病历书写规范.ppt

<p>病历书写完整的病历应包括：1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、系统回顾 6、个人史 7、婚姻史 8、月经生育史 9、家族史 10、体格检查（专科情况）11、辅助检查 12、病历摘要 13、诊断 一般一般项目目问诊内容包括内容包括:一般一般项目、主目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。病史、既往史、个人史、家族史。（一）一般（一）一般项目：包括目：包括姓名姓名、性性别、年年龄、婚否婚否、籍籍贯、民族民族、部、部别、职业、入入院日期院日期、记录日期日期、病史病史陈述者及可靠程度述者及可靠程度。病史。病史陈述者非本人述者非本人,则就注明其就注明其与病人的关系。与病人的关系。1 1姓名姓名 记录应确确实,并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。2 2性性别 可以帮助可以帮助论断断,例如甲状腺疾病例如甲状腺疾病.系系统性性红斑狼斑狼疮，女性，女性较男性好男性好发。3 3年年龄 许多疾病与年多疾病与年龄有一定的关系有一定的关系,如肺如肺结核多核多见于青年于青年,动脉硬化、癌脉硬化、癌肿多多见于中年以上的人。于中年以上的人。应按病人按病人实际年年龄填写填写,不允不允许笼统写作写作“儿童儿童”或或“成成”字。字。4 4婚否婚否 结婚与否婚与否对论断妊娠、流断妊娠、流产、宫外等不可缺少。外等不可缺少。5 5籍籍贯、民族、民族 可以帮助了解生活可以帮助了解生活习惯、作、作为诊断某些疾病的参考。如断某些疾病的参考。如长江流域的江流域的血吸病；血吸病；东北、北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。6 6职业 某些工种某些工种应写清楚从事工作的年限写清楚从事工作的年限,可供可供诊断参考。如坑道作断参考。如坑道作业和和矿井工井工作与作与矽肺等可能有关。肺等可能有关。7 7部部别(或或单位位)、现住址也住址也应详细准确准确,以便随以便随访。8 8入院日期、病史入院日期、病史记录日期日期 年、月、日年、月、日,急急诊或危重或危重应注明注明时、分。、分。4主主诉 （二）（二）主主诉是感是感觉最明最明显、最痛苦的症状或、最痛苦的症状或体征，也是病人就体征，也是病人就诊的主要原因。主的主要原因。主诉记载应简练、扼要，用、扼要，用1 12 2句句话，2020个字以个字以内内。反映疾病的突出。反映疾病的突出问题或概貌，同或概貌，同时注注明主明主诉自自发生到就生到就诊的的时间。例如：腹泻、。例如：腹泻、脓血便血便2 2天。咽痛、畏寒、天。咽痛、畏寒、发热两天。若两天。若主主诉有几个前后有几个前后时间不同出不同出现的症状，的症状，则应按其按其发生前后排列，例如：心慌气短生前后排列，例如：心慌气短1 1年、下肢水年、下肢水肿5 5天，又如咳嗽、盗汗天，又如咳嗽、盗汗5 5个月，个月，咯血咯血2 2天。如病程天。如病程长、病情复、病情复杂，主要症，主要症状不突出状不突出时，医生可根据其病史中主要的，医生可根据其病史中主要的症状或就症状或就诊的主要原因加以整理的主要原因加以整理记录。主。主诉必必须包括症状、部位、包括症状、部位、时间。5 现病史病史 现病史是病史中最重要的部分，病史是病史中最重要的部分，应包括从包括从所患疾病的开始至本次就所患疾病的开始至本次就诊时整个整个阶段的段的发生、生、发展、演展、演变的全的全过程。如主程。如主诉为上上腹部疼痛反复腹部疼痛反复发作作3 3年、黑便年、黑便1 1天。天。现病中病中从从3 3年前第一次出年前第一次出现症状症状时写起，按其写起，按其发生先后描述。生先后描述。主要包括以下内容：主要包括以下内容：1 1起病情况起病情况 起病起病时间（一般以年、月、（一般以年、月、日日计算，急算，急骤起病者可按小起病者可按小时计算）。算）。发病病时的的环境、急境、急缓、诱因或原因因或原因。例如：。例如：年年月月日上午淋雨后，次日下午突日上午淋雨后，次日下午突然有寒然有寒战，约半小半小时后后发热，咳嗽，咳嗽，又如：又如：年年月月日无任何日无任何诱因因渐感上腹感上腹部部隐痛痛 6 现 病病 史史2、主要症状的特征及主要症状的特征及发展展变化情况化情况（2 2）症状的部位、性）症状的部位、性质、持、持续时间和程度等。以疼痛和程度等。以疼痛为例，例，应询问疼疼痛的部位，是否放散，性痛的部位，是否放散，性质是是钝痛、痛、胀痛、刺痛或痛、刺痛或绞痛，疼痛的程痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持度是否可以忍受，是持续性性还是是阵发性痛，性痛，发作与作与间歇的歇的时间等。等。如心如心绞痛，痛，多多为胸骨后胸骨后压迫；迫；紧缩感及感及闷痛，向左肩及左臂放散，痛，向左肩及左臂放散，常在体力常在体力劳动时发作。作。（2 2）症状出）症状出现、减、减轻或加重与或加重与时间的关系，如某些的关系，如某些发热疾病常有疾病常有时间上的上的规律性，例如肺律性，例如肺结核多年在每日午后核多年在每日午后发热。（3 3）症状与所）症状与所发生部位的生理功能关系生部位的生理功能关系 如如饮食与胃痛，呼吸与食与胃痛，呼吸与 胸痛，胸痛，活活动与心悸的关系等。胃与心悸的关系等。胃溃疡常在常在饭后半小后半小时到到2 2小小时疼痛，十二指疼痛，十二指肠溃疡常在常在饭前前2 2小小时疼痛，疼痛，进食或服碱性食或服碱性药物后可物后可缓解；胸膜炎常解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽在呼吸或咳嗽时胸痛加胸痛加剧；心力衰竭常在活；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。心悸，气短加重。7 现 病病 史史 3、伴随症状、伴随症状 疾病的症状特征包括疾病的症状特征包括主要症状和伴随症状。如咳嗽与咳痰，主要症状和伴随症状。如咳嗽与咳痰，发热与寒与寒战，腹痛与腹泻常伴随出，腹痛与腹泻常伴随出现。如。如疟疾每一次疾每一次发作常先有作常先有恶寒有寒有战粟，粟，继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病按其疾病发生生前后描述。