ECMO技术临床应用.ppt

ECMO技术临床应用技术临床应用徐州医学院附属医院麻醉科徐州医学院附属医院麻醉科 刘功俭刘功俭ECMO(EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATOR)体外膜肺氧合体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation)简称称ECMO，就是将静脉血引流至体外，就是将静脉血引流至体外，经过滚轮泵或或离心离心泵（人工心人工心脏）推推动和和氧合器（人工氧合器（人工肺肺脏）的氧合的氧合，再回到病人，再回到病人血管，血管，取代病人取代病人心心脏及肺及肺脏之功能之功能的装置。的装置。ECMOECMO与与CPBCPB1.1.CPB需在全麻下开胸完成，需在全麻下开胸完成，ECMO插管可在局麻下完成；插管可在局麻下完成；2.2.CPB只能只能应用几小用几小时不等，不等，ECMO可行可行3 35 57天心肺功能支持；天心肺功能支持；3.3.CPB替代心、肺功能而保替代心、肺功能而保证手手术进行，行，ECMO为心肺功能恢复心肺功能恢复争取争取时间。ECMO使心使心脏和肺得到充分休息，全身氧供、和肺得到充分休息，全身氧供、CO2排排出和血流出和血流动力学均力学均处稳定状定状态。MOPumpCPB VS ECMOCPBECMOsiteORICUVenous reservoirYesNoHaparin(ACT)600120180AutotransfusionYesNoHypothermiaYesNoHemolysisYesNoHemodilutionYesNo体外心肺支持技术常用名词体外心肺支持技术常用名词ECLSExtraCorporealLifeSupportECMOExtraCorporealMenbraneOxygenationECCORorECCO2RExtraCorporealCO2removalPECCO2RPortableextraCorporealCO2removalECLAExtracorporeallungassistECLHAExtracorporeallungandheartassistCPSCardiopulmonarysupportPCPSPortablecardiopulmonarysystemPCPSPercutaneouscardiopulmonarysupportCPBCardiopulmonaryBypassEPBGEExtrapulmonarybloodgasexchangeAREC AssistancrespiratoryextracorporealIVOXIntravascularoxygenationECMO体外气体交体外气体交换。ECMO按使用目的不同分按使用目的不同分为两两类。通常称。通常称ECMO是以氧合是以氧合为主要目的，主要目的，CO2排出排出为其其继发作用；若以作用；若以CO2排出排出为首首要目的，要目的，则称称为体外膜肺体外膜肺CO2 排出排出(ECCO2R)；若伴以低；若伴以低频正正压通气通气则称称为LFPPV-ECCO2R。支持肺支持肺脏功能和功能和/或心或心脏功能功能,与心与心脏手手术中中的体外循的体外循环技技术相似，但使用相似，但使用时间较长（5757天），能以天），能以较为恒定流速将血液恒定流速将血液泵出。随着出。随着病人情况的改善，逐病人情况的改善，逐渐降低流速，使心肺承降低流速，使心肺承担更多工作担更多工作。历史和背景历史和背景19531953年年Gibbon用氧合灌注技用氧合灌注技术首次成功支持开心手首次成功支持开心手术。1969年开始使用膜式氧合器。年开始使用膜式氧合器。19761976年年Gilleh等等发现ECMO治治疗重症急性呼吸衰竭的病死重症急性呼吸衰竭的病死率高达率高达8585，欧美各国也，欧美各国也发现ECMO治治疗重症呼衰病死重症呼衰病死率在率在9090，其原因有三点：，其原因有三点：患者肺大多患者肺大多为不可逆器不可逆器质性改性改变；ECMO治治疗期期间仍仍进行呼吸机支持，行呼吸机支持，FiO2为60%60%致肺致肺纤维化；化；ARDS为病毒和病毒和细菌感染所致，而菌感染所致，而ECMO对损伤、栓塞所致、栓塞所致ARDS疗效效较好。好。