病历书写规范.ppt

病历书写l完整的病历应包括：1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、系统回顾 6、个人史 7、婚姻史 8、月经生育史 9、家族史 10、体格检查（专科情况）11、辅助检查 12、病历摘要 13、诊断 一般项目一般项目问诊内容包括问诊内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。（一）一般项目：包括（一）一般项目：包括姓名姓名、性别性别、年龄年龄、婚否婚否、籍贯籍贯、民族民族、部别、部别、职业职业、入入院日期院日期、记录日期记录日期、病史陈述者及可靠程度病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人。病史陈述者非本人,则就注明其则就注明其与病人的关系。与病人的关系。1 1姓名姓名 记录应确实记录应确实,并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。2 2性别性别 可以帮助论断可以帮助论断,例如甲状腺疾病例如甲状腺疾病.系统性红斑狼疮，女性较男性好发。系统性红斑狼疮，女性较男性好发。3 3年龄年龄 许多疾病与年龄有一定的关系许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青年如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作不允许笼统写作“儿童儿童”或或“成成”字。字。4 4婚否婚否 结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。5 5籍贯、民族籍贯、民族 可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。6 6职业职业 某些工种应写清楚从事工作的年限某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。作与矽肺等可能有关。7 7部别部别(或单位或单位)、现住址也应详细准确、现住址也应详细准确,以便随访。以便随访。8 8入院日期、病史记录日期入院日期、病史记录日期 年、月、日年、月、日,急诊或危重应注明时、分。急诊或危重应注明时、分。4主诉主诉 （二）（二）主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病人就诊的主要原因。主诉记体征，也是病人就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼要，用载应简练、扼要，用1 12 2句话句话，2020个字以个字以内内。反映疾病的突出问题或概貌，同时注。反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便脓血便2 2天。咽痛、畏寒、发热两天。若天。咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短应按其发生前后排列，例如：心慌气短1 1年、下肢水肿年、下肢水肿5 5天，又如咳嗽、盗汗天，又如咳嗽、盗汗5 5个月，个月，咯血咯血2 2天。如病程长、病情复杂，主要症天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。诉必须包括症状、部位、时间。5 现病史现病史 现病史是病史中最重要的部分，应包括从现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变的全过程。如主诉为上发生、发展、演变的全过程。如主诉为上腹部疼痛反复发作腹部疼痛反复发作3 3年、黑便年、黑便1 1天。现病中天。现病中从从3 3年前第一次出现症状时写起，按其发年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。生先后描述。主要包括以下内容：主要包括以下内容：1 1起病情况起病情况 起病时间起病时间（一般以年、月、（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。日计算，急骤起病者可按小时计算）。发发病时的环境、急缓、诱因或原因病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：。例如：年年月月日上午淋雨后，次日下午突日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽然有寒战，约半小时后发热，咳嗽，又如：又如：年年月月日无任何诱因渐感上腹日无任何诱因渐感上腹部隐痛部隐痛 6 现现 病病 史史2、主要症状的特征及发展变化情况主要症状的特征及发展变化情况（2 2）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。如心绞痛，如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。常在体力劳动时发作。（2 2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。（3 3）症状与所发生部位的生理功能关系）症状与所发生部位的生理功能关系 如饮食与胃痛，呼吸与如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛，胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2 2小时疼痛，十二指小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前肠溃疡常在饭前2 2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。7 现现 病病 史史 3、伴随症状、伴随症状 疾病的症状特征包括疾病的症状特征包括主要症状和伴随症状。如咳嗽与咳痰，发主要症状和伴随症状。如咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询前后描述。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。例如问清楚，并加以记录。例如 考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。4、诊治经过诊治经过 既既发病后曾在何时、何处诊治过，作过哪些检查，结果如何，用发病后曾在何时、何处诊治过，作过哪些检查，结果如何，用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用洋过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记灵。地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记灵。5、一般情况一般情况 对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。及体重增减等情况。8 既往史既往史 既往史是指患者既往的健康与疾病情况。既往史是指患者既往的健康与疾病情况。内容包括：内容包括：1、以往健康情况、以往健康情况 健康或体弱健康或体弱 2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。传染病史。3、询问过去疾病时应按一定次序，记、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊断名称（加明患病时间（年、月、日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治引号），如诊断不明可记症状及体征、治 疗结果、合并症或后遗症。疗结果、合并症或后遗症。9 系统回顾系统回顾(systems review)（1 1）传染病史）传染病史 如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩 红热、疟疾等。红热、疟疾等。（2 2）呼吸系统）呼吸系统 有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。（3 3）循环系统）循环系统 有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。（4 4）消化系统）消化系统 有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。（5 5）泌尿生殖系统）泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。（6 6）造血系统）造血系统 有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼痛有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼痛等。等。（7 7）内分泌及代谢障碍疾病）内分泌及代谢障碍疾病 有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面的改变。体重、骨骼发育等方面的改变。（8 8）神经系统）神经系统 有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。（9 9）关节肌肉骨骼系统）关节肌肉骨骼系统 有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等。限等。（1010）其它）其它 有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。耳鼻喉有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关的各系统要详细询问。科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关的各系统要详细询问。（1111）手术及外伤史）手术及外伤史 如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症10 个人史个人史(personal history)1出生地及居住地出生地及居住地 某种传染病或地方病的关系，如某种传染病或地方病的关系，如SARS。2生活与饮食习惯生活与饮食习惯 烟、酒等嗜好的时间与摄入量。烟、酒等嗜好的时间与摄入量。3、职业和工作条件、职业和工作条件 工种、环境与疾病的关系等。工种、环境与疾病的关系等。4、生活和职业道德、生活和职业道德 爱滋病爱滋病5、月经史、月经史(menstrual history)月经初潮年龄、月经周期、经期天数、月经初潮年龄、月经周期、经期天数、经期症状、月经量和色、末次月经日期（经期症状、月经量和色、末次月经日期（LMP）、）、闭经日期、闭经闭经日期、闭经年龄。年龄。6、婚姻生育史：足月分娩数、婚姻生育史：足月分娩数-早产数早产数-流产或人流数流产或人流数-存活数。并记录存活数。并记录计划生育措施。计划生育措施。7、家族史、家族史(family history)遗传及传染病史。遗传及传染病史。11 体格检查体格检查l体格检查体格检查(physical examination)概述概述l体格检查的基本方法体格检查的基本方法l体格检查的注意事项体格检查的注意事项l基本检查法基本检查法1.视诊视诊(inspection)2.触疹触疹(palpation)：浅部和深部触疹法浅部和深部触疹法3.叩诊叩诊(percussion)：叩诊方法和叩诊音叩诊方法和叩诊音4.听诊听诊(ausculation)：直接和间接听诊法直接和间接听诊法5.嗅诊嗅诊(smelling)辅助检查l入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室和器械检查及其结果。应分类产按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。病历摘要l简明扼要，高度概述病史要点，体格检查，实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超300字为宜。诊断