张仲景六经辨治“下利”思路探讨及临证实践.pdf

思 路 方 法352023 年总第 55 卷第 9 期4 周仲瑛.中医内科学M.北京：中国中医药出版社，2017：126.5 朱震亨.格致余论M.刘更生，点校.天津：天津科学技术出版社，2000：47.6 林勇凯，张天成，李赛美.从既济、未济两卦角度探析心肾之间的交感关系J.中国中医基础医学杂志，2016，22（3）：297.7 陶节庵.伤寒六书M.黄瑾明，傅锡钦，点校.北京：人民卫生出版社，1990：99.8 张介宾.景岳全书M.北京：中国中医药出版社，1994.9 林之瀚.四诊抉微M.吴仁骥，点校.天津：天津科学技术出版社，2012：129.10 吴谦.医宗金鉴M.鲁兆麟，主校.石学文，高春媛，王新佩，等，点校.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：291.11 佚名.素问M.北京：中国医药科技出版社，199612 叶天士.临证指南医案M.北京：中国中医药出版社，2008：69.13 程杏轩.医述M.合肥：安徽科学技术出版社，1983：1076.第一作者：许韵（1997），女，博士研究生在读，中医内科学专业。通讯作者：冯玲，医学博士，主任医师，博士研究生导师。收稿日期：2023-03-21编辑：蔡 强张仲景所著伤寒论是中医史上第一部辨证论治详实、理法方药完备的专著，首创了以六经辨证为提纲，方证辨证为核心的六经方证辨证体系，成为后世临证治则、治法之圭臬。经方治病是以临床症状为依据，进行六经方证辨证，求得患病病情与方药适应证高度契合即方证对应，从而治愈疾病的一种方法1。清代俞根初2言：“以六经钤百病”，“病变无常，不出六经之外”，凸显了伤寒论六经辨证在临床的应用价值。“下利”为脾胃系疾病较为常见的症状。仲景所言“下利”，包括“自下利”“协热利”“便脓血”等，涵盖了“泄泻”和“痢疾”两种疾病，似现代医学描述的大便次数增多、粪质稀薄、稀水样便，或夹黏液、脓血或不消化食物，可见于急慢性肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠易激综合征等多种肠道疾病。笔者系统整理了伤寒论中关于“下利”的条文及证治方剂，归纳出“下利”证治要义，并按其思路用于临床诊疗，确有效验，现介绍如下。1 太阳病下利1.1葛根汤证 伤寒论第32条333：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”寒邪郁闭肌表，腠理闭塞，津液不能外出为汗，反内迫下趋大肠，清阳下泄而发为“利”，治以葛根汤解肌发汗、升清止利，此即后世所称之“逆流挽舟”法。本方由桂枝汤加麻黄、葛根而成。桂枝汤温中补虚、缓急止痛，加葛根解肌散邪、升阳止利，神农本草经读435言葛张仲景六经辨治“下利”思路探讨及临证实践臧海洋 杨 芳 沈 文 葛桂萍 杨晓慧（南通市中医院，江苏南通 226001）doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.09.009摘 要 伤寒论 中“下利”，似现代医学描述的大便次数增多、粪质稀薄、稀水样便，或夹黏液、脓血或不消化食物，是脾胃系疾病较为常见的症状，可见于急慢性肠炎、炎症性肠病、功能性肠病等多种肠道疾病。仲景伤寒论 中论及“下利”之条文达60余条，见于六经各篇，证治方药各异，为脾胃病的辨治提供了思路。太阳病“下利”可见于葛根汤证、葛根芩连汤证、桂枝加大黄汤证；阳明病“下利”可见于大黄牡丹汤证、承气汤类方证；少阳病“下利”可见于四逆散证、黄芩汤证、大柴胡汤证；太阴病“下利”可见于理中汤证、泻心汤类方证；少阴病“下利”可见于真武汤证、桃花汤证；厥阴病“下利”可见于白头翁汤证、乌梅丸证。验之临床亦有明显效验，附验案1则。关键词 张仲景；伤寒论；六经辨证；方证；下利；泄泻；痢疾；溃疡性结肠炎基金项目 南通市市级科技计划（指导性）项目（JCZ20197）思 路 方 法362023 年总第 55 卷第 9 期根“主身大热起阴气，解诸毒”，助麻黄、桂枝解肌发汗，开腠理引邪外出。葛根汤证患者多见体质壮实，腠理致密，症见恶寒下利、无汗或少汗，舌质淡红，脉浮紧。