19791979年年Gattinoni等把体外清除等把体外清除CO2和低和低频正正压通气通气结合合起来起来，使使ARDS疗效从效从1010提高到提高到5050。重新燃起了用。重新燃起了用ECMO 治治疗ARDS的希望。以后的希望。以后这项技技术逐步完善并逐步完善并应用至今用至今ECMO的发展经皮插管方法可在短皮插管方法可在短时间内建立内建立ECMO，避免开胸和，避免开胸和损伤大血管。大血管。治治疗新生儿呼吸衰竭采用新生儿呼吸衰竭采用经脐血管建立血管建立ECMO，增加静脉回流。增加静脉回流。1988年年Bindslev等用肝素涂抹型膜肺等用肝素涂抹型膜肺，减少肝素全身用量和出血。减少肝素全身用量和出血。Cottrell等等应用抑用抑肽酶在在ECMO治治疗中保中保护血小板。血小板。1993年年Zwushenberrger等等调查50005000例例ECMO治治疗呼衰患儿，生呼衰患儿，生存率存率为82%82%，而常，而常规治治疗死亡率死亡率为80%80%。19941994年年ECMO国国际会会议认为ECMO对儿童特儿童特别是新生儿有很好是新生儿有很好疗效，效，对成人效果不理想，成人效果不理想，对呼吸衰竭效果呼吸衰竭效果较佳，佳，对感染和心衰感染和心衰效果效果较差。差。19961996年全世界有年全世界有100100个医个医疗中心中心对新生儿呼衰用新生儿呼衰用ECMO常常规治治疗。2727个用个用ECMO常常规治治疗成人成人ARDS，约有有1010万患者用万患者用ECMO，生存率生存率为8080。有的存活率可达。有的存活率可达为9090，而成人的生存率，而成人的生存率稳定定在在5050，ECMOECMO的原理的原理ECMO总体体设想是利用体外循想是利用体外循环代代替自然循替自然循环，由离心，由离心泵提供血流提供血流动力，力，通通过氧合器氧合器对静脉血静脉血进行氧合，成行氧合，成为含含氧高的氧高的动脉血，注回人体完成脉血，注回人体完成输氧功能。氧功能。长时间进行体外氧合与行体外氧合与CO2移除，支持移除，支持心肺功能，减少心、肺心肺功能，减少心、肺负荷，荷，为心心脏和和肺肺脏疾病的恢复提供疾病的恢复提供时间。ECMOECMO心肺功能支持的优越性心肺功能支持的优越性有效地改善低氧血症。能将静脉血氧合有效地改善低氧血症。能将静脉血氧合为动脉血，每分脉血，每分钟流量可达流量可达1 1-7L。较长时间支持性灌注支持性灌注为心肺功能恢复心肺功能恢复赢得得时间。治。治疗过程血液程血液损伤轻。避免避免长时间高高浓度氧吸入所致氧中毒。度氧吸入所致氧中毒。避免机械通气所致肺避免机械通气所致肺损伤。治。治疗期期间进行机械通气只行机械通气只为避免肺泡萎避免肺泡萎缩，不需很高的，不需很高的压力；力；有效循有效循环支持。治支持。治疗期期间机器可代替心机器可代替心脏射血而射血而辅助心助心脏功能功能。在没有或在没有或较少正性肌力少正性肌力药作用条件下，降低心作用条件下，降低心脏前、后前、后负荷，心肌可荷，心肌可获得充分休息，能量得充分休息，能量储备增加。增加。ECMO治治疗中可用人工中可用人工肾对机体内机体内环境境进行可控性行可控性调节。ARE THERE DIFFERENT TYPES OF ECMO?veno-arterial or VA ECMO.veno-venous or VV ECMO 静脉动脉转流静脉动脉转流最最常常用用方方法法是是通通过颈内内静静脉脉插插管管，经右右房房将将血血液液引引流流至至氧氧合合器器，氧氧合合血血通通过颈动脉脉插插管管至至主主动脉脉弓弓输入入体体内内。此此法法可可将将80%80%回回心心血血量量引引至至氧氧合合器器，降降低低肺肺动脉脉压和和心心脏前前负荷荷。可可替替代代衰衰竭竭的的心心肺肺功功能能。当当流流量量达达到到120120ml/kgmin时，心心脏可可处于于休休息息状状态。此此法法可可降降低低肺肺动脉脉压力力，人人工工呼呼吸吸依依赖性性成成分分少少，适适用用于于严重重呼吸衰竭。呼吸衰竭。缺点缺点经股股动脉脉低低部部位位灌灌注注，可可使使上上半半身身的的冠冠状状动脉脉和和脑组织得得不不到充分灌注。到充分灌注。肺血流肺血流骤然减少致肺淤血，增加肺部炎症和血栓形成危然减少致肺淤血，增加肺部炎症和血栓形成危险性。性。此法非搏此法非搏动成分多，成分多，对维持持稳定血流定血流动力学有一定困力学有一定困难。插插管管拔拔管管操操作作复复杂，结扎扎一一侧颈部部血血管管，对脑发育育有有潜潜在在危危险。