张力扩大法YAG激光后囊膜切开术治疗后发障的有效性和安全性研究.pdf

：作者单位：皖南医学院附属宣城医院（吴彬、董胜华、江晓春）；复旦大学附属眼耳鼻喉医院（蒋永祥）通讯作者：蒋永祥（：）临床研究张力扩大法 激光后囊膜切开术治疗后发障的有效性和安全性研究吴彬董胜华江晓春蒋永祥【摘要】目的探讨张力扩大法 ：激光后囊膜切开术治疗白内障术后晶状体后囊膜混浊（）的有效性及安全性。方法回顾性病例研究。对 年 月至 年 月在皖南医学院附属宣城医院 ：激光后囊膜切开术的 例（只眼）患者临床资料进行分析。按手术方式不同分为张力扩大法组（只眼）和圆形切开法组（只眼），记录术中激光单次最小切开能量、点数、总能量、手术时间，术前、术后 、周和 个月检查患眼裸眼视力（）、最佳矫正视力（）、眼压以及眼前黑影症状发生率。黑影症状发生率比较采用卡方检验，激光参数比较采用独立样本 检验。各个时间点的 、眼压比较采用重复测量的方差分析。结果圆形切开组和张力扩大法组术后 （）、（）较术前均有明显提高，差异均有统计学意义（均 ），但 组间比较差异无统计学意义（）。张力扩大法组和圆形切开组在激光单次最小切开能量，激光总点数、总能量、手术时间差异均有统计学意义（均 ），且前者明显低于后者。张力扩大法组和圆形切开组术后眼压（）较术前差异均无统计学意义（均 ）。张力扩大法组在术后各时间点出现黑影症状所占比例低于圆形切开组，差异没有统计学意义（均 ）。结论张力扩大法 ：激光后囊膜切开法治疗 眼晶状体后囊膜混浊：更小的激光能量，更短的手术时间，更少的并发症。【关键词】：激光；晶状体后囊膜混浊；激光后囊膜切开术；张力扩大法 临床眼科杂志，：，；，【】：（）（）：，（）（），（），（），（），（）（）（），（），（），（），（）（）：，【】：；，：临床眼科杂志 年第 卷 期 ，：激光后囊膜切开术是目前白内障术后晶状 体 后 囊 膜 混 浊（，）的主要治疗手段 ，常见的切开方式有圆形、十字形、网球拍式等，其特点是安全有效，但囿于手术方式本身，仍然存在一些问题 ：效率不高，手术时间长，并发症多。随着屈光性白内障手术高端人工晶状体的应用以及患者对术后视觉质量要求的提高，需要一种更优的手术方式。有学者报道 的张力线法 ：激光后囊膜切开术，这种方法垂直切开张力线，通过切开的后囊膜向周边皱缩以提高手术效率，取得了良好的效果，但这种手术方式也存在一些问题：适用范围局限，切开后囊孔不可控等，本文是在此切开方式的基础进行了改良，试图找到一种高效、安全、操作简单，适用范围广的 ：激光后囊膜切开方式。资料与方法一、一般资料回顾性病例研究。纳入标准：（）白内障术后后囊膜混浊，视力下降；（）患者依从性良好。排除标准：（）有影响患者视觉质量的病史，包括：角膜病变（瘢痕、水肿、青光眼、葡萄膜炎、糖尿病性视网膜病变、黄斑病变、眼外伤、严重干眼等；（）串珠样型后囊膜混浊；眼球不能固视。按入选标准和排除标准，收集 年 月至 年 月在皖南医学院附属宣城医院行 ：激光晶状体后囊膜切开术的 患者共 例（只眼）。男性 例（只眼），女性 例（只眼）；年龄 岁，平均（）岁；分级：级（只眼），级（只眼）；同一级别的患者随机分配到张力扩大组和圆形切开组。本研究常规签署知情同意书，并通过皖南医学院附属宣城医院伦理委员会的批准。二、方法 术前检查：裸眼视力（，）、最佳矫正视力（，）、非接触性眼压（，）、眼前节照相、裂隙灯显微镜下前节检查和 眼底检查以及黄斑学相干光层析成像术（，）。手术过程：治疗前常规用 的复方托吡卡胺滴眼液散瞳至 ，表面麻醉 次，所有患者均不安放激光囊膜切开镜。术后 双氯芬酸钠滴眼液点术眼抗炎，次 ，持续 。记录术中激光单次最小切开能量、总点数、总能量、手术时间。