1.2葛根芩连汤证 伤寒论第34条350：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”实热毒邪由肌表内陷阳明，肠腑传导失职致热利，治以葛根芩连汤解表清里止利。方中葛根入阳明升清止利、解毒缓急；黄芩、黄连清热燥湿、解毒止利，黄连主“肠澼，腹痛，下痢”48，黄芩“主诸热肠澼泄痢”436，清代徐大椿云：“芩、连为治痢之主药”5，张锡纯伤寒论讲义6中载：“陆九芝曰芩、连之苦，不独可降可泻，且合苦以坚之之义：坚毛窍可以止汗，坚肠胃可以止利。”诸药合用，共奏清热燥湿、坚阴解毒、升清止利之功。葛根芩连汤证患者多见体质强壮、多汗，症见下利或夹血、肛门灼痛，舌质红，脉滑数。皇汉医学7139记载方舆輗对葛根芩连汤的注解：“下利初发，用桂枝汤、葛根汤之类以解表证，但脉益促、热尚盛者，可用此汤。”1.3 桂枝加大黄汤证 伤寒论第279条3156：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”邪气袭表，腠理不密，半内陷于阳明与食毒互结，肠腑气血受阻发为腹痛下利，治以桂枝加大黄汤解肌实表、通腑逐毒止利。本方由桂枝汤加大黄组成，方中桂枝汤解肌祛邪、缓急止痛，大黄下瘀血、除血闭、荡涤肠胃、逐食热毒邪从下而走。本方适用于腹痛下利伴“皮肤松粗而弛缓”、多汗体质者736，症见“痢疾初起，有表证腹痛而里急后重不甚”741。2 阳明病下利2.1大黄牡丹汤证 金匮要略疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八第4条8：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”因湿热蕴滞肠腑，气血邪搏结，肠道壅滞，脂膜血络受伤，腐败下利脓血，治宜大黄牡丹汤。方中大黄、芒硝荡涤实热、宣通壅滞；牡丹皮、桃仁凉血逐瘀；冬瓜子排脓散痈。诸药合用，共奏荡热解毒、消痈排脓、逐瘀攻下之功。大黄牡丹汤证患者多体格壮实，症见下利黏液脓血频，如鱼脑状7353，腹胀痛拒按。2.2承气汤类方证承气汤类方包括小承气汤、大承气汤、调胃承气汤，见于伤寒论辨阳明病脉证并治法第八。素体阳热亢盛，实热毒邪内结阳明，气血壅滞，腑气不通致腹痛下利、里急后重者，可用承气汤类方通腑泻下祛其毒，此法属中医“通因通用”之法。承气汤类方中大黄荡涤肠胃、推陈致新；枳实理气消痞、散结止痢；芒硝润燥软坚、清热泻下，能“除寒热邪气，逐五脏六腑积聚，固结留瘕”425；厚朴下气除满、消积导滞。诸药合用，共奏通腑泻热、消积导滞、排脓止利之功。承气汤类方证患者症见腹痛下利里急，舌红、苔黄燥，脉实。如类聚方广义9109认为本方“治痢疾，大热，腹满，痛如锥刺，口舌干燥或破裂，大便日数十百行，或便脓血者”。3 少阳病下利3.1 四逆散证 伤寒论第318条3182：“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”少阳气机郁结，疏泄失施，肠腑传导失职致利，治以四逆散加薤白和解少阳、达郁止利。方中枳实、芍药为枳实芍药散，理气活血、散结止痛；柴胡疏肝解郁、畅达神机，能除“肠胃中结气，饮食积聚”47；加薤白消肿排脓。诸药合用，共奏舒畅气机、通阳散结、排脓止利之效。四逆散证患者症见腹痛、下利、里急后重、胸胁苦满9221。3.2黄芩汤证 伤寒论第172条351：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”少阳邪热内犯阳明胃土，木不疏土，土壅木郁，肠腑传导失职致利，治以黄芩汤清泻少阳、和营止利。方中黄芩苦寒清解少阳、阳明之郁热；白芍酸寒泻热敛阴和营，并于土中伐木缓急止痛；甘草、大枣益气滋阴。后世称本方为“万世治痢之祖方”351。黄芩汤证患者症见下利臭秽、腹痛显、口干苦，舌质红，脉弦。3.3 大柴胡汤证 伤寒论第165条3146：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”邪热久居少阳不解，内传阳明，与食毒互结，蕴滞肠腑而发病，类证治裁痢疾言10：“症由胃腑湿蒸热壅清热导滞，则痢自愈”，治以大柴胡汤和解少阳、通腑止利。