V-A MODE静脉静脉静脉静脉(V-V MODE)(V-V MODE)转流转流 常常用用方方法法是是从从股股静静脉脉插插管管，将将插插管管延延伸伸至至下下腔腔静静脉脉近近心心端端，引引出出的的血血液液经氧氧合合后后经颈内内静静脉脉插插管管输送送氧氧合合血血至至右右房房，再再经三三尖尖瓣瓣口口送送至至右右室室。三三尖尖瓣瓣能能有有效效分分隔隔右右室室内内氧氧合合血血和和右右房房内内非非氧氧合合血血，80%血血液液可可氧氧合，由右室收合，由右室收缩注入肺注入肺动脉。脉。优点点是是保保证肺肺血血液液灌灌注注，同同时心心脏搏搏动射射血血亦亦存存在在，适适用用于于无无心心功功能能不不全全呼呼衰衰患患者者，不不需需动脉脉结扎扎，操操作作简单。缺缺点点是是不不降降低低右右心心脏前前负荷荷，无无心心功功能能辅助助作作用用，新新生生儿儿重重症症呼呼吸吸衰衰竭竭时不不宜宜使使用用，对PPHN无无明明显治治疗作用，易作用，易发生心律失常。生心律失常。V-V MODEECMO使用目的使用目的保保证机体有足机体有足够氧供氧供.ECMO不能治愈心不能治愈心脏或肺或肺脏疾病，但可使心肺疾病，但可使心肺休息和恢复。休息和恢复。ECMO治治疗期期间降低呼吸机参数降低呼吸机参数设置，使肺置，使肺脏休息以休息以维护残余肺功能，减少呼吸机相关肺残余肺功能，减少呼吸机相关肺损伤。ECMO治治疗期期间减少或停止使用支持心减少或停止使用支持心脏药物，物，暂时性性辅助心助心脏功能。功能。临床用来争取床用来争取时间而非治愈疾病。而非治愈疾病。WHY ECMO?SeverepulmonaryhypertensionPneumoniaRespirationfailurefromtraumaorsevereinfectionsHeartfailure ECMO临床效果主要取决于病人心床效果主要取决于病人心脏和肺功能和肺功能能否恢复。能否恢复。ECMO的临床应用的临床应用ECMO应用范用范围一、一、心源性循心源性循环衰竭衰竭（一）（一）心心脏手手术重建重建后后，造成右心室衰竭，造成右心室衰竭合并合并可可逆逆性性肺高肺高压危危像像。（二）（二）Bridge：为准准备心心脏手手术或心室或心室辅助装置助装置或心或心脏移植，而移植，而暂时替代心替代心脏功能功能。（三）（三）心心脏手手术后后暂时左心室功能左心室功能丧失（失（stunned heart），常常见于于prolong bypass。（四）四）可可逆逆性的心肌病性的心肌病变，如心肌炎、冠，如心肌炎、冠状状动脉脉暂时性性痉挛。（五）（五）先天性先天性心心脏病病手手术重建後，心重建後，心输出量不足造成出量不足造成单侧或或双双侧心衰竭。心衰竭。（六）（六）肺栓塞或肺梗塞（肺栓塞或肺梗塞（pulmonary embolism or infarction）。）。各种心功能辅助方法的特点各种心功能辅助方法的特点IABPVASECMO时间较长长较长用途用途左心左心辅助助左右心左右心辅助助心肺心肺辅助助管理管理简单复复杂复复杂花花费少少多多较多多并并发症症少少较多多多多二、呼吸衰竭（一）ARDS（急性呼吸窘迫综合征）1.Qs/Qt（intrapulmonaryRtoLshunt)302.Peakairwaypressure45cmH2O3.TSLCs30ml/cmH2O（TotalStaticLungCompliance）4.ARDSTypicalX-rayand/orCTscan5.FiO2：1.0,PaO25cmH2O6.lunglavageinpulmonaryalveolarproteinosis7.ARDSpatientswhodonotrespondtoconventionalmechanicalventilatorstrategies.8.afterlungtransplantation成人成人ECMOECMO实施标准实施标准 低氧性呼衰：低氧性呼衰：传统的的机机械械通通气气或或PCIRV（压力力控控制制反反比比通通气气）已已不不能能纠正缺氧及提高肺正缺氧及提高肺顺应性；性；FiO20.6时，肺内分流，肺内分流3030；肺肺 静静 态 顺 应 性性 00.5mlcmH2O-1(或或 在在 Vd=10ml/kg时3030ml/cmH2O)；胸片提示肺弥散障碍；胸片提示肺弥散障碍；对PEEP没有回没有回应（PEEP5-15cmH2O）。）