新生儿常频机械通气.ppt

中国医科大学附属盛京医院儿科中国医科大学附属盛京医院儿科 薛辛薛辛东1.n 新生儿代新生儿代偿能力低能力低,患呼吸系患呼吸系统疾病疾病时易易发生生 呼吸衰竭，故呼吸衰竭，故NICUNICU中使用呼吸机的中使用呼吸机的频率率较高高n 呼吸机使用不当出呼吸机使用不当出现的各种并的各种并发症增多症增多n NICU医生医生应熟熟练、准确掌握呼吸机、准确掌握呼吸机应用用 2.n呼吸机使用原理呼吸机使用原理n常用的通气模式常用的通气模式n参数的参数的调节原原则n临床床应用常用常规3.持持续气流气流、压力限定力限定-时间转换型呼吸机型呼吸机n呼吸机在吸气相和呼气相均持呼吸机在吸气相和呼气相均持续向管道内送气向管道内送气n吸气相，呼气吸气相，呼气阀关关闭，气体送入肺内，气体送入肺内过多气体通多气体通过泄泄压阀排入大气排入大气n呼气相，呼气呼气相，呼气阀开放，气体排入大气开放，气体排入大气4.持持续气流、气流、压力限定力限定-时间转换型呼吸机型呼吸机n预先先调定的呼吸机管道和气道内在吸气相定的呼吸机管道和气道内在吸气相时的的最高最高压力（即力（即PIP）n当当压力超力超过所所调定定压力力时，气体通，气体通过泄泄压阀排出，使呼吸机管道和气道内最高排出，使呼吸机管道和气道内最高压力等于力等于调定定压力力5.持持续气流、气流、压力限定力限定-时间转换型呼吸机型呼吸机n根据需要直接根据需要直接调定吸气定吸气时间和呼吸和呼吸频率率n呼气呼气时间及吸、呼之比呼吸机自及吸、呼之比呼吸机自动计算算并直接并直接显示示6.吸气相吸气相呼气相呼气相7.n持持续气道正气道正压(CPAP)n间歇指令通气歇指令通气(IMV)n同步同步间歇指令通气歇指令通气(SIMV)n辅助助-控制通气控制通气(A/C)8.定定义-也称自主呼吸也称自主呼吸（sponteneousbreathing,Spont）是使有自主呼吸的是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中儿在整个呼吸周期中（包括吸气和呼气）接受呼吸机或其它气源（包括吸气和呼气）接受呼吸机或其它气源供供给高于大气高于大气压的气体的气体压力力作用作用-吸气吸气时气体易于气体易于进入肺内，减少呼吸功入肺内，减少呼吸功呼气呼气时可防止病可防止病变肺泡萎陷，增加肺泡萎陷，增加FRC9.适适适适应应症：症：症：症：轻轻型型型型RDSRDS；频发频发呼吸呼吸呼吸呼吸暂暂停停停停上机或撤机前一种上机或撤机前一种上机或撤机前一种上机或撤机前一种过过渡通气方式渡通气方式渡通气方式渡通气方式方方方方法：法：法：法：鼻塞鼻塞鼻塞鼻塞CPAPCPAP最常用最常用最常用最常用 压压 力：力：力：力：一般一般一般一般为为38cmH38cmH2 2OO 注注注注 意：意：意：意：易致腹易致腹易致腹易致腹胀胀，应应放置胃管放置胃管放置胃管放置胃管气管插管气管插管气管插管气管插管CPAPCPAP，可增加气道阻力和呼吸功，可增加气道阻力和呼吸功，可增加气道阻力和呼吸功，可增加气道阻力和呼吸功 压压力力力力8cmH8cmH2 2O,O,降降降降低低低低心心心心输输出出出出量量量量,减减减减少少少少潮潮潮潮气气气气量量量量 气气气气 CPAPCPAP不宜使用不宜使用不宜使用不宜使用纯纯氧作气源氧作气源氧作气源氧作气源10.