吞咽障碍讲座.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,吞咽障碍讲座,吞咽是最复杂的躯体反射之一,每天平均进行的有效吞咽约,600,余次,吞咽和吞咽障碍的定义,吞咽是食物竟咀嚼而形成食团又口腔经咽和食管入胃的整个过程。,吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物又口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。,吞咽障碍分类：,一、功能性吞咽障碍：,肌肉病变：多发性肌炎、重症肌无力,神经性病变：脑卒中、帕金森、多发性硬化,食管动力性病变：食管反流、食管、贲门失迟缓,二、器质性吞咽彰碍：口、咽、喉、食管等解剖结构异常。如器官的炎症、肿瘤、损伤等。,发病,3,天内的急性卒中患者有,50%,存在不同程度的吞咽障碍。吞咽障碍可能导致严重的内科并发症，包括脱水、营养不良、皮肤压疮、误吸性肺炎和意识障碍。,吞咽的解剖,吞咽的参与者,1,2,3,4,颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等器官,会厌、杓状软骨、真假声带、甲状软骨、环状软骨,肌肉,肌群,唇,封闭口腔前部，使口腔内的食物不会漏出,可紧贴牙弓将食物从口腔前庭挤入真口腔内,在摄入液体时，还可缩拢进行啜吸,颊,收缩时牵拉口角向外，并使颊与牙弓紧贴以助咀嚼和吸吮,咀嚼时，配合舌的活动将食物放于上下磨牙之间，利于咀嚼,颊将食物推向真口腔内，舌将食物推向真口腔外，颊和舌互相配合和作用，将食物能基本固定在上下磨牙之间,舌,在咀嚼时能够搅拌食物，使之与唾液充分混合，并将食物送至磨牙之间，利于牙齿对食物进行切割和碾磨,当食物形成糊状的食团时，舌将其向口腔后部推送直至进入咽部，随后舌根继续将食团向下推进至下咽部,软腭,在咀嚼时，软腭可随时与舌根之间紧密接触，形成舌腭连接，防止食物提前漏入咽部,当准备吞咽时，软腭上抬，并增厚隆起，与咽后壁接触，封闭鼻咽与口咽之间的通道，防止食物从鼻腔里反流出来,咽,鼻咽,口咽,喉咽,鼻咽：位于软腭以上，它与鼻腔相通,口咽：软腭后部到达会厌的上缘。口咽是食物的通道，也是呼吸通道,喉咽：位于口咽下部，自会厌上缘向下延伸至喉的环状软骨而与食道相接,咽肌,咽缩肌向咽腔中部收缩，自上而下封闭咽腔，将食团推向食管,咽提肌在垂直方向上上提咽壁和喉结构，并使舌根后压，会厌向后返折，盖住喉口，而食团则从会厌上面经过，进入食管,咽部的感觉非常重要，食物对咽壁的刺激是引起和完成吞咽反射的关键因素,咽部的感觉信息不断反馈回脑干的吞咽中枢和大脑皮层，中继后进一步调节吞咽反射的完成,喉,软骨,关节、韧带,喉肌,喉上肌群,二腹肌前腹,下颌舌骨肌,茎突舌骨肌,颏舌骨肌,喉下肌群,浅层：胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌,深层：胸骨甲状肌和甲状舌骨肌,喉内肌,肌群,1,上提舌骨,上提喉,对抗舌骨下肌群,2,下降舌骨和喉,3,开大,/,缩小声门裂,紧张或松弛声带,缩小喉口,喉上肌群,喉下肌群,3,开大,/,缩小声门裂,紧张或松弛声带,缩小喉口,喉内肌,环咽肌,食管开口处，为环形的骨骼肌，使食管局部形成第一个狭窄,静息状态下处于强直收缩状态，防止空气和胃内容物自由出入,吞咽时放松，食管入口打开，食团进入食管,吞咽的生理,吞咽生理,认知期,准备期,口腔期,咽期,食管期,认知期,认识摄取食物的硬度、一口量、温度、味道、进而决定进食速度和食量,预测口腔处理方法,摄食程序的编制,在食物进入口腔前，首先接受视觉和嗅觉刺激。