。高碳酸血症型呼衰：高碳酸血症型呼衰：无法无法纠正的高碳酸血症，正的高碳酸血症，pH45cmH2O；Ve200ml/kg/min时仍然仍然PaCO2 45mmHg1.吸入性胎粪肺炎症候群（MAS:Meconiumaspirationsyndrome）2.呼吸窘迫症候群（Hyalinemembranedisease）3.先天性膈疝（CDH；Congenitaldiaphragmhernia）4.新生儿顽固性肺高压（PPHN；persistentpulmonaryhypertensionofneonate）并符合下列呼吸衰竭指标（二）小儿及新生儿新生儿入选标准 无无严重重的的凝凝血血或或出出血血性性疾疾病病，无无颅内内出出血血，机机械械通通气气10-1480-83.2kPa持持续4 4-12h；氧合指数氧合指数25-4025-40，持，持续0.5-60.5-6h；PaO24.6-6.6kPa持持续2-122-12h；急急性性恶化化状状态：PaO24-5.3kPa，pH7.25持持续2 2h，难治治性性低低血血压。任任有有上上述述一一项均均可可行行ECMO。儿童入选标准机械通气机械通气时间，22岁时应1010d；2-8岁时88岁时应68cmH2O，FiO20.8持持续12h时，PaO2/FiO260kPa；PIP40cmH2O时pH7d，变性肌力药物治疗后心肌功能仍差(CI45或75%体循环压），心脏停搏，年龄60岁；静脉-动脉:机械通气7d，不可逆或慢性心功能不全，年龄60岁。儿童禁忌症儿童禁忌症Lethalchromosomalanomaly34weeksgestationalage14daysSevereneurologicinsultorasphyxiaECMOECMO并发症并发症1、出血、出血 ECMO采用全身肝素化，出血不可避免，采用全身肝素化，出血不可避免，严重出血将危及病人生命。重出血将危及病人生命。2、脑损伤 新生儿新生儿ECMO大多大多经颈部插管建立体外部插管建立体外循循环，结束束时需需结扎扎颈部血管。一般部血管。一般认为婴幼儿幼儿对右右侧颈部血管部血管结扎有很扎有很强的耐受，通的耐受，通过左左侧颈部血管部血管进行代行代偿。3、血栓、血栓 ECMO中凝血功能中凝血功能发生很大生很大变化，表化，表现在在肝素肝素应用、血液和异物表面接触血小板活性物用、血液和异物表面接触血小板活性物质释放、凝血因子消耗。放、凝血因子消耗。4、其它、其它 ECMO除除对呼吸支持外呼吸支持外还可改善循可改善循环功能。功能。ECMO治治疗过程中常有高血程中常有高血压、心、心脏顿抑、心律抑、心律失常等并失常等并发症。症。ECMO的使用开机开机V-V mode：FiO2：1.0 gas flow：10L/min V-A mode：FiO2：1.0 gas flow：blood flow=1：1血流量血流量新生儿新生儿：150ml/min婴儿婴儿：100ml/min儿童儿童：75-10ml/min成人：成人：50-75ml/min氧耗量氧耗量婴儿婴儿：5-8ml/min 儿童儿童：4-6ml/min 成人成人：3-5ml/min DO2：VO2=5：1O2 delivery：O2 consumption开始阶段开始阶段 开始开始阶段段应尽量提高灌注流量以尽量提高灌注流量以偿还氧氧债，纠正酸碱正酸碱失衡和失衡和电解解质紊乱。根据神志、末梢循紊乱。根据神志、末梢循环和内和内脏灌注情灌注情况判断况判断ECMO有效性。病情有效性。病情稳定后根据其心肺功能定后根据其心肺功能调节ECMO流量；心衰患者停用正性肌力流量；心衰患者停用正性肌力药物，流量需达正物，流量需达正常心排量常心排量80%，同，同时进行血流行血流动力学力学监测。PaO2应达达到到70-90mmHg，SvO2应达到达到75%左右。左右。ECMO支持期支持期间适当抗凝。肝素初始适当抗凝。肝素初始剂量量为100U/kg，然后以，然后以30U/(kgh)速度持速度持续输入。用普通膜式氧合入。用普通膜式氧合器和管路者，器和管路者，ACT应保持在保持在220260秒；用肝素涂秒；用肝素涂层者，者，ACT应保持在保持在180200秒。血小板秒。血小板计数数应保持保持100109/L左右。左右。长时间转流者均有血小板减少，流者均有血小板减少，应及及时补充。