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2022卒中后抑郁和睡眠障碍的评估(全文)卒中是神经内科医生在临床中最常遇到的疾病，它的高发病率、 高致残率和高死亡率在卒中后吞咽障碍和认知障碍的评估一文中已经 有所阐述1,本文将继续探讨卒中后容易被临床医生忽略的相关身体功 能障碍：卒中后抑郁和卒中相关睡眠障碍的评估。一、卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD )卒中患者情感障碍的常见类型为PSD和卒中后焦虑(post-stroke anxiety, PSA ),其中PSD更为常见，也是目前研究关注的焦点。PSD 的发生率约占卒中患者的1/3,但是在实际临床工作中PSD的识别率及诊 断率远低于真实水平。PSD是指发生于卒中后，患者表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、 兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状。根据疾病分类 学，PSD为抑郁的一种特殊类型，目前尚没有明确的概念和诊断标准2 。 女性、精神疾病史、卒中严重程度、卒中部位(如额叶、基底节)、缺乏 社会及家庭支持均是PSD的危险因素。PSD可以发生在卒中后的任何时 间，因此结合既往史、临床症状尽早并多时间点对卒中患者进行抑郁筛查、 评估尤为关键。PSD的筛查量表推荐采用简便易行的问卷，常用的有90 s四问题提问法” 和患者健康问卷-9 项(patient health questionnaire-9 PHQ-9 )量表。“0 s四问题提问法”具体包括以下问题：过去几周或几个月是否感到无 精打采、伤感或对生活乐趣减少了？除了不开心之外，是否比平时更悲 观或想哭？经常有早醒吗？事实上并不需要那么早醒来(每月1次为 阳性)。近来是否经常想到活着没意思？如以上4个问题回答均为阳性， 且PHQ-9的前2项问题(做什么事都没兴趣，没意思，感到心情低 落，抑郁，没希望)回答为阳性则需要进一步行抑郁评估。这2种筛查量 表均简单易懂、可由患者自行或家属协助填写完成、便于广大基层医务工 作者操作。PSD的评估量表主要用于评估PSD的严重程度。目前临床使用较多的包 括：1. 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD )，该量表 是目前临床使用最为广泛的抑郁症状他评量表，需由经过培训的专业人员 进行操作。抑郁症状越重，得分越高。需注意的是，因为该量表的部分项 目与汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA )有重叠，因 此若患者同时存在焦虑症状，对结果判断有一定影响。2. 蒙哥马利抑郁评定量表(Montgomery-AsbergDepression RatingScale，MADRS )，该量表也是一项他评量表，但相较HAMD 简单，评分 越高，抑郁的严重程度越高，用于反应抑郁治疗的效果及监测患者的病情变化。3. 抑郁自评量表(self-rating depression scaleSDS )，也叫 Zung 抑 郁自评量表。该量表针对4项特异性症状(精神性情感障碍、躯体性障碍、 精神运动障碍、抑郁的心理障碍)进行评估，广泛应用于门诊患者的初筛、 情绪状态评定及调查等。不适用于对严重阻滞症状的抑郁患者评估。此外，针对某些特殊人群有相应的评估量表，如老年卒中患者可使用 Geriatric抑郁评级量表、失语的卒中患者可使用卒中失语症患者抑郁调查 表-10 (SADQ-10 )和失语症抑郁量表。二、卒中相关睡眠障碍(stroke-related sleep disorder,s SSD )SSD是指在卒中后首次出现或卒中前已有的睡眠障碍在卒中后持续存在 或加重，并达到睡眠障碍诊断标准的一组临床综合征3。因此，SSD包 括两种情况：新发的睡眠障碍和慢性睡眠障碍。SSD的具体机制尚不清楚， 但是目前研究显示卒中的部位、严重程度以及神经递质和神经内分泌失衡 均对睡眠障碍的类型和程度有一定影响。