这种外周刺激与高位脑中枢（食欲、食品等）的反应相结合，激活脑干吞咽中枢,大西幸子,孙启良,.,摄食吞咽障碍康复实用技术,M.,北京,:,中国医药科技出版社,2000:18-49.,准备期,摄入食物至完成咀嚼,食物置于口腔内，同时刺激味觉、触觉、温度觉感受器,三叉,N,支配咀嚼肌，负责嚼碎食物,舌下,N,通过舌肌运动可避免食物咀嚼时落入气管，面,N,主司口唇闭合,食物接触到口腔前半部时，双唇闭合，舌感觉味道,上下颌开始咀嚼,这些动作均受大脑皮层的调控同时进行,必须有适当的面颊肌、舌肌力量，依据食物的温度、数量、黏稠度等作出适当反应,口腔期,将食团送至咽部的过程,食团在口腔传递的时间应在,1,1.25 s,将食物磨碎,在唾液分泌的帮助下，唇、舌、颊将食物形成食团,咽期,标志着吞咽反射的开始,无折返：一旦开始，就会继续,两个基本的生理条件：,咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此这一期必须快速、有效，使呼吸仅有短暂的中断：,1/3,2/3 s,必须保护气道，防止食团进入肺,食管期,食团通过食道上,/,处平滑肌,和横纹肌的收缩产生的蠕动波,食道下,/,平滑肌的收缩送入胃内,不受吞咽中枢控制,食道长度约有,25 cm,从食团离开环咽肌进入食道再进入胃约需,8,20 s,吞咽障碍的症状、体征机制,准备期障碍,咀嚼和食团成形障碍,进入咽腔前食团的准备障碍,（,1,）唾液分泌超过了正常吞咽唾液的速度，出现淤积，,多余的唾液由口内流出,（,2,）感觉减退，尤其是口前部和舌前部感觉减退,（,3,）舌肌瘫痪或面肌功能障碍引起唾液堆积、流涎。,流,涎,经鼻反流、构音障碍,味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失,准备期障碍,食物或液体会从口中流出：唇闭合减退,食物堆积在口腔前部或一侧面颊：唇的张力减退、面肌无力,食团形成困难,:,舌运动或协调运动减退时,口腔残留,:,舌,-,齿龈封闭遭到破坏,口期吞咽障碍,流涎、唇闭合无力、鼓腮不能、构音障碍,舌无力影响咀嚼、吞咽后有口内食物残留,分次吞咽、仰头吞咽、口期吞咽延迟,吞咽启动不能、软腭麻痹、低头吞咽、咽反射异常,口腔期吞咽障碍,舌前,2/3,运动异常：反复动作试图吞咽，咽启动延迟或困难，或分次吞咽,舌变形、挤压动作及由前到后的推进动作受到破坏，会造成食团的破散、残留于口腔内或提前落入咽部，并有误吸的危险,口腔期吞咽障碍,口腔期吞咽障碍一般影响流质吞咽,容易引发吞咽前误吸,半流质和黏稠性食物对口腔期患者较适合,咽期吞咽障碍,唾液在口咽部聚集、发声困难、声音嘶哑,、自主咳嗽异常,一口量减小、吞咽延迟、喉结构上抬幅度降低、无效吞咽,重复吞咽、用力吞咽、咽下困难,喉部食物梗阻感、吞咽后声音改变、鼻反流,咽期吞咽障碍,吞咽时呼吸短暂停顿,气道保护出现障碍,呛,咳,经鼻反流、误吸、气喘、吞咽触发延迟,咽喉感觉减退或丧失,音质沙哑、咽反射减退或消失,构音障碍,食团在输送过程中停滞,三个概念,误吸,(aspiration),是指食物或液体进入声带水平以下气管，它可发生在吞咽前、吞咽中或吞咽后,穿透（,penetration,）是指食物或液体进入声带水平以上的喉部,沉默性误吸,(silent aspiration),或无症状性误吸是指食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体征,Rubesin SE.Oral and pharyngeal dysphagiaJ.Gastroenterol Clin North