卒中后认知功能障碍的评价与康复资料讲解.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,卒中后认知功能障碍的评价与康复,2010世界卒中日主题：,“,ONE IN SIX,六个人中有一个”,全世界每6个人中有1人患卒中,全世界每6秒有1人死于卒中,个人生存质量低：,肢体瘫痪、吞咽障碍、失语、抑郁,家庭和社会负担沉重：,昂贵医药费用、护理照料,卒中后偏瘫,吞咽障碍鼻饲饮食,呼吸困难面罩给氧,脑卒中后功能障碍,运动、,感觉、,吞咽、言语、心理、认知等各方面功能障碍,非躯体功能康复,躯体功能康复,卒中后：非躯体 VS 躯体,认知功能损害,抑郁,肢体残疾,中华内科杂志,.2007;46(12):1052-1055.,血管性认知功能损害的专家共识,2007,年,12,月正式发布！,卒中是重要的血管性危险因素之一,重视脑血管疾病对认知的影响,纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向,Little Strokes,Big Trouble,(,小卒中，大麻烦,),2008,年世界卒中日特别强调的主题是,“识别、治疗和预防血管认知障碍”,世界卒中日的主题,Stroke.2008;39:2407-2408,Prof.Vladimir Hachinski,一、认知的相关概念及神经基础,（一）认知的相关概念,认知（cognition）功能的定义：,属于大脑皮层的高级活动范畴,认知过程是接受、编码、操作、提取和利用知识的过程,包括感知觉、注意、辨别、,识别、,定向、计算、记忆、学习、理解、言语、判断和执行等多方面的能力,脑功能的五大认知域,获取和记忆,新知识,听、说、读、写,命名、复述,辨认面容物品,使用工具或穿衣,安全意识,计划复杂活动,主动性和兴趣,认知功能的类型,定向(orientation)时间、地点、人物,计算（calculation）：数量、运算,言语（speech）：表达、理解、构音等,人格（personality）：心理、情绪,视空间结构（visuospatial）：地图、面孔,记忆（memory）,注意（attention）,执行（executive function）,1.记忆的概念和分类,概念：,人脑对过去经验的保持和再现（回忆和再认）,三个主要环节：,识记、保持和再认,三个过程：,编码后信息放置记忆库储存,贮存,（storing）,将各种通道的感觉信息转换编码,编码,（,encoding,）,调出信息,以便运用,提取,（retrieving）,记忆的分类,按,时间,分类,瞬时,记忆,短期,记忆,工作,记忆,即刻,1秒,长期,记忆,暂时性,1分钟,按,感官,通道,分类,视觉,记忆,听觉,记忆,三个子成分,中枢执行系统,视空间初级,加工系统,语音回路,工作记忆（werking memory）：,与短时记忆不同：具有储存和加工信息两种功能,一种系统：为言语和推理等复杂任务提供临时储存空间,长期记忆（,long-termmemory,）,长期记忆,陈述性记忆,Declarative memory,程序性记忆,Procedural memory,（技巧活动）,语意性记忆,Semantic memory,例如：事实、知识、意思,事件性记忆,Episodic memory,例如：事件、个人经验,2.注意的概念和分类,概念：,个体心理活动对一定事物的指向和集中,四个特征：,注意范围大小,正常为：59,注意,转移,注意,维持,注意,广度,1,2,3,注意,分配,4,在某一刺激物上,保留时间的长短,从一个事物转到,另一个事物时间,将注意同时指向,几个不同目标,注意的分类,按注意方向,分类,选择性注意,维持性注意,转换性,注意,集中有关任务,排除其他干扰,分配性注意,同时集中于两项以上任务,持续某项活动，取决于紧张觉醒水平,两项活动之间灵活转移注意重点,按是否,有意,分类,无意,注意,有意,注意,没有目的,不需努力,多由外界刺激所引起,有一定目的，需意志努力,多由内部因素所决定,3.