充。WHAT HAPPENS ON ECMO?Turn the ventilator settings down to rest settings.Turn down many of the heart medicines.Daily routine;chest x-ray each morning,weight and bath,blood samples(labs)and constant monitoring of vital signs.Let the patients rest as much as possible VENTILATOR SETTINGSNeonatesandInfants:ReducegraduallytoFiO20.3(0.2-0.4)over1-2hoursifpossible.Airwaypressures20/5cmH2O.Rate:10/min.PEEP:4cmH2OPediatricsandadults:FiO20.4.-0.5.Peakairwaypressure20-30cmH2O,Rate:10-15/min.PEEP10cmH2O.IMMEDIATELY AFTER START-UPChestX-rayLabs:CompleteBloodCount(CBC),ABGs,Na,K,Caandionized-Ca,totalprotein,albumin,glucose,ACT.1.q4hrs:Hgb,Hct,platlets,Na,K,glucose.2.q1hrandprn,q2hrswhenstable:ACT,ABGs.DAILYCBC,CRP,freeHgbinplasma,Na,K,Cl,Caandion.Ca,P,Mg,BUN,creatinine,totalprotein,albumen,glucose,bilirubin,SGOT,SGPT,LDH,amylase,coagulationstatusincludingATIII.Urinelytesandchem.stripCXRUltrasoundofhead(neonates)Microbiology:urine,sputum.Bloodcultures.MEDICATIONSPainmedicationHeparinAntibioticsprophylaxisDopamine,Dobutamine.TPNorenteralnutritionwhenpossibleHEPARINInitialdose100IUheparin/kgiv,maintainwith15-60IU/kg/hrusinginfusionpump.WerecommendACTbetween150and180seconds.If ACT 150 seconds give immediately 50IU heparin/kg bolus IV(15-25 IU for neonates and children).Thenadjustinfusionrate.呼吸功能不全呼吸功能不全对呼吸功能不全的患者，在呼吸功能不全的患者，在进行行ECMO同同时实施施“肺保肺保护通气策略通气策略”，避免肺，避免肺损伤加重，促加重，促进肺功能恢肺功能恢复。肺保复。肺保护措施包括：措施包括：1.保持肺循保持肺循环有适当血流；有适当血流；2.机械通气峰机械通气峰值压24cmH2O；3.FiO2不高不高(0.21)，避免高，避免高浓度氧度氧对肺的肺的损害害;4.加用适当加用适当PEEP(12-15cmH2O)。在在ECMO支持支持过程中尽量避免患者水程中尽量避免患者水负荷荷过重重,可用利尿可用利尿剂，也可在，也可在ECMO回路中加用超回路中加用超滤装置以控装置以控制水分排出。制水分排出。ECMOECMO撤离撤离 患者心肺功能逐患者心肺功能逐渐恢复后可逐恢复后可逐渐降低降低ECMO流量，流量，增加心肺增加心肺负荷。当荷。当ECMO流量降至心排量流量降至心排量20%以下，以下，即可准即可准备ECMO撤离。心衰患者撤离前撤离。心衰患者撤离前应予正性肌力予正性肌力药物支持；呼衰患者撤离后需物支持；呼衰患者撤离后需维持一段持一段时间通气支持。通气支持。只要心肺功能只要心肺功能损害可逆，害可逆，绝大多数患者大多数患者应用用ECMO 2-3周即可周即可顺利撤离。