病的高危人群。人群。INH 300mg/d 6-8INH 300mg/d 6-8月，或月，或INH+RFP3INH+RFP3月月lHIVHIV感染者；感染者；l涂阳肺结核病人的密切接触者；涂阳肺结核病人的密切接触者；l糖尿病；糖尿病；l长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者；长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者；l吸毒者、营养不良者；吸毒者、营养不良者；l3535岁以下，结核菌素实验硬结直径岁以下，结核菌素实验硬结直径15mm15mm者者（二）手术治疗（二）手术治疗化疗无效，多重耐药的厚壁空洞，大块干化疗无效，多重耐药的厚壁空洞，大块干酪病灶，结核性脓胸，大咯血保守治疗酪病灶，结核性脓胸，大咯血保守治疗无效者。无效者。（三）对症治疗（三）对症治疗 发热、咯血等的处理发热、咯血等的处理五、护理诊断五、护理诊断/问题问题【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】1.1.1.1.遵守治疗方案无效：个人遵守治疗方案无效：个人遵守治疗方案无效：个人遵守治疗方案无效：个人 与缺乏对疾病的认识、缺与缺乏对疾病的认识、缺与缺乏对疾病的认识、缺与缺乏对疾病的认识、缺乏治疗的主动性以及长期化疗和药物的副作用有关乏治疗的主动性以及长期化疗和药物的副作用有关乏治疗的主动性以及长期化疗和药物的副作用有关乏治疗的主动性以及长期化疗和药物的副作用有关2.2.2.2.营养失调营养失调营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量：低于机体需要量：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲与机体消耗增加、食欲与机体消耗增加、食欲与机体消耗增加、食欲减退有关减退有关减退有关减退有关3.3.3.3.活动无耐力：与活动无耐力：与活动无耐力：与活动无耐力：与疲劳、营养不良和慢性低热有关疲劳、营养不良和慢性低热有关疲劳、营养不良和慢性低热有关疲劳、营养不良和慢性低热有关4.4.4.4.体温过高：体温过高：体温过高：体温过高：与结核菌感染有关与结核菌感染有关与结核菌感染有关与结核菌感染有关5.5.5.5.气体交换受损：与大量胸腔积液压迫使肺不能充分舒气体交换受损：与大量胸腔积液压迫使肺不能充分舒气体交换受损：与大量胸腔积液压迫使肺不能充分舒气体交换受损：与大量胸腔积液压迫使肺不能充分舒张，气体交换面积减少有关张，气体交换面积减少有关张，气体交换面积减少有关张，气体交换面积减少有关 6.6.6.6.潜在并发症潜在并发症潜在并发症潜在并发症：咯血、呼衰、肺心病、气胸、窒息：咯血、呼衰、肺心病、气胸、窒息：咯血、呼衰、肺心病、气胸、窒息：咯血、呼衰、肺心病、气胸、窒息【护理目标护理目标】能获得有关结核病防治知识，按医嘱正能获得有关结核病防治知识，按医嘱正规用药规用药食欲改善，合理摄取营养食欲改善，合理摄取营养 疲乏等不适减轻疲乏等不适减轻 情绪稳定，疾病治疗信心增强情绪稳定，疾病治疗信心增强 六、护理措施六、护理措施 【护理措施护理措施】（一）一般护理（一）一般护理休息与活动休息与活动 （1 1）轻症：）轻症：坚持化疗的同时，可正常工作，坚持化疗的同时，可正常工作，避免劳累避免劳累（2 2）活动期、咯血、高热：）活动期、咯血、高热：患侧卧位卧床休患侧卧位卧床休息（减少患侧活动度、防止病灶向健侧扩息（减少患侧活动度、防止病灶向健侧扩散，有利于健侧肺的通气功能）散，有利于健侧肺的通气功能）【护理措施护理措施】2 2饮食护理饮食护理（1 1）饮食选择：）饮食选择：高热量、高蛋白、高维生高热量、高蛋白、高维生素素（2 2）补充水分：）补充水分：每天不少于每天不少于1.51.52L2L（3 3）促进食欲）促进食欲（4 4）营养监测：）营养监测：测体重、血清蛋白、血红测体重、血清蛋白、血红蛋白、红细胞情况等蛋白、红细胞情况等【护理措施护理措施】（二）监测病情（二）监测病情-呼吸系统症状呼吸系统症状-结核毒性症状结核毒性症状-咯血量、色、难易程度咯血量、色、难易程度-生命体征生命体征-意识意识【护理措施护理措施】（三）结核毒性症状及咯血护理（三）结核毒性症状及咯血护理1.1.