也称也称也称也称间间歇正歇正歇正歇正压压通气通气通气通气 (IPPV)(IPPV)(IPPV)(IPPV)n n 以以以以预设频预设频率、率、率、率、压压力、流速和吸气力、流速和吸气力、流速和吸气力、流速和吸气时间时间施以正施以正施以正施以正压压通气通气通气通气n n 无自主呼吸，呼吸机以无自主呼吸，呼吸机以无自主呼吸，呼吸机以无自主呼吸，呼吸机以预设预设参数正参数正参数正参数正压压通气通气通气通气 n n 有自主呼吸，在正有自主呼吸，在正有自主呼吸，在正有自主呼吸，在正压压通气通气通气通气间间歇按自主呼吸歇按自主呼吸歇按自主呼吸歇按自主呼吸频频率率率率 和形式和形式和形式和形式进进行呼吸行呼吸行呼吸行呼吸n n 总总通气量自主呼吸通气量通气量自主呼吸通气量通气量自主呼吸通气量通气量自主呼吸通气量+呼吸机正呼吸机正呼吸机正呼吸机正压压通气量通气量通气量通气量n n 正正正正压压通气通气通气通气频频率呼吸机率呼吸机率呼吸机率呼吸机预设频预设频率率率率 11.n n当患儿无自主呼吸当患儿无自主呼吸当患儿无自主呼吸当患儿无自主呼吸时时，可，可，可，可应应用用用用较较高高高高频频率率率率IMV;IMV;随着自主呼吸随着自主呼吸随着自主呼吸随着自主呼吸 出出出出现现和增和增和增和增强强，应应相相相相应应减低减低减低减低IMVIMV的的的的频频率率率率n n撤机前使撤机前使撤机前使撤机前使IMVIMV的的的的频频率降到率降到率降到率降到5-105-10次次次次/分，减少呼吸机的正分，减少呼吸机的正分，减少呼吸机的正分，减少呼吸机的正压压 通气通气通气通气,以增以增以增以增强强患儿自主呼吸的能力患儿自主呼吸的能力患儿自主呼吸的能力患儿自主呼吸的能力,达到依靠自主呼吸能保达到依靠自主呼吸能保达到依靠自主呼吸能保达到依靠自主呼吸能保 证证气体交气体交气体交气体交换换的目的的目的的目的的目的 n n由于机器送气由于机器送气由于机器送气由于机器送气经经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故 可可可可导导致小气道致小气道致小气道致小气道损伤损伤、慢性肺疾病、慢性肺疾病、慢性肺疾病、慢性肺疾病、脑脑室内出血和室内出血和室内出血和室内出血和脑脑室周室周室周室周围围 白白白白质软质软化等的化等的化等的化等的发发生生生生12.n n 是指呼吸机通是指呼吸机通是指呼吸机通是指呼吸机通过识别过识别患儿吸气初期气道患儿吸气初期气道患儿吸气初期气道患儿吸气初期气道压压力或气体流速力或气体流速力或气体流速力或气体流速 或腹部阻抗的或腹部阻抗的或腹部阻抗的或腹部阻抗的变变化，触化，触化，触化，触发发呼吸机以呼吸机以呼吸机以呼吸机以预设预设的的的的频频率率率率进进行机械行机械行机械行机械 通气，即与患儿吸气同步通气，即与患儿吸气同步通气，即与患儿吸气同步通气，即与患儿吸气同步n n 无自主呼吸无自主呼吸无自主呼吸无自主呼吸时时，呼吸机，呼吸机，呼吸机，呼吸机则则以以以以设设定的定的定的定的频频率控制通气率控制通气率控制通气率控制通气n n 患儿的吸气只有在呼吸机按患儿的吸气只有在呼吸机按患儿的吸气只有在呼吸机按患儿的吸气只有在呼吸机按预设频预设频率送气后的率送气后的率送气后的率送气后的较较短短短短时间时间 内（内（内（内（时间时间窗）才能触窗）才能触窗）才能触窗）才能触发发呼吸机的机械通气呼吸机的机械通气呼吸机的机械通气呼吸机的机械通气n n 患儿接受正患儿接受正患儿接受正患儿接受正压压通气的通气的通气的通气的频频率呼吸机的率呼吸机的率呼吸机的率呼吸机的预设频预设频率率率率n n SIMVSIMVSIMVSIMV解决了人机不同步解决了人机不同步解决了人机不同步解决了人机不同步现现象，避免象，避免象，避免象，避免IMVIMVIMVIMV的副作用的副作用的副作用的副作用13.14.