病历书写规范.ppt

病历书写基本规范病历书写病历书写内内 容容 一一病历书写病历书写基本要求基本要求病病 历历 是对是对疾病发生疾病发生、发展发展的的客观客观、全面全面、系统系统的科学的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。纳、分析、整理形成的医疗活动记录。病 历病病 历历病历书写病历书写门诊门诊病病病病历历首首首首页页病病病病历历 记录记录化化化化验单验单医学影像医学影像医学影像医学影像检查资检查资料料料料等。等。等。等。住院病案首住院病案首住院病案首住院病案首页页、住院病住院病住院病住院病历历、体温体温体温体温单单、医嘱医嘱医嘱医嘱单单、化化化化验单验单（检验报检验报告）、告）、告）、告）、医学影像医学影像医学影像医学影像检查资检查资料、特殊料、特殊料、特殊料、特殊检查检查（治（治（治（治疗疗）同意）同意）同意）同意书书、手、手、手、手术术同意同意同意同意书书、麻醉、麻醉、麻醉、麻醉记记录单录单、手、手、手、手术术及手及手及手及手术护术护理理理理记录单记录单、病、病、病、病理理理理资资料、料、料、料、护护理理理理记录记录、出院出院出院出院记录记录（或（或（或（或死亡死亡死亡死亡记录记录）、）、）、）、病程病程病程病程记录记录（含（含（含（含抢抢救救救救记记录录）、疑）、疑）、疑）、疑难难病例病例病例病例讨论记录讨论记录、会、会、会、会诊诊意意意意见见、上、上、上、上级级医医医医师查师查房房房房记录记录、死亡病例、死亡病例、死亡病例、死亡病例讨论记录讨论记录等。等。等。等。门（急）（急）诊病病历住院病住院病历 病历书写基本要求1基本要求基本要求 病历书写应当使用病历书写应当使用蓝黑蓝黑墨水、墨水、碳素碳素墨水（整份病墨水（整份病历应尽量保持历应尽量保持同一颜色同一颜色，需复写、修改的除外）。门，需复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。珠笔。病历书写应当使用病历书写应当使用中文中文或或医学术语医学术语（部分可用外文缩写）。（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名药名使用中文书写，确无使用中文书写，确无译名，方可使用拉丁文或英文书写。简化字按译名，方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表简化汉字总表”的规的规定书写，不得自行杜撰。定书写，不得自行杜撰。数字数字一律用一律用阿拉伯数字阿拉伯数字书写。书写。病历书写基本要求1基本要求基本要求基本要求基本要求 各项记录必须有各项记录必须有完整日期完整日期，统一使用，统一使用公历公历，按，按“年、月、日年、月、日”顺序填写，如顺序填写，如2002.8.18，必要时注明，必要时注明时刻。时刻的书写方式可以采用时刻。时刻的书写方式可以采用24小时制式小时制式，如上午，如上午三时记为三时记为3：00，下午三时记为，下午三时记为15：00。病历书写基本要求2基本要求基本要求 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。书写过程中出出，术语确切，逻辑性强，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用现错字时，应当用双线双线划在错字上，不得采用刮、粘、划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写基本要求3基本要求基本要求 病案首页和各种表格记录的栏目，必须病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真逐项认真填写填写，不得遗漏不得遗漏，无内容者划，无内容者划“/”。每张记录表格。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需需填写齐全填写齐全。病历书写基本要求4基本要求基本要求 各种症状和体征要用各种症状和体征要用医学术语记录医学术语记录。对病员提及的既往疾病。对病员提及的既往疾病名称应加引号名称应加引号“*”。疾病诊断及手术名称、编码依照。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾国际疾病分类病分类”（ICD-10）书写。其未列出的我国地方病须使用通用的书写。其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。教材的名称为准。不得写化学分子式不得写化学分子式（如（如NaCl），），不可写不恰当不可写不恰当的简称的简称，如，如“支扩、高心支扩、高心”等。等。病历书写基本要求5基本要求基本要求计量单位：一律采用中华人民共和国计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位法定计量单位。病历书写基本要求6基本要求基本要求 诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次分清主次，按顺序排按顺序排列列，主要疾病列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断，主要疾病列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称应写疾病全称，应尽可能，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。的包括病因、病理和病理生理的诊断。1、诊断名称使用、诊断名称使用“初步诊断初步诊断”、“入院诊断入院诊断”与与“出院诊断出院诊断”。住院医师书写入院。住院医师书写入院记录时的诊断为记录时的诊断为“初步诊断初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断入院诊断”。2、若初步诊断与入院诊断一致若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；若不一若不一致致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。