执行功能的概念和分类,概念：,对个体意识和行为进行监督和控制的各种操作过程,三个要素：,工作记忆、抑制性控制以及认知转换,四个成分,计划,(planning),自我调节,(self-regulation),反应抑制,(response inhibition),认知灵活性,(cognitive flexibility),是否有感情,因素参与,冷执行功能,热执行功能,工作记忆,抑制控制,认知转换,感情因素,卷入,无,有,执行功能的分类：,（二）认知的神经基础,认知的神经基础,神经网络和环路,1、左脑起主导作用的功能,（1）语言表达、理解,（2）阅读、书写,（3）数学计算,（4）逻辑推理,（5）符号性思维,2、右脑主要负责的功能,（1）物体大小、形状识别,（2）空间定向,（3）地图定位,（4）辨识人面,（5）绘画、音乐,（6）视-空间操作,（8）情绪,（9)直觉,（10）想象,（11）形象思维,左右侧脑功能的偏侧化,大脑分工协作,左脑理性：雄辩家和科学家（抽象思维），但刻板,右脑感性：艺术家（想像强，充满激情与创造力），不擅言辞,左右侧脑功能的差异,（1981诺贝尔医学生理奖罗杰斯佩里）,右脑(本能脑，潜意识脑),1.图像化机能(企划力、创造力、想象力),2.与宇宙共振共鸣机能(灵感、透视力、直觉力等),3.超高速自动演算机能(心算、数学),4.超高速大量记忆(速读、记忆力),左脑(意识脑),1.知性、判断、推理、抑制,2.语言、理解、思维,3.五感(视、听、嗅、触、味觉),各个脑叶的主要功能,额叶：,1.言语表达 2.躯体运动 3.工作记忆,4.计划监控 5.注意、情绪 5.抽象、意志,顶叶：,1.躯体感觉,2.符号处理：数学符号运算、词的次序,3、视空间结构,定位记忆、运用,枕叶：1.视野障碍,2.视觉失认症,3.视觉运动失调,4.视觉搜索不能,5.视觉注意障碍,颞叶：1.听觉信息整合,2.听觉语言感知,3.记忆的储存,4.情绪的调节,运动记忆,前瞻性记忆,听觉记忆,视觉物体识别,记忆和学习,视空间记忆,视物体辨别,触觉记忆,视空间记忆,Frontal lobe,Temporal,lobe,Occipital lobe,Parietal lobe,记忆功能的脑定位,鲁利亚脑的三个基本功能区,第一功能区,：,脑干网状结构，与觉醒状态有关,第二功能区：,中央沟和外侧裂后，颞、顶、枕叶,作用：,接受视觉、听觉和躯体感觉,可分三个层次：,一级（初级）区：,负责感觉的形成,二级（次级）区：,负责知觉活动,三级（联合）区：,负责与语义相关的复杂联合过程,例如：,视觉：,一级区在17区、二级区在18区，三级区在19区,听觉：,一级区在41、42区，二级在22区，三级在43区,第三功能区：,位于中央沟和外侧裂以前的部分额叶,负责综合第二基本功能区的信息及运动的发放,也可分为一、二、三级功能区,第一功能区,网状结构,第三功能区,额叶,第二功能区,顶、枕、颞叶,脑的三个基本功能区,思 考,问题1:,认知,障碍是否可逆,西药：,谷氨酸受体拮抗剂：,盐酸美金刚（易蓓申）,胆碱酯酶抑制剂：,盐酸多奈哌齐（安理申）,营养神经、改善循环,中药：,复方苁蓉益智,用药体会：,1+1+13,思 考,病历分享：,1.DL,，女，,24,岁，银行职员,氟乙酰胺（毒鼠强）中度,2,个月入院,入院时：最小意识状态,入院,1,月：精神症状明显，烦躁、喊叫，不能交流,入院,3,月：开始改善，发单音、坐位、站立,半年时：记忆力超过发病前，手机号码倒背,一年后,:,上班,2.,男，,42,岁，脑脓肿术后一年，继发性癫痫,不能进行言语认知训练。,服用易蓓申,2,周后开始言语训练,问题2：认知康复训练是否有效？,认知可塑性,神经可塑性,（一）行为水平的认知可塑性,训练效应,(training effects),训练可提高目标认知任务的行为表现,迁移效应,(transfer effects),将训练后目标能力的改善运用到新任务情境,近迁移：,迁移任务与训练任务涉及的能力相同,远迁移：,迁移任务与训练任务涉及的认知能力不同,或者是对日常生活能力的迁移,二、认知康复训练的可塑性研究,（二）神经可塑性,脑功能水平：fMRI,脑结构水平（灰质和白质）,：,MRI、DTI、rMRI,脑分子水平（神经递质及其受体）：MRS,二、认知康复训练的可塑性研究,31,1、脑功能水平的神经可塑性,记忆更新任务训练：前额叶激活降低(Dahlin，2008),颜色辨别与字母确认双任务训练(Erickson，2007a),右腹侧前额叶激活程度显著下降,背侧前额叶某区激活程度增强,认知训练诱发大脑皮层功能重组,二、认知康复训练的可塑性研究,2,、脑结构 