圆形切开组：选择距视轴中心约 的周边囊膜的薄弱处，一般选择上方囊膜，开始射击，然后环形切开晶状体后囊膜，使之形成直径约 的后囊孔。张力扩大法组：利用囊膜不同方向的牵引力而使后囊膜具有不同切线方向的张力，即后囊膜皱褶向周边分离的力。具体操作为：能量大概从 开始，起始点从中心最薄处切开，后囊切开后每一次射击成角处，爆破会扩大；如果射击成直边，会修边成圆。每一次的激发都是有目的的，要么射击成角的地方以扩大区域，要么射击直边的中心点处，将它变成圆形。反复遵循这个方法，最终快速完成直径约 的后囊造孔。见图 。图 张力扩大法切开步骤图 激光击射结囊膜中央最薄处得到裂开线段 ，然后激光击射线段 的中心得到弧形 激光击射线段 的一端，裂开区域进一步扩大，大概得到裂开线段 ，然后激光击射线段 的中心得到大概弧形 依此方法，快速得到弧形 ，最后由弧形 ，组成近圆形 即需要的后囊膜切开孔 观察指标：分别于术前、术后、周、个月检查并记录：黑影症状、眼前节照相。三、统计学方法运用 软件进行数据分析。张力扩大组和圆形切开组眼前黑影症状发生率比较采用 检验。激光参数比较采用独立样本 检验。各个时间点的 、眼压比较采用重复测量的方差分析。以（）为差异有统计学意义。结果一、激光参数张力扩大法组和圆形切开组在激光单次最小切开能量，激光总点数、总能量、手术时间均有统计学意义（均 ），且前者明显低于后者。见表 。二、两组治疗前后视力比较临床眼科杂志 年第 卷 期 ，圆形切开组和张力扩大法组术后 （）、（）较术前均有明显提高，不同时间点差异均有计学意义（均 ），但两组间比较差异无统计学意义（），分组与时间存在交互作用（，）。见表 。表 圆形切开组和张力扩大法组激光参数比较差异组别眼数单次激光能量（）点数总能量（）总时间（）圆形切开组 张力扩大组 值 值 表 圆形切开法组和张力扩大法组激光治疗前后视力项目术前术后 术后 周术后 个月值值 （；）圆形切开组 张力扩大组 值 值 （）圆形切开组 张力扩大组 值 值 三、激光治疗前后 变化术后 张力扩大组 较术前无明显变化，比较无统计学意义（）；圆形切开组 较术前明显增高，比较有明显统计学意义（）。但随着时间的延长，术后 ，周，个月，两组 和术前均无明显差异，无统计学意义（），两组之间比较均无统计学意义（）。见表 。表 圆形切开法组和张力扩大法组激光治疗前后眼压（）眼压术前术后术后周术后个月值值圆形切开组 张力扩大组 值 值 表 圆形切开法组和张力线法组激光治疗前后眼前黑影飘动组别眼数术后术后周术后个月圆形切开组 （）（）（）张力扩大组 （）（）值 值 四、激光治疗后黑影症状发生率两组患者术前均无眼前黑影症状。术后 ，圆形切开组和张力扩大组有黑影症状眼数分别为：只眼（），只眼（）；术后周，圆形切开组和张力扩大组有黑影症状眼数分别为：只眼（），只眼（）；术后个月，圆形切开组和张力扩大组有黑影症状眼数分别为：只眼（），眼；组患者在各个时间点黑影症状眼数差异均无统计学意义（均 ）。见表 。讨论本文提出的改良 激光后囊膜切开术式是建立在后囊膜存在一定张力的基础上。后囊膜存在张力国内外的学者一直有研究。王军等 提出：对于晶状体后囊膜皱褶或机化者采用切开松解术。这里的松解术就是利用了后囊膜的张力；国内王建明等 、陈迎月等 在研究中指出：利用激光击射“张力线”垂直处，增加激光切割的效率，但未对这种方法的具体步骤做出更进一步的说明和规范。郑丽娅等 再一次提出：“张力线”概念和利用后囊膜张力收缩可增加 激光造孔速度的观点，并规范了具体操作方法，以及证实了安全性和有效性。这种张力线法利用后囊膜存在张力收缩，提高了后囊膜造孔速度，提高了效率、降低了并发症。