利撤离。ECMO对新生儿呼吸衰竭新生儿呼吸衰竭支持效果最支持效果最为满意。与呼衰相比，意。与呼衰相比，ECMO对心衰支持心衰支持效果略差，心效果略差，心脏手手术后后ECMO支持效果很大程度上取支持效果很大程度上取决于手决于手术对畸形和病畸形和病变矫正是否完善及手正是否完善及手术过程心肌程心肌缺血性缺血性损伤的的严重程度。重程度。WEANING FROM ECMO It is recommended to change the tube and rinse the airways before weaning from ECMO.The ECMO flow is then reduced by 60-70%during 12-24 hours.Reduce the sweep gas to the oxygenator.Reduce FiO2 till 0.21.Increase the ventilator support to satisfactory PaO2.TRIAL OFF ECMO TheECMOsupportisstoppedforalimitedperiodoftimetoasessthepatientsabilitytooxygenateandremoveCO2.Arterialandvenoustubingisthenclamped,theECMO-systemiskeptreadyandrecirculatedtoavoidcoagulationofthesystemifitisneededtoreestablishsupport.呼吸系统评估与护理呼吸系统评估与护理每日胸部每日胸部X-ray检查，并每，并每4小小时听听诊呼吸心呼吸心脏及及评估肺估肺扩张情况。情况。以以较慢呼吸慢呼吸频率、率、较大潮气容大潮气容积为原原则，目的使肺，目的使肺得以休息并防止肺塌陷。得以休息并防止肺塌陷。加加强翻身、拍背，定翻身、拍背，定时用叩痰器排痰以利肺部用叩痰器排痰以利肺部扩张。加加强湿化湿化雾化以利痰液湿化并咳出。化以利痰液湿化并咳出。评估痰液量和性状以及有无水估痰液量和性状以及有无水肿症状。症状。使用呼吸机使用呼吸机时需要加需要加强呼吸功能呼吸功能监护，避免，避免压力力过高。高。生命体征及观察记录持持续监测并并记录血流血流动力学数力学数值变化，包括化，包括BP、CVP、PAP、PCWP、LAP以及以及H、SaO2、SvO2等等，维持平均持平均血血压大于大于60mmHg。观察有无血尿并依医嘱察有无血尿并依医嘱检查尿液潜血反尿液潜血反应。每小每小时评估末梢血循估末梢血循环及及记录脉搏脉搏强度，有异常情形度，有异常情形需需报告医告医师处理理每小每小时监测体温体温变化，化，维持中心体温持中心体温36.5-37。记录离心离心泵压力数力数值，并，并评估有无血液凝固和氧合器老化估有无血液凝固和氧合器老化的情况。的情况。遵医嘱遵医嘱dopamine使用。使用。观察及察及记录SvO2数数值。遵医嘱遵医嘱监测血液气体分析数血液气体分析数值，并，并评估病患氧合改善情况估病患氧合改善情况氧气流量表氧气流量表(AIR/O(AIR/O2 2 BLEND)BLEND)排除排除CO2主要主要调节Gas Flow 增加增加O2主要增加氧气主要增加氧气浓度表度表生命体征及观察记录生命体征及观察记录压力力监测Pre-Pump Pressure300mmHg氧合器血氧合器血块凝固凝固更更换氧合器氧合器血液检查数值及抗凝血时间血液检查数值及抗凝血时间血血红素素12-14g/dl、血小板大于、血小板大于75000以上。以上。ACT：维持持150-200sec。依医嘱依医嘱给予予Heparin，维持持PT、APTT 1.5倍。倍。观察有无出血察有无出血倾向向维持持Hct35-40%。ACT MACHINE其他维持水及持水及电解解质平衡平衡记录输入入输出量出量 执行行导管及管及伤口口护理理注意注意导管固定避免管固定避免牵扯滑脱扯滑脱采用采用严密无菌技密无菌技术以防感染以防感染维持身体舒适持身体舒适减减轻疼痛或焦疼痛或焦虑,给予适当予适当镇静静剂（禁用禁用propofol）给予鼻胃管予鼻胃管饲或静脉或静脉营养，养，避免避免注射注射Intralipid采取集中采取集中护理以促理以促进休息休息Thanksforyourattention