结核毒性症状的护理结核毒性症状的护理*遵医嘱应用抗结核药物遵医嘱应用抗结核药物遵医嘱应用抗结核药物遵医嘱应用抗结核药物*一般不需特殊处理一般不需特殊处理一般不需特殊处理一般不需特殊处理*高热者遵医嘱用糖皮质激素，做好退热护理高热者遵医嘱用糖皮质激素，做好退热护理高热者遵医嘱用糖皮质激素，做好退热护理高热者遵医嘱用糖皮质激素，做好退热护理2.2.咯血的护理咯血的护理 安慰病人，避免屏气。患侧卧位安慰病人，避免屏气。患侧卧位安慰病人，避免屏气。患侧卧位安慰病人，避免屏气。患侧卧位保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留 的积血咯出。如有窒息征象，立即取头低的积血咯出。如有窒息征象，立即取头低的积血咯出。如有窒息征象，立即取头低的积血咯出。如有窒息征象，立即取头低 脚高体位，轻拍背部，迅速排出血块，必要脚高体位，轻拍背部，迅速排出血块，必要脚高体位，轻拍背部，迅速排出血块，必要脚高体位，轻拍背部，迅速排出血块，必要 时机械吸痰，做好气管插管或气管切开的准时机械吸痰，做好气管插管或气管切开的准时机械吸痰，做好气管插管或气管切开的准时机械吸痰，做好气管插管或气管切开的准 备与配合工作备与配合工作备与配合工作备与配合工作大咯血不止者，经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫大咯血不止者，经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫大咯血不止者，经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫大咯血不止者，经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫止血。做好准备与相应配合止血。做好准备与相应配合止血。做好准备与相应配合止血。做好准备与相应配合极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂量镇静极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂量镇静极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂量镇静极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者慎用强镇剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者慎用强镇剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者慎用强镇剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者慎用强镇咳药咳药咳药咳药咯血量过多者配血备用，酌情输血咯血量过多者配血备用，酌情输血咯血量过多者配血备用，酌情输血咯血量过多者配血备用，酌情输血【护理措施护理措施】（四）抽液护理（四）抽液护理:配合医生抽取结核性胸腔配合医生抽取结核性胸腔积液积液,按要求留取胸水标本及时送生化检按要求留取胸水标本及时送生化检查和胸水脱落细胞检查查和胸水脱落细胞检查【护理措施护理措施】（五）用药护理（五）用药护理（五）用药护理（五）用药护理（1 1）全程督导短程化疗）全程督导短程化疗 每次用药都必须在医护人每次用药都必须在医护人员的直接监督下进行，因员的直接监督下进行，因故未用药时，必须采取补故未用药时，必须采取补救措施，以保证按医嘱规救措施，以保证按医嘱规律用药。律用药。【护理措施护理措施】（2 2）治疗知识介绍，提高服药依从性）治疗知识介绍，提高服药依从性（3 3）观察药物不良反应：）观察药物不良反应：发现异常及时与医发现异常及时与医师联系。师联系。注意观察病人有无黄疸、肝区不适、注意观察病人有无黄疸、肝区不适、胃肠反应、眩晕、耳鸣、皮疹、末梢胃肠反应、眩晕、耳鸣、皮疹、末梢神经发麻等情况。神经发麻等情况。【护理措施护理措施】（六）心理护理（六）心理护理-主动交流，树立信心主动交流，树立信心-自我心理调节自我心理调节-家庭、社会支持家庭、社会支持【护理措施护理措施】7.7.健康指导健康指导 （1 1）肺结核的预防）肺结核的预防 控制传染源控制传染源 切断传染途径切断传染途径 保护易感人群保护易感人群 思考：可采取思考：可采取哪些方法杀死哪些方法杀死结核杆菌？结核杆菌？