斜视矫正术设计的思考.ppt

斜斜视矫正正术设计的的思考思考赵赵 堪堪 兴兴手手术目目标恢复双眼视觉恢复双眼视觉 美容美容术前前检查感觉功能感觉功能运动功能运动功能术前前检查感觉功能：感觉功能：视力视力屈光屈光双眼视觉状态双眼视觉状态网膜对应网膜对应融合范围融合范围立体视觉立体视觉有无抑制有无抑制术前前检查运动功能：运动功能：斜视角测定斜视角测定两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近单眼运动单眼运动双眼运动双眼运动牵拉试验牵拉试验有无眼震有无眼震有无分离运动有无分离运动术前前检查术者对从病人获取的以上术者对从病人获取的以上资料认真分析，不仅要有资料认真分析，不仅要有彻底的了解，而且要有充彻底的了解，而且要有充分的理解。分的理解。术前前检查结合自己的相关知识和临床经验做出合乎结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断，提出恰当的治疗方案：逻辑的诊断，提出恰当的治疗方案：保守治疗保守治疗/手术治疗？手术治疗？何时手术？何时手术？手术眼？手术眼？手术肌肉？手术肌肉？术式？术式？手术量？手术量？一、手一、手术起点起点水平斜视水平斜视1515，垂直斜视，垂直斜视1010为手为手术起点术起点垂直斜视垂直斜视10 看看远，内转有一定程度限制，应首选远，内转有一定程度限制，应首选内直肌复位内直肌复位若外斜视看远若外斜视看远 看近，则应首选外直看近，则应首选外直肌后徙肌后徙二、再次手二、再次手术外斜视术后继发性内斜视外斜视术后继发性内斜视看远看远 看近，且外转有某种程度限制，应看近，且外转有某种程度限制，应首选外直肌复位首选外直肌复位看近看近 看远，则应选择内直肌后徙术看远，则应选择内直肌后徙术继发性斜视，远近斜视角相同继发性斜视，远近斜视角相同者，均首选原后徙的直肌复位者，均首选原后徙的直肌复位术术二、再次手二、再次手术再次手术的时机再次手术的时机欠矫欠矫过矫过矫三、三、对称手称手术选择对称性手术的情况：选择对称性手术的情况：分开过强型和基本型的间歇性外斜视，分开过强型和基本型的间歇性外斜视，斜视角斜视角4040高高AC/AAC/A比率内斜视，斜视角不超过比率内斜视，斜视角不超过4040超过超过4040，而小于，而小于6060者适于单眼一退者适于单眼一退一截手术；超过一截手术；超过6060者需做三条肌肉。者需做三条肌肉。此时，则无法安排对称性手术此时，则无法安排对称性手术三、三、对称手称手术有些病人，术前存在非共同性，安排对称性有些病人，术前存在非共同性，安排对称性手术，意味着术后继续保留非共同性。而此手术，意味着术后继续保留非共同性。而此类病人，可以通过非对称性手术，使术后达类病人，可以通过非对称性手术，使术后达到或接近对称，眼球运动协调。例如：术前到或接近对称，眼球运动协调。例如：术前检查：检查：左转左转1515O O 正前方正前方 右转右转1515O O -20 -20 -30-30 -45 -45 可行非对称手术可行非对称手术,达到对称之目的达到对称之目的单眼视力差者单眼视力差者,更提倡只在患眼手术更提倡只在患眼手术 四、超常量手四、超常量手术直肌常规后徙手术量最大为：直肌常规后徙手术量最大为：内直肌、上直肌、下直肌均是内直肌、上直肌、下直肌均是5 5毫米，外直肌为毫米，外直肌为7 7毫米。超过毫米。超过了即为超常量手术了即为超常量手术 “功能性赤道功能性赤道”选择超常量后徙超常量后徙术内直肌：内直肌：von Noorden von Noorden 先天性内斜先天性内斜 内直肌后徙内直肌后徙8 8毫米毫米选择超常量后徙超常量后徙术下直肌：下直肌：一般情况一般情况,下直肌后徙不下直肌后徙不超过超过5 5毫米毫米选择超常量后徙超常量后徙术上直肌上直肌对对DVDDVD病人，后徙起点应为病人，后徙起点应为7 7毫毫米，甚至达米，甚至达12-1412-14毫米。