Am,1995,24:331-352.,咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和（或）收缩力减弱，则吞咽反射延迟或缺乏,腭咽闭合减退即软腭不能正常接触咽后壁或咽上括约肌收缩力弱，造成食物反流进入鼻腔或者咽上部食物滞留,喉闭合减退是因真声带和假声带不能恰当内收，在吞咽时，或吞咽完成后造成咳嗽、穿透或误吸以及发音困难,喉向前运动减退、环咽肌功能障碍及狭窄均可造成梨状隐窝残渣滞留,食管上括约肌顺应性降低和打开不全会导致吞咽后咽部食物滞留和误吸,咽部遍及残渣是因咽部压力普遍存在障碍，伴有舌根部运动减退、咽壁运动减退,口期、咽期吞咽障碍,误吸、饮水相关的呛咳、进食相关的呛咳,进餐时间延长、吞咽后的清嗓动作、吞咽后喘息或憋喘症状,吞咽后的清嗓动作、吞咽后喘息或憋喘症状、进餐后痰增多,反复发生肺炎、不明原因的体重减轻,食管期吞咽障碍,食管无蠕动、食管反流、食管痉挛,患者常主诉固体食物卡住了，常能指出症状部位，但流质食物无问题,食道下部的括约肌松弛可造成胃容物向食道的反流,食道下部括约肌不能松弛可造成食道向咽部的反流,食管期吞咽障碍,食管无蠕动、食管反流、食管痉挛,患者常主诉固体食物卡住了，常能指出症状部位，但流质食物无问题,食道下部的括约肌松弛可造成胃容物向食道的反流,食道下部括约肌不能松弛可造成食道向咽部的反流,休息一下,吞咽困难的评价,评价的目的,明确是否存在吞咽障碍,严重程度,是否需要仪器评估,制定处理方案,吞咽困难,临床评价,功能检查,饮水试验,咽反射及敏感度试验,吞咽困难程度评价,录像,x,造影吞钡检查、电视内窥镜吞咽检查、肌电图、超声、脉冲血氧定量法、吞咽动作仪,饮水试验,洼田饮水试验,1982,年洼田提出的饮水试验是经典的临床评估方法,能较准确发现,口腔期,的异常,目前临床应用较普及,I,级（优）,5,秒钟内，顺利地,1,次咽下,II,级（良）,5,秒钟以上，分,2,次不呛地将,30 ml,温水咽下,III,级（中）,5,秒钟以上，能,1,次咽下，但有呛咳,IV,级（可）,5,秒以上，分,2,次以上咽下，但有呛咳,V,级（差）,频繁呛咳，,10,秒钟内全程咽下困难,30 ml,温开水,洼田饮水试验,英国学者的饮水试验,触发的吞咽动作是否延迟,喉部有无提升动作,喉部运动是否协调,试验中有无咳嗽,吞咽后有无声音发湿,误吸的其他表现,如面色、呼吸和瞳孔改变,有无主诉吞咽不适,清水,5,勺,（,5ml/,勺）,100ml,冰水试验,检查患者的进食状态、姿势及呼吸和合作程度,然后检查口肌、口反射、咽部吞咽,咳嗽或气哽 吞咽延迟,(2 s),或缺乏吞咽 喉提升差或缺乏 有痛苦表情或呼吸困难 声音变化 口内残留冰水等,5ml,3ml,50ml,分阶段饮水试验,I,阶段,II,阶段,5 ml,水,吞咽,3,次,共,15 ml,咳嗽,噎噻,声音嘶哑,6.0mm Hg,床旁检查,询问病史和主诉,吞咽困难相关的症状体征的检查,进食食物的种类与症状的关系,有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现,营养状况,口面检查,对参与吞咽器官的功能状态进行检查,感觉,运动范围,肌力,注意口面反射如有无吸吮反射、咬颌反射等,面部：表情和,口轮匝肌,观察面部肌肉的对称性、表情,动作的完成：,-,示齿,-,微笑,-,噘嘴,-,吹口哨,-,唇歪向侧面,-,颊部回吸,flatten cheeks,唇,感觉,力量,闭上双眼用棉签尖轻刷、压唇，部用锐物轻压唇部,嘱患者用力缩拢双唇沿着唇的全长用压舌板尽力,抬起缩拢的上唇确定上唇肌力，同样方法检查下唇,下颌,嘱患者尽力张口,注意是否对称及其张开的宽度,(,正常成人门齿之间距离,45-50 mm),难以将食物放入口中,患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食,这样可以用吸管吸入,舌,运动,力量,静息时情况、前伸、鼓腮,用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出,将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉,棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒,软腭,张口发,/,/,音，观察软腭抬高,