水平的神经可塑性,六个月有氧锻炼(Colcombe,2006),老年组前额叶、颞叶及顶叶的灰质和白质体积增加,青年组无显著变化,接抛球杂耍训练后三个月甚至短暂一周,颞中区、顶内沟(负责运动信息存储与加工处理),双边灰质体积显著扩展(Driemeyer,2008),白质也随训练增长(Scholzn，2009),二、认知康复训练的可塑性研究,3,、分子水平,(,神经递质,),的神经可塑性,中枢多巴胺系统与工作记忆最密切,14 小时工作记忆训练(McNab，2009),工作记忆能力提高,前额和顶叶皮层区的多巴胺D1 受体变化,表明认知活动与大脑生化成分相互作用,记忆训练后海马神经生化变化(Valenzuela，2003),胆碱与肌酸两类能量代谢物质的信号值升高,表现为神经元能量提高,有利于突触信号的传递,二、认知康复训练的可塑性研究,思 考,问题,1:,认知功能各个领域之间是否相互关联？,问题,2,：如何客观评价认知障碍和制定有效的训练方案？,问题,3,：认知功能评估和康复方案遵循哪个理论框架？,三、认知障碍的评估,评估的重要性：,康复始于评估、没有评估就没有康复,评估目的：,找准靶子，才能有的放矢,评估原则：,综合性、客观性、动态性,评估工具：,特异性、敏感性、信度和效度,认知障碍常用的评估方法,（一）评估内容,筛查量表：,MoCA、,MMSE,（简短5-10分钟）,综合评估：,NCSE,、,LOTCA,（全面 30分钟-2小时）,特定评估：,注意测试、记忆测试（针对性）,（二）评估形式,传统：,纸张图片（手动），一维（准确性），主观人为,先进：,计算机（自动），二维（准确性和反应时），客观,将来：,手机（随时随地）(便捷、普及),脑神经行为认知状态检查表,NCSE,(neurobehavioral cognitive status examination),内容：,8方面：意识、定向、注意力、语言(包括理解、复述、命名)、空间结构、记忆、计算、推理(包括类似、判断),洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验,LOTCA,(Loewenstein occupational therapy cognition assessment battery),内容：,6大方面26项测试,定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、逻辑思维,基本认知能力测验软件系统,七个分测验，五方面认知能力,1.大脑的加工速度：,数字快速拷贝和汉字快速比较,2.心算效率,3.空间表象：,正反字识别（汉字旋转）,4.工作记忆：,心算答案回忆（数字工作记忆）,5.记忆再认：,双字词再认和无意义图形再认,优势：,1.全国20个省份不同性别和年龄段的常模,2.单机版和网络版（同时测60人）,注意功能评定,成套神经心理测试,不同类型特定评估,日常注意功能测试,（,test of everyday attention,，,TEA,）,注意网络测试,（,attention network test,，,ANT,）,持续性操作测试（,CPT,）,符号,-,数字模式测试（,SDMT,）,威斯康星卡片分类测试（,WCST,）,斯特鲁普色,-,词测试（,SCWT,）,颜色连线测试（,CTT,）,六元素测试（,SET,）,记忆力功能评定,Rivermead,行为记忆测试,(RBMT),韦氏记忆评分修订版,(WMS-R),临床记忆检查,(Clinical Memory Test),California,词语学习测试,(CVLT),香港文字记忆学习测试,(HKLLT),PASS,模型：三级认知系统模型,（戴斯，,1990,）,戴斯等结合鲁利亚大脑皮层三个功能分区的思想,从认知加工角度描述智力（认知）活动内部结构和过程,对信息的编码进行剖析,提出了由计划总体监控下的注意参与,同时性加工和继时性加工协同工作的一体化认知过程,（三）新智力理论PASS模型,PASS模型直接派生于鲁利亚大脑三级机能联合区,PASS,模型,44,1.