但是对毫米。但是对一般垂直斜视，上直肌不宜选超一般垂直斜视，上直肌不宜选超常量后徙。否则在双眼共同运动常量后徙。否则在双眼共同运动时，上直肌方向会出现运动落后时，上直肌方向会出现运动落后选择超常量后徙超常量后徙术外直肌外直肌把外直肌后徙常规从把外直肌后徙常规从5 5毫米改为毫米改为7 7毫米，减少毫米，减少了内直肌的截除量，增加了外斜视矫正术一次了内直肌的截除量，增加了外斜视矫正术一次成功率，术后外观也好。成功率，术后外观也好。超常量后徙对超常量后徙对4040的间歇性外斜视，特别是的间歇性外斜视，特别是分开过强型者，收到了满意的效果。后徙量一分开过强型者，收到了满意的效果。后徙量一般不超过般不超过9 9毫米。毫米。选择超常量后徙超常量后徙术对单眼视力差，大斜视角的外斜病对单眼视力差，大斜视角的外斜病人要求手术只在患眼完成者，外直人要求手术只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加内直肌截除可以收肌超常量后徙加内直肌截除可以收到良好的效果。到良好的效果。对动眼神经麻痹外直肌可以后徙对动眼神经麻痹外直肌可以后徙12-12-1414毫米，使这一最为困难的外斜视毫米，使这一最为困难的外斜视矫正成为可能。矫正成为可能。外直肌超常量后徙手外直肌超常量后徙手术面面临的的问题集合不足型外斜视，选择双眼外集合不足型外斜视，选择双眼外直肌超常量后徙导致术后视近欠直肌超常量后徙导致术后视近欠矫，而视远明显过矫正，视远复矫，而视远明显过矫正，视远复视干扰视干扰视近外斜视视近外斜视30304040，视远只，视远只有有15152020，应考虑双内直肌，应考虑双内直肌截除术截除术 外直肌超常量后徙手外直肌超常量后徙手术面面临的的问题术前检查向两侧注视斜视角小于术前检查向两侧注视斜视角小于正前方者，双眼外直肌超常量后正前方者，双眼外直肌超常量后徙术会出现过矫徙术会出现过矫有屈光调节因素的间歇性外斜视，有屈光调节因素的间歇性外斜视，超常量后徙术后易出现继发性调超常量后徙术后易出现继发性调节性内斜节性内斜五、水平肌肉手五、水平肌肉手术视远视近近效果是否一致效果是否一致双眼内直肌的手术效果，视近双眼内直肌的手术效果，视近比视远多比视远多1010左右左右双眼外直肌的手术效果，视远双眼外直肌的手术效果，视远比视近多比视近多1010左右左右无论是减弱术还是加强术都符无论是减弱术还是加强术都符合此规律。合此规律。六、六、间歇性外斜歇性外斜视术前前训练研究表明，术前做集合训练者，研究表明，术前做集合训练者，术后容易过矫正。术后容易过矫正。七、七、调节性斜性斜视的手的手术完全性屈光性调节性内斜视不完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗能手术治疗部分调节性内斜视部分调节性内斜视八、关于水平斜八、关于水平斜视合并垂直合并垂直斜斜视的的处理理异常视网膜对应，无融合能力，以水平异常视网膜对应，无融合能力，以水平斜视为主，垂直斜视度较小，可以只矫斜视为主，垂直斜视度较小，可以只矫正水平斜视不处理垂直斜视正水平斜视不处理垂直斜视正常视网膜对应，有融合能力，垂直斜正常视网膜对应，有融合能力，垂直斜视需手术或用三棱镜处理视需手术或用三棱镜处理没有潜在的双眼视功能，但是存在下斜没有潜在的双眼视功能，但是存在下斜肌亢进，应在水平斜视矫正术中，先做肌亢进，应在水平斜视矫正术中，先做下斜肌减弱，再做水平肌肉下斜肌减弱，再做水平肌肉九、关于九、关于术后近期后近期过矫的理解的理解没有双眼视功能的斜视，手术设计应保没有双眼视功能的斜视，手术设计应保守一些，术后近期正位或欠矫守一些，术后近期正位或欠矫551010为好为好有双眼视功能的间歇性斜视，手术设计有双眼视功能的间歇性斜视，手术设计量应为术后近期过矫量应为术后近期过矫1010左右为好。