咽,用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，,记录运动模式、幅度和对称性,喉,嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气,清喉,清嗓,排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力,要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数,声音嘶哑,:,有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降，柔和性减弱,湿性发音困难,:,断续的、嘶哑的、发音过弱,发音过弱,:,有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语,失音,:,持续性耳语样声音,鼻音过重,:,口爆破音减少，气流从鼻喷出,声带麻痹或第十对颅神经损伤,腭咽接触不充分,咽部滞留,误吸,吞咽困难程度评价,7(,正常,):,没有临床问题,5(,口腔问题,):,虽然无误咽,但由于口腔期障碍,出现摄食问题,3(,水分误咽,):,水分误咽,但加工的食物没有误咽,1(,唾液误咽,):,包括唾液的所有食物、水误咽,呼吸状态欠佳或无吞咽反射。,6(,轻度异常,):,有某种轻度问题,包括主观问题,4(,机会误咽,):,有时误咽或咽部残留明显,可疑临床上误咽,2(,食物误咽,):,所有东西误咽或不能咽下,但呼吸平稳,;,美国言语语言听力协会国家结局测量系统吞咽水平量表,1,级：不能经口安全地吞咽任何食物。所有营养和水分通过非进食途径获得（例如鼻饲管或,PEG,）；,2,级：不能经口安全摄入营养和水分，但是在治疗时，进食某种粘稠的食物。需要其他的进食方法。,3,级：经口摄入的营养和水分仍不足,50%,，和,/,或进食非常受限，采用其他的进食方法。,4,级：能安全部分经口进食，和,/,或仍然要求管饲饮食和,/,或经口补充饮食。,5,级：最小程度的食物限制和,/,或偶尔要求最小程度的代偿性方法的提示就能安全经口进食。偶尔可自我提示。所有的营养和水分可在进餐时间经口摄入。,6,级：吞咽是安全的，可独立进食和饮水，很少需要最小程度的提示。如果吞咽困难时，可以自我提示。可能需要避免某些食物（例如爆米花和坚果），或者进食时间延长（由于吞咽困难所造成）。,7,级：可独立进食，吞咽功能不受限。吞咽是安全的，可以摄入所有粘度的食物。如果需要，代偿性方法可以有效使用。,美国言语语言听力协会国家结局测量系统吞咽水平量表,功能检查,录像,X,线造影吞咽检查,在,X,线造影吞咽检查的同时将,X,线荧光屏与录像机连,接,使吞咽全过程完整记录下来,以便进行详细地评,估分析,口腔期,:,咀嚼、食团形成及口腔、舌对食团的,控制运输等,咽期：吞咽反射时软腭、舌骨、舌根运动及咽喉壁的蠕动、声门闭锁、通过时间、是否有食物残留、是否误咽及鼻咽部反流,食管期：食管蠕动、扩张、狭窄、残留、逆流情况及通过时间,电视内窥镜吞咽检查,优点：通过直接观察食物进入气管,准确评估误吸的严重程度,不同程度的患者都可检查且无放射危害,尤其是可动态观察软腭运动、声带的闭锁及咽、喉部反射,缺点：是不能检查吞咽时间、喉头上抬情况、食管及环咽肌的结构与功能,在局麻下,电视内窥镜沿一侧鼻腔插入到口咽部,对吞咽功能及舌、软腭、咽、喉的解剖结构,进行评定检查,咽下压检查,定量评定咽喉和食管对食团推进力的同时,还可评价食管上下括约肌的功能状态的一种检查手段,肌电图检查,表情肌电图：直接评估口咽部神经肌肉功能,肌电反馈技术进行吞咽功能训练,脉冲血氧定量法,脉冲血氧定量法能准确检测,81.5%,患者的误吸情况,大多数吞咽障碍者出现误吸时,血氧饱和度下降超过,2%,脉冲血氧定量法无创、无放射损伤、可重复操作,超声波检查,对口腔期