根据第3版国际睡眠障碍分类(International Classification Sleep Disorders，ICSD-3 )将睡眠障碍分为七大类4 ：失眠症、睡眠相关呼 吸障碍、中枢性嗜睡症、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、睡眠异态、睡眠相关运 动障碍和其他睡眠障碍。临床工作中，卒中患者常发生的为失眠症、睡眠 相关呼吸障碍及昼夜节律睡眠-觉醒障碍。1. 失眠症：无论是否卒中，失眠可以说是门诊或住院患者最常见的睡眠障 碍，尤其是老年人慢性失眠率非常高。当卒中患者出现失眠的主诉或者医 生问诊中发现患者存在失眠的情况，首先应该分析该患者失眠的类型：入 睡困难、睡眠维持困难或晨间早醒，这对于患者失眠的诊断及治疗的选择 均有重要的指导意义。临床常用的失眠评估量表包括：匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)、失眠严重程度指数量表(Insomnia Severity Index，ISI)和多导睡眠图(polysomnography ，PSG)。PSQI 临床应 用广泛，主要用于睡眠质量变化的评估，因为它反映的是患者对睡眠的主 观感受，因此有一定局限性。ISI是对失眠症状严重程度进行有针对性的评 估，需注意该量表也是一个主观评估量表且容易受患者情绪变化的影响。 PSG是一项客观评估工具，它通过脑电图、眼动图、肌电图、心电图及外 周血氧饱和度对睡眠结构及效率进行准确分析。我国的卒中相关睡眠障 碍评估与管理中国专家共识中推荐使用PSG对各种SSD进行评估。2. 睡眠相关呼吸障碍：睡眠相关呼吸障碍主要包括阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)、中枢性睡眠呼吸暂停(central sleepapnea , CSA )和混合型睡眠呼吸暂停(mixed sleep apnea , MSA )。 卒中患者睡眠相关呼吸障碍发生率高于一般人群，高达44%72%，且OSA依然是最常见类型5, 6。临床医生需要关注：睡眠相关呼吸障 碍是心脑血管疾病的危险因素，同时也影响卒中患者的预后；卒中后诊 断睡眠相关呼吸障碍的患者，部分是先前已经存在OSA或CSA但未经诊 疗，卒中诱发病情加重方被确诊；卒中病灶位置如延髓呼吸中枢、幕下 或双侧半球易导致睡眠相关呼吸障碍，但是反之卒中患者出现睡眠相关呼 吸障碍不能作为卒中定位的诊断依据。睡眠相关呼吸障碍的评估工具主要依靠PSG。柏林问卷(Berlin Questionnaire， BQ )可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome ， OSAS )的评价，其敏感度为 60% 70%，特异性为15%55%7, 8。对于医疗资源匮乏地区，BQ评估是很好的筛查工具。改良版STOP-Bag ”问卷对于OSA 筛查的敏感度更高 (91%93% )，但特异度低(30% ) 9, 10，临床应用价值有限。3. 昼夜节律睡眠-觉醒障碍：卒中相关昼夜节律睡眠-觉醒障碍常见临床表 现为睡眠-觉醒节律颠倒现象，简单说就是“白天睡，夜间闹”，患者或家属 常表达为失眠，很容易导致临床医生的错误判断。纹状体、丘脑、中脑和 桥脑的病灶易发生昼夜节律睡眠-觉醒障碍。详细的病史询问是诊断、评估的重要环节。体动记录仪(actigraphy，ACT ) 通过对手腕的活动频次进行记录，被推荐用于对昼夜节律睡眠-觉醒障碍的 客观评估。此外，睡眠是一项复杂的生理过程，有许多神经递质及内分泌因子参与其 中。因此，对于某些生化指标的变化，如褪黑素、皮质醇、5-羟色胺，在 睡眠障碍中的评估价值的研究也在进行中，期望能对临床有一定指导意义。卒中的诊治，已经不仅仅是只停留在患者运动、感觉功能障碍的康复或者 是病因的寻找和干预，通过对于卒中后吞咽障碍、卒中后认知障碍、卒中 相关睡眠障碍及卒中后抑郁等一系列卒中后身体功能障碍评估的学习，希 望大家对于卒中这一神经科常见疾病的诊治有更全面的认识，对可能出现 卒中后身体功能障碍的危险人群有预判、有评估、有计划地实施高效的临 床诊治。