此左右为好。此类设计可以获得远期满意的正位类设计可以获得远期满意的正位十、关于垂直斜十、关于垂直斜视手手术设计原原则先天性垂直麻痹性斜视先天性垂直麻痹性斜视 代偿头位代偿头位为主要特征为主要特征尽早手术尽早手术后天性垂直麻痹性斜视后天性垂直麻痹性斜视 复视为主复视为主要特征要特征病因清楚，病情稳定病因清楚，病情稳定6 6个月个月,手术手术十、关于垂直斜十、关于垂直斜视手手术设计原原则术前必要检查：术前必要检查：三棱镜中和三棱镜中和/同视机同视机 诊断眼位定诊断眼位定量检查量检查分析非共同性，找出主要矛盾分析非共同性，找出主要矛盾牵拉试验牵拉试验手手术肌肉肌肉选择的一般原的一般原则加强受累肌加强受累肌减弱配偶肌减弱配偶肌减弱拮抗肌减弱拮抗肌加强间接拮抗肌，即配偶肌加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌的拮抗肌保保护主要主要视野野主要视野主要视野:即功能视野，眼球运动即功能视野，眼球运动1515O O以内的视野。主要视野的另一层含义，以内的视野。主要视野的另一层含义，系指前方及前下方视野。系指前方及前下方视野。上斜肌不全麻痹手术选择上斜肌不全麻痹手术选择同眼下斜肌减弱同眼下斜肌减弱同眼上斜肌加强同眼上斜肌加强对眼下直肌减弱对眼下直肌减弱同眼上直肌减弱？同眼上直肌减弱？保保护主要主要视野野旋转斜视手术选择旋转斜视手术选择Harada-ItoHarada-Ito手术手术手手术分期分期进行行由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻痹，为了恢复主要视野常为不全麻痹，为了恢复主要视野的功能，手术要从肌肉运动功能平的功能，手术要从肌肉运动功能平衡考虑，分期进行。对有功能的垂衡考虑，分期进行。对有功能的垂直斜视，一般不在同眼同期行上、直斜视，一般不在同眼同期行上、下直肌一退一截手术下直肌一退一截手术十一、关于上斜肌减弱十一、关于上斜肌减弱术适应证：任何明显的继发性或原适应证：任何明显的继发性或原发性上斜肌亢进发性上斜肌亢进禁忌证：有双眼视功能，甚至有禁忌证：有双眼视功能，甚至有正常立体视者禁忌正常立体视者禁忌十一、关于上斜肌减弱十一、关于上斜肌减弱术上斜肌亢进达到或超过上斜肌亢进达到或超过+者，均可者，均可选择上斜肌断腱术选择上斜肌断腱术正常视网膜对应，主觉检查（用双正常视网膜对应，主觉检查（用双马氏杆和同视机检查）和客观检查马氏杆和同视机检查）和客观检查（眼底摄影）均能证实有内旋偏斜（眼底摄影）均能证实有内旋偏斜者，也可选择上斜肌减弱术者，也可选择上斜肌减弱术十二、关于水平斜十二、关于水平斜视A.V征征的的处理理水平斜视水平斜视A.VA.V征，是指水平斜征，是指水平斜视在垂直注视方向上存在非视在垂直注视方向上存在非共同性共同性十二、关于水平斜十二、关于水平斜视A.V征的征的处理理斜肌学说斜肌学说：V V征：一定要做双下斜肌减弱征：一定要做双下斜肌减弱术，而不能用水平肌肉移位代术，而不能用水平肌肉移位代替替十二、关于水平斜十二、关于水平斜视A.V征的征的处理理A A征征：以下两种情况可用水平肌肉移位代以下两种情况可用水平肌肉移位代替替上斜肌亢进程度轻者，上斜肌亢进程度轻者，双眼视功能好，又未能查到内旋者双眼视功能好，又未能查到内旋者上斜肌明显亢进者，行双侧上斜肌上斜肌明显亢进者，行双侧上斜肌减弱术减弱术十二、关于水平斜十二、关于水平斜视A.V征征的的处理理水平肌学说：水平肌学说：单纯外直肌后徙单纯外直肌后徙肌肉移位：内直肌向尖端移位，外直肌向肌肉移位：内直肌向尖端移位，外直肌向开口移位开口移位混合学说：混合学说：手术方法以处理斜肌为主手术方法以处理斜肌为主谢谢谢谢