、咽部期吞咽时舌的运动和舌骨、喉的提升及口腔软组织结构和动力、食团的转运情况、咽腔的食物残留情况进行定性分析,卒中后吞咽的管理,专家建议：,吞咽障碍是卒中后发生营养不良的主要原因,建议对卒中患者常规进行吞咽筛查,床旁饮水试验是有效的筛查方法,有吞咽障碍者可根据评估的结果,由专业人员决定是否需要仪器评估,专家建议,根据吞咽障碍的严重程度,首先提供个体化的进食方法,调整食物结构和性状,(,如改变食物黏度,),选择进食的体位以及合适的喂食器具,上述措施仍不能满足营养需求或者仍存在误吸的风险,则应给予管饲营养治疗,吞咽障碍患者应该定期评估,争取尽早恢复正常饮食,吞咽管理的必要性,为卒中患者提供最好的卒中治疗,吞咽处理流程和小组是卒中单元的必要组成部分,进食和基本的营养保证是卒中患者,接受其他治疗的基础,吞咽管理：多学科小组,吞咽管理需要多种学科小组完成,多种人员配备,医生,:,疾病的诊断及治疗,原发病,并发症,语言治疗师,（,speech-language pathologist,SLP,）,吞咽功能的临床床旁评估,制定吞咽障碍管理的计划,对放射学和柔软光学内镜的结果进行分析和解释,作业治疗师,（,occupational therapist,OT,）,评估手到口的模式，评估是否需要辅助器具来提高自己进食的能力,制定计划来促进患者的坐位平衡和耐受能力，保证患者能坐在椅子上足够时间完成进餐,物理治疗师,（,physical therapist,PT,）,促进患者保持进食及吞咽时需要的最佳姿势和体位；,评估患者是否需要特制的椅子和垫子，以保证患者能更好的维持进食和吞咽时需要的姿势。,护士,执行和护理由语言治疗师以及多学科小队作出的吞咽计划；,监测并记录肺部的情况并每日监测体温,记录每日患者进食的量,营养师,保证患者的食物能达到语言治疗师所制定的食物和液体的粘度，保证充分的营养及水分的摄入,与语言治疗师保持密切联系，时刻对患者的饮食做必要的调整,社会工作者,作为患者与多学科小队之间的联络者，并与患者的家庭保持联系,同患者及家庭成员商议，促进为患者作出的方便患者行动的家居设计方面的改造,放射科医生,操作电视透视吞咽功能评估,与言语治疗师一起对电视透视检查结果进行解释,根据检查结果同语言治疗师一起为医生提出治疗建议,天坛医院卒中单元的吞咽小组,医生,护士,语言治疗师,治疗师,放射科医生,吞咽管理流程,吞咽异常,卒中患者入院接诊,责任护士筛选报告,接诊医生筛选报告,吞咽功能正常,清醒,吞咽异常，但可经口进食,不可进食水,鼻饲,意识障碍,透视,可经口进食,鼻饲,/PEG,护士监督至少第一餐饮食,鼻饲,医生护士筛选矛盾,SLP,会诊报告,制定治疗计划，语言治疗师监督每餐进食,治疗师给予治疗,护士再评估,/w,报告,医生再评估,/w,报告,吞咽功能好转,吞咽功能加重,可经口进食,请语言治疗师会诊报告,意识障碍,流程说明,-step 1,筛查,吞咽困难,意识障碍,鼻饲饮食,(,每周评价,1,次）,有吞咽困难,但不能确定,吞咽正常,step2,正常饮食，护士监督指导第,1,餐,step2,有异常，但可经口进食,透视,制定计划，监督指导进餐,Step 3,鼻饲,Step 3,不能用吸管喝水,吃饭时每口的量为半勺,每口要咽两次后方可吃下一口,不能吃含水多的水果,西瓜,菠萝,葡萄,不能吃掉渣的食物,饼干,干面包,部分蛋糕,培训,-,临床医生,吞咽解剖,吞咽生理,吞咽病理（症状和体征）,透视结果阅读,筛选方法培训,量表评定培训,喂养方法,食物改进,吞咽解剖,吞咽生理,吞咽困难的危险因素,吞咽病理（症状和体征）,透视结果阅读,筛选方法培训,量表评定培训,饮食改进,喂养方法,经口胃管放置操作,培训,-,护士,吞咽解剖,吞咽生理,吞咽病理（症状和体征）,透视结果阅读,筛选方法培训,量表评定培训,治疗方法,饮食改进,喂养方法,培训,-,治疗师,饮食改进,喂养方法,报告医生制度,培训,-,患者、家属、照看者,