除痛病历手册.doc

除 痛 病 历 手 册

建册机构 江西鄱阳湖医院

除痛病历手册号

供药医疗机构 （盖章）

江 西 鄱 阳 湖 医 院 制

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利:
（一）、有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二）、有从医师、药师、护师处获得麻醉和精刘药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
（三）、有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
（四）、权利受侵害时向有关部门投诉和权利。
受理反诉卫生行政主管部门：江西省卫生厅医政处 电话：[phone]
二、患者及其亲属或者监护人的义务：
（一）、遵守相关法律、法规及有关规定；
（二）、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
（三）、患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；
（四）、不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示：
（一）、麻醉和精神药品公供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
（二）、违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

医疗机构（章）： 患者（家属）签名：

经办人签名：

年 月 日 年 月 日

基 本 情 况 表

患者姓名

性 别

年 龄

身份证号

出生日期

联系电话

工作单位

家庭住址

存档病历号

诊断证明
书 号

诊断单位

临床诊断

建除痛病历手册时间：
备 注

取药人姓名

取 药 人
身份证号

与患者关系

联系电话

其 它

经办人： （盖章）
年 月 日

患者身份证复印件：

取药人身份证复印件：

疾病诊断证明复印件：

除 痛 病 历 手 册 首 页
年 月 日
姓名

性别

年龄

身份证编号

诊断

病情摘要、临床所见、疼痛程度评价：

除痛（用药）建议：

医生签名（盖章）

除 痛 治 疗 调 整 用 药 情 况 说 明

医生签名（盖章）

医生签名（盖章）

医生签名（盖章）

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日 期
药品名称
规 格
数 量
药品批号
处 方 人
调 配 人
复 核 人
取 药 人

取药人身份证号

复 诊 病 情 摘 要、除 痛 用 药 建 议

医生签名（盖章）

医生签名（盖章）
注：长期使用麻、精药品除痛治疗的患者必须每4个月复诊一次，未经复诊的患者，药房有权停止供应麻、精药品。
使 用 说 明
（1）本手册仅在本院内使用，只供非住院患者使用。
（2）建立除痛历手册时，必须携带患者户口簿、身份证、疾病证
明，到医院医务科办理手续。
（3） 使用注射剂或贴剂者，再次取药时，须交回空安瓿或用过的
贴剂。
（4） 本册经医院医务科加盖公章后方有效。本手册涂改无效，复
印件无效。
（5） 本病历手册为除痛治疗专用，就诊时由患者或代办人在医院
取出后交经治医师，就诊后由患者或代办人凭册取药并送回医院保存。

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