也称同步也称同步也称同步也称同步间间歇正歇正歇正歇正压压通气通气通气通气(SIPPV(SIPPV）n n 辅辅助通气（助通气（助通气（助通气（A A）：自主吸气触）：自主吸气触）：自主吸气触）：自主吸气触发发机械通气，机械通气机械通气，机械通气机械通气，机械通气机械通气，机械通气频频率率率率是由自主呼吸是由自主呼吸是由自主呼吸是由自主呼吸频频率所决定率所决定率所决定率所决定n n 控制通气（控制通气（控制通气（控制通气（C C）：指呼吸机按）：指呼吸机按）：指呼吸机按）：指呼吸机按预设预设的的的的频频率率率率进进行机械通气行机械通气行机械通气行机械通气n n 辅辅助助助助-控制（控制（控制（控制（A/CA/C）：是将）：是将）：是将）：是将A A与与与与CC相相相相结结合的通气模式合的通气模式合的通气模式合的通气模式有自主呼吸有自主呼吸有自主呼吸有自主呼吸时时-自主吸气触自主吸气触自主吸气触自主吸气触发发与自主呼吸与自主呼吸与自主呼吸与自主呼吸频频率率率率 相同并且同步的机械通气相同并且同步的机械通气相同并且同步的机械通气相同并且同步的机械通气无自主呼吸无自主呼吸无自主呼吸无自主呼吸时时-呼吸机按呼吸机按呼吸机按呼吸机按预设频预设频率率率率进进行机械通气行机械通气行机械通气行机械通气15.n n 患儿接受机械通气的患儿接受机械通气的患儿接受机械通气的患儿接受机械通气的频频率率率率 预设预设的的的的频频率率率率n n 当患儿自主呼吸当患儿自主呼吸当患儿自主呼吸当患儿自主呼吸较强较强和和和和较较快快快快时时，由于患儿接受机械通，由于患儿接受机械通，由于患儿接受机械通，由于患儿接受机械通气的气的气的气的频频率大于率大于率大于率大于预设频预设频率，可率，可率，可率，可产产生生生生过过度通气，故度通气，故度通气，故度通气，故应应及及及及时时调调低低低低压压力或降低触力或降低触力或降低触力或降低触发发敏感度（增大其敏感度（增大其敏感度（增大其敏感度（增大其负值负值）n n 一般触一般触一般触一般触发发敏感度敏感度敏感度敏感度设设置既要避免置既要避免置既要避免置既要避免过过度敏感，度敏感，度敏感，度敏感，导导致致致致过过多触多触多触多触发发，也要避免触，也要避免触，也要避免触，也要避免触发发敏感度敏感度敏感度敏感度过过低，造成低，造成低，造成低，造成费费力触力触力触力触发发16.17.机械通气基本目的机械通气基本目的保保证有效通气有效通气-排出排出CO2保保证有效有效换气气-摄取取O218.PaCOPaCO2 2与与与与每分肺泡通气量每分肺泡通气量每分肺泡通气量每分肺泡通气量（MVMV）成反比）成反比）成反比）成反比n n MV=MV=（V VT T-V-VD D）RRRRVVTT:潮气量潮气量潮气量潮气量；V VD D:死腔量（相死腔量（相死腔量（相死腔量（相对对不不不不变变）RR:RR:呼吸呼吸呼吸呼吸频频率率率率-V-VT T（定容呼吸机）：（定容呼吸机）：（定容呼吸机）：（定容呼吸机）：预预先先先先设设定定定定-V-VTT（定（定（定（定压压呼吸机）：呼吸机）：呼吸机）：呼吸机）：PIP-PEEPPIP-PEEP-RR-RR（任何呼吸机）：（任何呼吸机）：（任何呼吸机）：（任何呼吸机）：预预先先先先设设定定定定n n PaCOPaCO2 2增高：增加增高：增加增高：增加增高：增加PIPPIP或降低或降低或降低或降低PEEPPEEP或提高或提高或提高或提高RRRR19.PaOPaO2 2与与与与 吸入气氧分数吸入气氧分数吸入气氧分数吸入气氧分数(FiO(FiO2 