结对帮扶学生基本情况调查表.doc

结对帮扶学生基本情况调查表
编号：
姓 名

性 别

出生年月日

年龄

民 族

学 校

班 级

身 高

体 重

鞋码

家 庭 情 况
详 细 地 址

邮编

家庭成员情况
关系
姓名
职业/所在学校
健康状况
外出打工情况
联系电话

家庭基本情况、个人基本情况简单介绍

学习成绩
□优秀 □良好 □及格 □一般
获奖情况

是否住校
□是 □否
住宿费用
元/学期
基本生活费
元/月
学杂费用
元/学期
志愿者调查手记

团县委意见
（加章）

走访志愿者

走访日期

联系电话

班主任

联系电话

学校负责人

联系电话