资源描述
2017 年6月医疗管理质量综合考评
项 目
质量要求
分值
评分标准
得分
内一科
内二科
外科
妇科
皮肤科
理疗科
康复科
功能科
检验科
放射科
口腔科
眼科
中
医
药
服
务
35分
中医非药物
疗法
采用非药物中医技术占当月住院患者比例10%以上，有医嘱、记录、登记。
10
查登记本和归档病历，无登记扣5分 每降低1%扣0.5分 医嘱和记录不符一次扣1分。
8%
10%
7%
中医处方及中药使用率
门诊中医处方书写必须符合《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》，合格率达到96%以上。中药使用率达10%。
10
中医处方合格率不达标直接扣5分。
中医门诊人次
中医门诊人次占总门诊人次比例大于10%。
15
中医门诊人次所占比例每降低1%扣1分。
核
心
制
度
落
实
20分
业务学习
每月不少于2次，有专人管理记录
2
少一次扣1分，记录不规范扣1分，无学习记录不得分
医疗质量检查
周记录，对医疗缺陷有分析，有整改，月总结，次月5号前上报医务科
3
少一次扣0.5分，不记录问题扣0.5分/次，无分析扣0.5分/次，无质量总结扣2分
会诊记录
科内会诊每周一次，科间会诊有记录
3
少一次扣1分，书写不规范扣1分，无记录不得分
急危重抢救登记
危重患者抢救均应登记
3
少记录1次扣1分，记录不规范扣1分
无抢救
抢救2个，成功2个。
无抢救，手术人次11
疑难病讨论
每月一次以上，按核心制度要求书写
2
无记录不得分，记录不规范扣2分
术前讨论
复杂、疑难手术讨论
2
少一次扣1分，记录不规范扣1分
死亡讨论
要求一周内讨论并记录
2
无讨论不得分，延迟讨论扣1分
交接班
记录病情和所有应处理事项，双签字。
3
缺失交接记录、无实质内容、无签字各扣0.5分/次
运行病历书写
1、随机抽检3-5份运行住院病历，查限时完成情况及诊断、诊疗计划。
2、查科室病历质量管理及质控人员职责是否到位。
3、检查治疗方案合理性。
4、查完成病历书写各项内容。
5、及时开展病案讨论。
20
1、诊断、鉴别诊断不规范，不全面扣1分。
2、无诊疗计划扣1分。
3、一份乙级病历扣5分。
4、一份丙级病历扣12分。
5、病案甲级率未达标不得分。
6、无病案讨论（危重、疑难、死亡）记录不得分。
7、未及时记录病历书写内容不得分。
8、住院病案未按规定归档不得分。
9、不追踪者扣1分
10、病历未体现临床路径和诊疗方案者扣1分。
未按时限书写病历
14条（止于6月27日上午10时）
未按时限书写病历
25条（止于6月27日上午10时）
未按时限书写病历
4条（止于6月27日上午10时）
归档病历
1、无病及病历，不合格病历不出科。
2、重点人员（新进院 危重 疑难 ）重点诊疗。
3、反复出现不合格人员连续追踪三月
4、患者出院三日未归档者应减少管病人数量
5、对中医优势病种临床路径和中医诊疗方案运行情况。
20
未归档病历
26 份
未归档病历
24
份
未归档病历
17
份
合理用药，控制药占比
严格按照抗菌药物和中成药临床应用指导原则及我院下发的关于抗菌药物使用管理规定进行考核，合理用药，药占比、次均费用、基药达到要求。
5
药占比，内科不高于30%，外科不高于25%。基药不低于30%。次均费用达到要求。
药占比34.21%
基药35.59%
中草
9%
药占比34.48%
基药29.03%
中草9%
药占比20.99%
基药25.84%
中草
10%
药占比24.60%
基药36.18%
中草35.03%
药物实行双排序双公示。
5
药物采用限量、停用。第一的医生第一次谈话，第二次扣发奖金，第三次停止开药。
临床路径
完成规定的临床路径数量，入组率、完成率达标。
5
完成一个临床路径奖励100元，少一个扣100元。
完成39份
完成46份
完成14份
业务考核
1、业务学习参加率80%，考试参加率100%， 成绩平均80分以上。
5
1、参加人数少于科室人数80%扣1分，每少10%扣1分；考试平均成绩每降低5分扣1分。
2、每月召开2次科务会及科内专题讲座
2、查看记录。少一次扣1分。
3、参加医院组织的技能考核。
3、少参加一次技能考核扣0.5分人次
医疗安全
1、无投诉、无纠纷
10
1、一次投诉扣2分，有赔偿不得分
2、及时按要求上报科内高龄、急、危病人，手术科室落实重大手术上报及术前评估制度。
2、一次未及时上报扣2分
3、主动上报医疗安全（不良）事件
3、出现医疗安全（不良）事件不主动上报扣2分/次
4、落实“危急值”制度
4、“危急值”制度落实不到位扣1分/次
备注：CT总人次423人，阳性人次332人，阳性率78%
5
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