2)及及及及平均气道平均气道平均气道平均气道压压力力力力(MAP)(MAP)正相关正相关正相关正相关vvMAPMAP定定定定义义：一个呼吸周期中施于气道和肺平均：一个呼吸周期中施于气道和肺平均：一个呼吸周期中施于气道和肺平均：一个呼吸周期中施于气道和肺平均压压力力力力MAP=KPIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/(Ti+Te)MAP=KPIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/(Ti+Te)KK：正弦波：正弦波：正弦波：正弦波为为0.50.5；方形波；方形波；方形波；方形波为为1.01.0vvMAPMAP范范范范围围：5-15cmH2O5-15cmH2O20.21.n nPIPPIP或或或或PEEPPEEP改改改改变优变优于于于于TiTi改改改改变变n n PEEP5-8cmHPEEP5-8cmH2 2OO时时,再提高再提高再提高再提高PEEP,PaOPEEP,PaO2 2升高不明升高不明升高不明升高不明显显n n 过过高高高高MAPMAP导导致肺致肺致肺致肺过过度膨度膨度膨度膨胀胀,减少静脉减少静脉减少静脉减少静脉还还流及心搏量流及心搏量流及心搏量流及心搏量n n PaOPaO2 2降低可提高降低可提高降低可提高降低可提高MAPMAP即提高即提高即提高即提高PIPPIP或或或或PEEPPEEP或延或延或延或延长长TiTi22.目前国内外尚无目前国内外尚无目前国内外尚无目前国内外尚无统统一一一一标标准，其参考准，其参考准，其参考准，其参考标标准：准：准：准：n n FiOFiO2 2=0.6=0.6，PaOPaO2 250mmHg50mmHg或或或或TcSOTcSO2 285%60-70mmHg60-70mmHg伴伴伴伴pHpH值值7.2590%90%n n 动动脉血气脉血气脉血气脉血气结结果是判断参数果是判断参数果是判断参数果是判断参数调调定的金定的金定的金定的金标标准准准准24.PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）RR（次（次/分）分）TI（秒）（秒）呼吸呼吸暂停停RDSMAS肺炎肺炎PPHN*肺出血肺出血1012203020252025203025302446242424681520206020402040507035450.50.750.30.50.50.750.50.50.50.75*若同若同时使用降低肺使用降低肺动脉脉压力力药物，如西地那非，物，如西地那非，PIP及及RR可低于此可低于此值25.PaO2(mmHg)TcSO2(%)PaCO2(mmHg)pH值一般疾病一般疾病PPHN*50808010090959598405035457.357.457.357.45*指若同指若同时使用降低肺使用降低肺动脉脉压力力药物，如西地那非，适宜物，如西地那非，适宜动脉血气脉血气值及及TcSO2同一般疾病同一般疾病 26.呼吸机参数呼吸机参数调节幅度幅度PIPPEEPTIRRFiO212cmH2O12cmH2O0.050.1sec5bpm0.0527.血气正常血气正常:PIP18cmH2O;FiO20.4PEEP=2cmH2O;RR10bpmn转为CPAP:压力力=PEEP值，增加，增加FiO20.05-0.1,1-4小小时后血气正常可撤机后血气正常可撤机n直接撤机直接撤机:低体重儿或上机低体重儿或上机时间较长者者 28.（左旋精氨酸）（左旋精氨酸）（三磷酸（三磷酸鸟苷）苷）（磷酸二（磷酸二酯酶5）（鸟苷酸苷酸环化化酶）（环鸟腺苷）腺苷）（磷酸二（磷酸二酯酶5抑制抑制剂）29.30.