注意,唤醒系统,（基础地位）,*,调节皮层状态和维持注意,2.同时和继时性加工,（关键地位）,*,信息加工和执行系统,*,接收、加工和存贮信息,3.计划系统,（核心、最高层次）,*,提供分析解决问题的策略,*,执行计划、监控、评价,注意,唤醒,PASS智力理论,同时性,加工,继时性,加工,计划系统,视觉搜索、计划连接、数字匹配,表达性注意、找数、听觉选择注意、接受性注意,图形记忆,矩阵问题,同时性言语加工,句子复述,句子问题,字词回忆,CAS 十二项,认知评价系统,四、认知障碍的康复,*,认知康复（Cognitive Rehabilitation）概念,通过有目的的活动、教导、辅助技巧及器材与环境配合,协助患者重获所需认知能力的过程,*,认知康复的目的,用旨在增加或改善个人处理问题的能力,获取的信息加强日常生活中的功能活动,减轻、改善脑损伤所致的认知障碍,*,认知康复的呈现形式,传统：,纸张图片,先进：,计算机化,将来：,虚拟现实技术,根据,PASS,模型的认知康复训练方案,1,、注意,唤醒系统：,唤醒状态,皮层警觉状态:针对性和适应性,集中性注意：,Stroop,实验,分配性注意：,双任务实验、双耳分听,维持性注意：,稳定注意、数字或字母划销,注意广度：,数字记忆，顺背和倒背,选择性注意：,Stroop,实验,指导语：,请大声说出下面字的颜色,黄,蓝,红,绿,黑,绿,蓝,红,分配性注意训练双任务实验,朗读字的同时尽快按键判断字形中是否含“木”,麻 高 概 集 休 樊,一手画圆形，同时另一手画方形,维持性注意训练,注意稳定任务,想象成一个房间，上有天花板，下有地板,根据,PASS,模型的认知康复训练方案,2,、,同时性加工系统并行加工,特点：,若干个加工单元同时开始对信息进行加工,从信息各片断联系中产生单一或整合的编码（表征）,任务内容：,数字性任务：数字矩阵,言语性任务：逻辑语法、同义词或反义词,图形任务：拼图、摆积木、图形填充和临摹,同时性言语加工任务,逻辑语法任务：,小孩被小狗追，谁追谁？,哥哥的爸爸和爸爸的哥哥是同一个人吗？,同义词和反义词,脚,足,舟,船,头,尾,冷,热,同时性图形加工任务,拼图,积木图案,图形填充图形类比推理任务,根据,PASS,模型的认知康复训练方案,3,、,继时性加工（序列加工）任务训练,特点：,先后依次对几个信息单元进行加工,信息中关系本身必须是顺序性的或时间性的,任务内容：,记忆广度：数字、单词、图画、动作,图片排列,走迷宫,3,、,继时性加工任务训练,图片排列,3,、,继时性加工任务训练,走迷宫,3,、,继时性加工任务训练,走迷宫,根据,PASS,模型的认知康复训练方案,4,、计划系统训练,特点：,为解决问题和达到目标采取决定和策略,内容：,视觉搜索任务：数字、字母、图片,计划连接：数字、字母,匹配任务：数字、字母、图片,言语性任务：编写故事、三段论推理,非言语性任务：图片分类,视觉搜索任务（自上而下，概念驱动）,数字匹配任务（自下而上，材料驱动）,计划连接任务,虚拟现实(VR)认知功能训练,视,听,触,虚拟现实,（,Virtual Reality，VR）,以计算机技术为核心生成逼真的,视、听、触觉一体化的虚拟环境,获得亲临真实环境的感受和体验,嗅,构想性,Imagination,沉浸感,Immersion,VR的特点,交互性,Interaction,Improve,虚拟现实,Virtual Reality,小 结,一、认知的相关概念和神经基础,认知的定义和分类：记忆、注意和执行,两个半球分工协作、各个脑叶有特定功能,鲁利亚有关脑的三个基本功能区,二、认知康复的,大脑,可塑性研究,行为水平的认知可塑性,神经,水平的认知可塑性,三、认知功能障碍的评估,基于鲁里亚的,PASS模型,三级认知系统模型,CAS-认知评价系统的十二项评估,四、认知功能障碍的康复,根据PASS模型的认知康复训练方案,THANKS!,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,