此外，某些疾病前后描述。此外，某些疾病应该有而有而实际并未出并未出现的一些重要症状，也的一些重要症状，也应询问清楚，并加以清楚，并加以记录。例如。例如 考考虑为大叶性肺炎病人，未出大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病色痰，病历中也中也应记录为无无铁锈色痰，以色痰，以资鉴别诊断。断。4、诊治治经过 既既发病后曾在何病后曾在何时、何、何处诊治治过，作，作过哪些哪些检查，结果如何，果如何，用用过什么什么药、其、其剂量、量、疗效如何。例如心力衰竭的病人效如何。例如心力衰竭的病人应仔仔细询问有无服用有无服用洋地黄洋地黄类药物，服用的物，服用的剂量、量、时间及及疗效如何，重点扼要地加以效如何，重点扼要地加以记灵。灵。5、一般情况一般情况 对每个病人都每个病人都应询问病后的病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。及体重增减等情况。8 既往史既往史 既往史是指患者既往的健康与疾病情况。既往史是指患者既往的健康与疾病情况。内容包括：内容包括：1、以往健康情况、以往健康情况 健康或体弱健康或体弱 2、外、外伤、手、手术、预防接种、防接种、药物物过敏史、敏史、传染病史。染病史。3、询问过去疾病去疾病时应按一定次序，按一定次序，记明患病明患病时间（年、月、日）（年、月、日）诊断名称（加断名称（加引号），如引号），如诊断不明可断不明可记症状及体征、治症状及体征、治 疗结果、合并症或后果、合并症或后遗症。症。9 系系统回回顾(systems review)（1 1）传染病史染病史 如麻疹、痢疾、如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩寒、病毒性肝炎、猩 红热、疟疾等。疾等。（2 2）呼吸系）呼吸系统 有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。（3 3）循）循环系系统 有无心慌、气短、水有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血、心律紊乱及高血压等。等。（4 4）消化系）消化系统 有无有无嗳气、反酸、气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。（5 5）泌尿生殖系）泌尿生殖系统 有无尿急、尿有无尿急、尿频、尿痛、排尿困、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部尿、腰痛、（部位、有无位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。等。（6 6）造血系）造血系统 有无乏力、面色有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾及肝、脾肿大、骨骼痛大、骨骼痛等。等。（7 7）内分泌及代）内分泌及代谢障碍疾病障碍疾病 有无怕有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼体重、骨骼发育等方面的改育等方面的改变。（8 8）神）神经系系统 有无有无头痛、部位、性痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感感觉迟钝或或过敏及精神敏及精神错乱，幻听、幻乱，幻听、幻视等。等。（9 9）关）关节肌肉骨骼系肌肉骨骼系统 有无关有无关节红肿、疼痛、运、疼痛、运动障碍、肌肉萎障碍、肌肉萎缩及震及震颤、瘫痪、运、运动受受限等。限等。（1010）其它）其它 有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。耳鼻喉力模糊及障碍等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与、咽痛等。凡与现病史有关的各系病史有关的各系统要要详细询问。（1111）手）手术及外及外伤史史 如曾手如曾手术或外或外伤，应记明手明手术或外或外伤的名称、日期及有无后的名称、日期及有无后遗症症10 个人史个人史(personal history)1出生地及居住地出生地及居住地 某种某种传染病或地方病的关系，如染病或地方病的关系，如SARS。2生活与生活与饮食食习惯 烟、酒等嗜好的烟、酒等嗜好的时间与与摄入量。入量。3、职业和工作条件、职业和工作条件 工种、环境与疾病的关系等。工种、环境与疾病的关系等。4、生活和、生活和职业道德道德 爱滋病爱滋病5、月、月经史史(menstrual history)月月经初潮年初潮年龄、月、月经周期、周期、经期天数、期天数、经期症状、月期症状、月经量和色、末次月量和色、末次月经日期（日期（LMP）、）、闭经日期、日期、闭经年年龄。6、婚姻生育史：足月分娩数、婚姻生育史：足月分娩数-早早产数数-流流产或人流数或人流数-存活数。并存活数。并记录计划生育措施。划生育措施。7、家族史、家族史(family history)遗传及及传染病史。染病史。11 体格体格检查体格体格检查(physical examination)概述概述体格体格检查的基本方法的基本方法体格体格检查的注意事的注意事项基本基本检查法法1.视诊(inspection)2.触疹触疹(palpation)：浅部和深部触疹法浅部和深部触疹法3.叩叩诊(percussion)：叩叩诊方法和叩方法和叩诊音音4.听听诊(ausculation)：直接和直接和间接听接听诊法法5.嗅嗅诊(smelling)辅助检查入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室和器械检查及其结果。应分类产按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。病历摘要简明扼要，高度概述病史要点，体格检查，实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超300字为宜。诊断</p>