目前由于目前由于目前由于目前由于许许多新生儿医多新生儿医多新生儿医多新生儿医疗疗机构并不能提供机构并不能提供机构并不能提供机构并不能提供 iNOiNO，HFVHFV及及及及ECMOECMO，鉴鉴于西地那非的于西地那非的于西地那非的于西地那非的药药理学特点理学特点理学特点理学特点,在明确在明确在明确在明确诊诊断断断断 PPHNPPHN甚至甚至甚至甚至临临床表床表床表床表现现高度高度高度高度怀怀疑疑疑疑PPHNPPHN时时，立即，立即，立即，立即应应用西地那非用西地那非用西地那非用西地那非作作作作为为“first-linetherapy”“first-linetherapy”应该应该是是是是有效有效有效有效的。的。的。的。N.NASSI,M.DANIOTTI,elt.Sildenafilas“firstlinetherapy”inN.NASSI,M.DANIOTTI,elt.Sildenafilas“firstlinetherapy”in pulmonarypersistentpulmonarypersistenthypertensionofthenewborn?TheJournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine,hypertensionofthenewborn?TheJournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine,2010;23(S3):1041052010;23(S3):104105 31.n n 指征：指征：指征：指征：诊诊断或高度疑似断或高度疑似断或高度疑似断或高度疑似PPHNPPHNn n 剂剂量：量：量：量：0.3-2mg/Kg.0.3-2mg/Kg.次，个次，个次，个次，个别别3mg/Kg.3mg/Kg.次；次；次；次；Q6hQ6h（多数）（多数）（多数）（多数）NeofasNeofas（20062006年）年）年）年）0.3-1mg/Kg.0.3-1mg/Kg.次；次；次；次；Q6h-12hQ6h-12hn n 方法：口服；静脉（个方法：口服；静脉（个方法：口服；静脉（个方法：口服；静脉（个别别）n n 副作用：副作用：副作用：副作用：新生儿新生儿新生儿新生儿没有血没有血没有血没有血压压降低降低降低降低报报道，道，道，道，至今有至今有至今有至今有1 1 1 1例关于早例关于早例关于早例关于早产产儿儿儿儿 应应用西地那非造成用西地那非造成用西地那非造成用西地那非造成严严重重重重视视网膜病网膜病网膜病网膜病变变的的的的报报道道道道32.n n 指征：指征：指征：指征：经经超声超声超声超声证实证实的的的的PPHNPPHNn n 病例：病例：病例：病例：2222例（最重例（最重例（最重例（最重导导管和卵管和卵管和卵管和卵圆圆孔水平完全右向左分流）孔水平完全右向左分流）孔水平完全右向左分流）孔水平完全右向左分流）n n 方法：方法：方法：方法：1mg-2mg/1mg-2mg/（Kg.Kg.次）；次）；次）；次）；Q6hQ6h口服口服口服口服n n 疗疗效：短者数分效：短者数分效：短者数分效：短者数分钟钟TcSO2TcSO2迅速上升，一般迅速上升，一般迅速上升，一般迅速上升，一般6h6h内达内达内达内达95%95%以上以上以上以上n n 结结局：全部局：全部局：全部局：全部经经超声超声超声超声证实证实肺肺肺肺动动脉脉脉脉压压力降低，分流消失力降低，分流消失力降低，分流消失力降低，分流消失 33.谢谢！34.？35.