但这种方法存在以下问题：（）有一定的局限性，它依赖于张力线的存在，并不是后囊膜都有张力线；（）操作稍显繁琐，操作前要标记张力线的位置以及裂隙刻度尺标记所需切开孔径大小；（）有的后囊膜存在张力线，但张力线并不是都穿过后囊膜中轴线，如果沿着张力线两边造孔，必然会导致孔不在正中央，即造孔不可控性。基于以上结论，我们改良了郑丽亚提出的 ：临床眼科杂志 年第 卷 期 ，激光后囊膜切开术，命名为张力扩大法。后囊膜存在表面张力，这个力使后囊膜存在收缩趋势，方向与周界垂直。正常情况下，后囊膜保持平衡稳定，当一个外力（激光射击）作用于后囊膜时，后囊膜根据张力大小会迅速裂开成或长或短的“线段”，然后目的性的射击“线段”的端点，爆破会扩大；射击“线段”的中点，会修边成圆。每一次的激发都是有目的的，反复遵循这个方法，最终快速完成直径约 的后囊造孔。在此操作过程中，后囊膜在打破平衡后快速向周边皱缩卷曲的稳态过渡，提高了造孔效率，同时残留在瞳孔区的囊膜碎屑更少。本研究结果显示，：激光后囊膜切开术后张力扩大组和圆形切开法患者的 和 均得到明显提高，不同时间点的组间比较有统计学意义（）。同时研究还显示：两组之间的同一时间点，张力扩大组 略高于圆形切开法组，但差异无统计学意义。两组 变化趋势一样，这与张力扩大组提高激光切割效率和玻璃体后囊膜碎屑减少有关。在本研究中，与以往研究不同增加了记录术后 的眼压，发现术后 张力扩大组 较术前无明显变化；圆形切开组 较术前增高，比较有统计学意义。随着时间的延长，各时间节点眼压变化趋势一样。说明不同的切割方式在早期对眼压的影响较大，但后期影响较小。文献报道 ，：激光术后并发症中患者眼压有一过性 升高、降低、不变等情况。实际上，由激光切割方式引起的碎屑是否沉积以及沉积多少在小梁网和术中激光能量过高导致睫状体或虹膜根部炎性肿胀引起房角关闭是 ：激光后囊切除术后眼压升高的主要参与因素。本研究中张力扩大组治疗前后 波动不明显、该切开方法利用张力收缩拉开后囊膜孔，增加造孔速度，减少了激光总能量和手术时间，术后小梁网炎症反应轻；同时囊膜向周边皱缩，后房游离囊膜碎屑减少，前后房沟通加快。本研究中，圆形切开组患者眼前黑影飘动症状的发生率较张力扩大切开组高，但差异没有统计学意义。等 研究指出，：激光后囊膜切开术有 的概率可能损伤玻璃体前界膜，导致囊膜碎片易进入玻璃体腔，引起术后眼前漂浮物持续存在。张力扩大组切开术中，视轴区的囊膜向周边收缩卷曲，从而减轻眼前黑影飘动症状。而圆形切开组中，囊膜碎片残留在玻璃体腔出现黑影飘动症状，当头部运动时加剧这一症状。本研究提出的张力扩大法 ：激光后囊膜切开术。与郑丽亚的张力线法相比有以下优势：（）适用范围更广，不再依赖于是否存在张力线，只需选择后囊膜最薄弱点开始激发，即切开部位不固定，切开手法固定；（）操作更简单易学；（）后囊膜切开更精准可控。（）并发症更少，更高效。本研究也存在一些局限性，需要扩大样本量，进行更长时间的随访观察。另外对后囊膜混浊的分型也仅凭裂隙灯检查来判断，缺乏较客观的量化的分类标准 。综上，张力扩大法 ：激光后囊膜切开术治疗 眼晶状体后囊膜混浊：更小的激光能量，更短的手术时间，更少的并发症，值得临床推广。参 考 文 献 林志博，陈鼎，冯晓芬，等 不同方式 激光治疗后囊膜混浊术后视觉质量的比较 中华实验眼科杂志，（）：，：，（）：郑丽娅，陈峰，郑景伟，等 改良式后囊膜切开术治疗人工晶状体眼晶状体后囊膜混浊 中华眼视光学与视觉科学杂志，（）：王军，孙葆忱，杨晓慧，等 掺钕钇铝石榴石激光治疗人工晶状体眼晶状体后囊膜混浊的视功能评价方法 中华眼科杂志，（）：王建明，孙乃学，冯海晓，等 ：激光两种切开方法治疗儿童后发性白内障的临床研究 国际眼科杂志，（）：陈迎月，陈永和 后发性白内障 ：激光治疗的分析 国际眼科杂志，（）：，（），（）：，：，：，（）：，：，（）：（收稿：）临床眼科杂志 年第 卷 期 ，