方中柴胡、黄芩疏泄清解少阳之郁热，半夏降逆逐饮除痞，合枳实、芍药、大黄荡涤阳明热毒、逐瘀攻下、推陈出腑。大柴胡汤证患者多见体格壮实，性情暴躁，腹部肌肉结实膨隆，症见腹痛下利或夹脓血，舌红、苔黄腻，脉弦。4 太阴病下利4.1 理中汤证 伤寒论第159条385：“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。复以他药下思 路 方 法372023 年总第 55 卷第 9 期之，利不止，医以理中与之，利益甚。”饮食不节、劳倦内伤，损及太阴脾土，气机升降失常，水谷不运，合污而下成利，症见“腹满而吐，自利益甚，时腹自痛”，治以理中汤温中散寒、燥湿止利。方中干姜守而不走，温中化饮、散寒止利，能“温中止血”，治疗“肠澼下痢”432，配人参、白术、甘草益气补中、健脾止泻、温中止血。若恶寒倦怠显著，可选用含附子之四逆汤、茯苓四逆汤、四逆加人参汤等四逆辈，诸方均有温中散寒、回阳救逆、振兴沉衰之功。理中汤证患者多见体质素虚，或久病体虚，畏寒喜暖，症见下利频繁或夹血，舌质淡、苔薄，脉细或弱。4.2泻心汤类方证 泻心汤类方包括干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，治疗中焦寒热错杂下利。方中黄芩、黄连苦寒清热、燥湿止利；半夏、干姜苦温逐饮、降逆止呕；人参、大枣、生姜、甘草益气补虚。诸药合用，共奏辛开苦降、燥湿健脾、清热止利之效。泻心汤类方证患者症见下利，或黏液脓血便，伴肠鸣腹痛、口苦，喜暖，脘痞，舌质红、苔黄腻，脉滑。皇汉医学7279记录：“芳翁医谈曰：休息痢，世皆以为难治，盖亦秽物不尽也。兼服泻心汤之类。”5 少阴病下利 5.1真武汤证 伤寒论第316条3168：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”久病脾阳消乏，肾阳衰败，水液代谢失常，水饮内停下迫肠腑而利，治以真武汤温肾利水、和营止利。方中附子壮肾阳散寒，生姜佐附子宣散水气；白术燥湿健脾制水，茯苓淡渗佐白术利水；芍药敛阴和营、缓急止痛。诸药合用，共奏温肾散寒、利水止利之功。真武汤证患者症见雷鸣下利、便血、腰疼腹痛、恶寒，下利，日数行，夜间尤甚9142，舌质淡暗体胖大，脉沉。5.2桃花汤证 伤寒论第306条3172：“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。”久利不愈，脾气受损，肾失固摄，关门不利，泄利无度，治以桃花汤温脾散寒、涩肠止泻、收敛止血。方中赤石脂温中益气、涩肠止利、收敛止血，能治“泄痢，肠澼脓血”426，配温中止血之干姜、益气缓中之粳米，共奏温摄固脱之效。桃花汤证患者症见腹泻频繁，日达6次以上，夹脓血，倦怠畏寒。6 厥阴病下利6.1 白头翁汤证 伤寒论第371条3204：“热利下重者，白头翁汤主之。”湿热毒邪郁滞厥阴，内迫下趋阳明大肠致利，治以白头翁汤清热燥湿、解毒止利。方中白头翁味苦，清热解毒、凉血止利、逐血止痛；秦皮清热凉肝、止血消痈；黄连、黄柏清热燥湿、坚阴厚肠。医方集解云11：“白头翁苦寒，能入阳明血分，而凉血止澼；秦皮苦寒性涩，能凉肝益肾而固下焦；黄连凉心清肝，黄柏泻火补水，并能燥湿止利而厚肠，取寒能胜热，苦能坚肾，涩能断下也。”白头翁汤证患者多症见下利脓血、里急后重、口渴，舌红、苔黄，脉滑。6.2乌梅丸证 伤寒论第338条3190：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”厥阴为阴尽阳生，厥阴寒邪未尽，阳气来复，出现寒热错杂之下利，治以乌梅丸气血同调、清热燥湿、散寒止利。方中重用乌梅之酸合干姜、附子、细辛、桂枝、蜀椒之辛通阳散寒；合黄连、黄柏之苦寒泻热；合当归、人参、白蜜之甘以化阴。诸药合用，酸甘化阴、益气养血、调和肝脾而止利。乌梅丸证患者症见下利频繁，或夹脓血黏液，恶寒喜暖，口干口苦，舌红、苔黄腻，伴倦怠乏力、腰膝酸软等。7 临证实践刘某，男，65岁。2018年3月15日初诊。主诉：间断腹泻、腹痛、黏液脓血便3年余，加重2个月。2015年查电子肠镜示溃疡性结肠炎（E2型），予美沙拉嗪4g/d、中药汤剂口服。3年来症状间断发作。2个月前患者出现症状加重，腹泻10 15次/d，为鲜红色血便，腹微痛。