肺结核的预防肺结核的预防控制传染源 首要措施-早期发现-早期治疗-登记管理-长期随访-动态观察肺结核的预防肺结核的预防切断传播途径切断传播途径切断传播途径切断传播途径-痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离，单居一痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离，单居一痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离，单居一痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离，单居一 室。良好通风，每日紫外线消毒室。良好通风，每日紫外线消毒室。良好通风，每日紫外线消毒室。良好通风，每日紫外线消毒-严禁随地吐痰。不面对他人打喷嚏或咳嗽。咳嗽或严禁随地吐痰。不面对他人打喷嚏或咳嗽。咳嗽或严禁随地吐痰。不面对他人打喷嚏或咳嗽。咳嗽或严禁随地吐痰。不面对他人打喷嚏或咳嗽。咳嗽或 打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，将纸放人污物袋打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，将纸放人污物袋打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，将纸放人污物袋打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，将纸放人污物袋 中焚烧处理。痰液须经灭菌处理再弃去。接触痰液中焚烧处理。痰液须经灭菌处理再弃去。接触痰液中焚烧处理。痰液须经灭菌处理再弃去。接触痰液中焚烧处理。痰液须经灭菌处理再弃去。接触痰液 后用流水清洗双手后用流水清洗双手后用流水清洗双手后用流水清洗双手-餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使 用公筷用公筷用公筷用公筷-被褥、书籍在烈日下曝晒被褥、书籍在烈日下曝晒被褥、书籍在烈日下曝晒被褥、书籍在烈日下曝晒6h6h6h6h以上以上以上以上-病人外出时戴口罩病人外出时戴口罩病人外出时戴口罩病人外出时戴口罩肺结核的预防肺结核的预防保护易感人群保护易感人群 -接种卡介苗接种卡介苗 -高危人群定期检高危人群定期检查，必要时预防性治查，必要时预防性治疗疗 健康指导健康指导（2 2）生活指导生活指导-加强营养加强营养-避免劳累避免劳累-戒烟、酒戒烟、酒-避免呼吸道感染避免呼吸道感染-避免情绪波动避免情绪波动健康指导健康指导（3 3）用药指导）用药指导-强调化疗原则，按医嘱用药，不自行强调化疗原则，按医嘱用药，不自行停药停药-定期复查，了解治疗反应及病情变化定期复查，了解治疗反应及病情变化-发现不良反应，及时就医发现不良反应，及时就医健康指导健康指导（4 4）定期复查：）定期复查：接受医师至少接受医师至少1 1年的年的随访，密切治疗效随访，密切治疗效果，定期复查胸片果，定期复查胸片和肝肾功能，及时和肝肾功能，及时调整治疗方案。调整治疗方案。病人，男，病人，男，6767岁，因气急、咳嗽、咳痰岁，因气急、咳嗽、咳痰1 1年年半、痰中带血半、痰中带血1 1周，时有胸闷，晚间盗汗。周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：查体：T37.4T37.4，P80P80次次/分，分，R20R20次次/分，分，血压血压105/70mmHg105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨，消瘦。胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。初步诊下片状、絮状阴影，边缘模糊。初步诊断：浸润性肺结核。断：浸润性肺结核。结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1 1、为什么诊断为浸润性肺结核？、为什么诊断为浸润性肺结核？还需要进一步做哪些检查？还需要进一步做哪些检查？2 2、结核菌有哪些特点？、结核菌有哪些特点？3 3、如何治疗、护理、避免传染、如何治疗、护理、避免传染l1 1诊断分析诊断分析 l 该病人有慢性咳嗽、咳痰、痰中带该病人有慢性咳嗽、咳痰、痰中带血病史，现有低热、盗汗、消瘦，血病史，现有低热、盗汗、消瘦，X X线示：线示：浸润性肺结核。符合肺结核的诊断，如浸润性肺结核。符合肺结核的诊断，如需更进一步确诊，可反复多次留晨痰查需更进一步确诊，可反复多次留晨痰查找结核菌。找结核菌。2 2、