3、若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据做出出院诊断，并写明年、月、若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据做出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断须经日，所作诊断须经主治医师主治医师或或正副主任医师确认正副主任医师确认，并签名并签名。病历书写基本要求7 病历书写基本要求8基本要求基本要求 凡药物过敏史者，应在凡药物过敏史者，应在病历病历及及首页首页药物过敏栏内药物过敏栏内用用红笔红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏史者，应在注明过敏药物的名称。无药物过敏史者，应在栏内写栏内写“未发现未发现”。内内 容容 二二住院病历书写住院病历书写要求及内容要求及内容住院病历住院病历 住院病历是指患者入院后，由经治医师通过住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊问诊、查体查体、辅助检查辅助检查获得有关资料，并对这些资料获得有关资料，并对这些资料归纳分归纳分析析书写而成的记录。书写而成的记录。住院病历 一般项目 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者。病史陈述者。逐项填写逐项填写，不可空缺不可空缺。入院记录入院记录 主 诉1、词词句句应应简简明明扼扼要要，能能反反映映疾疾病病所所属属的的系系统统或或部部的的病病变变性性质质，与入院诊断相呼应。与入院诊断相呼应。2、主诉不能忽略、主诉不能忽略时间时间概念。概念。3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用避免直接使用病名病名，若要写入病名，若要写入病名须用引号须用引号。4、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出主次分别列出。5、字数一般、字数一般不超过不超过20字字。6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。（与教材一致）患者，可按照相关实际情况记录主诉。（与教材一致）入院记录入院记录 促促使使患患者者就就诊的的主主要要症症状状（或或体体征征）及持及持续时间。“症状（或体征）症状（或体征）+部位部位+时间”现 病 史内容包括：内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊疗经过及结果、发病以来一般情况。发病以来诊疗经过及结果、发病以来一般情况。现病史时间与主诉现病史时间与主诉时间应一致时间应一致。入院记录入院记录 患患者者本本次次疾疾病病的的发生生、演演变、诊疗等等方面的方面的详细情况，情况，应当当按按时间顺序序书写。写。既 往 史内容包括：内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预 防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过 敏史等。敏史等。入院记录入院记录患者患者过去的健康和疾病情况。去的健康和疾病情况。系统回顾内容包括：内容包括：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌肉骨骼系统。肉骨骼系统。入院记录入院记录 主主要要是是各各系系统特特有有症症状状，如如既既往往得得过某某种种疾疾病病，应扼扼要要地地记录这种种疾疾病病主主要要症症状状、记述述所所患患疾疾病病特特征征与与诊断断，用用病病名名须加加引引号号“”“”。个人史入院记录入院记录 出出生生地地及及长期期居居留留地地，生生活活习惯及及有有无无烟烟、酒酒等等嗜嗜好好，常常用用药物物，职业与与工工作作条条件件及及有有无无工工业毒物、粉毒物、粉尘、放射性物、放射性物质接触史，有无冶游史。接触史，有无冶游史。婚姻史 婚婚姻姻状状况况、结婚婚年年龄、配配偶偶健健康康状状况况、子子女女状况、性生活情况。状况、性生活情况。入院记录入院记录月经史、生育史 初初潮潮年年龄、行行经期期天天数数、间隔隔天天数数、末末次次月月经时间（或或闭经年年龄）等等情情况况。记录月月经量量、颜色，有无血色，有无血块、痛、痛经、白、白带等。等。足足月月分分娩娩数数-早早产数数-流流产或或人人流流数数-存存活活数数。记录计划生育措施。划生育措施。采用月经式来表示：采用月经式来表示：初潮年龄 行 经 期 天 数 末次月经时间（或绝经年龄）月经周期天数家 族 史1、父父母母、兄兄弟弟、姐姐妹妹及及子子女女的的健健康康状状况况，有有无无与与患患者者类似似的的疾疾病病；如如已已死死亡亡，应记录死死亡亡原因及年原因及年龄。2、家家族族中中有有无无结核核、肝肝炎炎、性性病病等等传染染性性疾疾病。病。3、有有无无家家族族性性遗传性性疾疾病病，如如糖糖尿尿病病、血血友友病等。病等。体格检查 应当应当按照系统循序进行按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。应突出直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。应突出阳性体阳性体征征及对诊断和鉴别诊断及对诊断和鉴别诊断有意义的阴性资料有意义的阴性资料。专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。入院记录入院记录 辅助检查 指指入院前所作入院前所作的与本次疾病现关的主要检查的与本次疾病现关的主要检查及其结果。应当写明及其结果。应当写明检查日期检查日期，按检查，按检查时间顺序时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明应当写明机构名称机构名称,大检查要注明检查号。大检查要注明检查号。入院记录入院记录 病历摘要 简明扼要简明扼要、高度概述高度概述病史要点，体格检查、病史要点，体格检查、实验室及器械检查的实验室及器械检查的重要阳性重要阳性和具重要和具重要鉴别意义鉴别意义的阴性的阴性结果，字数以结果，字数以不超过不超过300字字为宜。为宜。入院记录入院记录谢 谢Thank you