查电子肠镜示：溃疡性结肠炎（E3型）；病理示：全结肠黏膜慢性炎，伴脓性分泌物，符合溃疡性结肠炎表现；粪便隐血（+），粪钙卫蛋白254.3g/g，C-反应蛋白34mg/L，血小板计数386109/L，血红蛋白72g/L，白蛋白33g/L，红细胞沉降率25mm/h。予糖皮质激素冲击治疗后症状缓解，后改为口服醋酸泼尼松片及美沙拉嗪，症状再发。刻下：腹泻日10 15次，昼夜无间歇，质烂不成形，夹大量鲜血，肛门下坠灼热，腹部隐痛，腹部皮肤松弛，畏寒喜暖，倦怠嗜卧，心下痞满，纳差，小便清长，舌淡、苔薄白腻，脉沉滑。西医诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型、活动期，E3型，重度）。中医诊断：下利；六经辨证属太阴厥阴合病。治法：温补太阴、清泄厥阴。方选四逆加人参汤合白头翁汤化裁。处方：制附子20g（先煎），炮姜15g，茯苓20g，红参思 路 方 法382023 年总第 55 卷第 9 期15g（另煎兑入），白头翁20g，黄连6g，黄柏10g，葛根12g，白及10g，炙甘草6g。7剂。每日1剂，浓煎200mL，每次服约20mL，频服。2018年3月23日二诊：腹泻明显减少，日6 7次，白昼次数减少，夜间次多，质如前，便血转为暗红色，无肛门下坠灼热，仍畏寒喜暖，精神、纳食好转，舌质淡、苔薄，脉沉细。六经辨证属太阴少阴合病，属四逆加人参汤合桃花汤方证。予初诊方去白头翁、黄连、黄柏、葛根，加赤石脂30g、粳米15g，7剂。每日1剂，浓煎200mL，每次服约20mL（每次另加入赤石脂粉3g），频服。2018年4月1日三诊：腹泻明显减少，日2 4次，夜安，质稍成形，偶有暗红色血便，无肛门下坠，精神好转，纳食好转，舌质淡红、苔薄，脉弱。方证未变，予二诊方加炒山药15g，14剂，煎服法同前。药后患者症状基本消除，随证调治3个月，相关检查均恢复正常。随访6个月未复发。按：溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，其以直肠、结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点，其发病机制可能与环境、遗传、免疫和感染等多种因素有关。临床常用氨基水杨酸类、糖皮质激素类、免疫抑制剂、生物制剂及外科手术治疗，存在服药时间长及药物依赖、副作用大、价格昂贵等缺点，且病情易反复，癌变风险较高12。本案患者诊断为溃疡性结肠炎，属 伤寒论“下利”范畴。因疾病久治不愈，正气亏虚，邪陷太阴，脾气消伐，阳气衰惫，滑泻无度，表现为腹泻次多、腹痛喜暖、倦怠嗜卧、痞满纳差，为太阴里虚寒证；湿热久郁厥阴内迫阳明致鲜血便、肛门下坠灼热，为厥阴热病。故本案初诊时六经辨证属太阴厥阴合病，为四逆加人参汤合白头翁汤方证。四逆加人参汤培补脾土元气、回阳固脱以救本虚，白头翁汤清泄厥阴肝经湿热以治标。方中制附子、炮姜（易原方之干姜，加强温中散寒之效）用量偏大用以振兴沉衰、温阳摄血；红参补五脏、安精神、除邪气，大补脾胃元气；白头翁汤去收涩之秦皮加葛根以清泄厥阴湿热毒邪，升阳明清气而止利；白及消痈肿恶疮败疽、生肌长肉。诸药合用可排泄肠疡瘀脓热毒，促进溃疡愈合。二诊时患者便中鲜血转为暗红色，无肛门下坠，说明已由厥阴热利转为少阴虚寒脓血利，六经辨证属太阴少阴合病，为四逆加人参汤合桃花汤方证，故去白头翁汤及葛根，加桃花汤之赤石脂、粳米。赤石脂主治泄痢、肠澼脓血赤白，为治疗少阴下利脓血之要药，水煎配研磨冲服加强收敛元气、固摄止血功效；粳米益中气、止泻利。三诊时患者标热之象不显，六经辨证属太阴病，仍需温补脾胃，脾胃为后天之本，气血生化之源，加炒山药补虚羸、益气力、长肌肉，以培补后天，化生气血。运用仲景六经辨证，方证对应，调治数月，顽疾得痊。8 结语运用六经辨证，“下利”可分太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病辨治。其实证、热证多为三阳病，病位在阳明，可兼太阳、少阳合病或并病，有大承气汤方证、葛根汤方证、大柴胡汤方证等；虚证、寒证多为三阴病，病位在太阴，可兼少阴、厥阴合病或并病，有理中汤方证、真武汤方证、乌梅丸方证等13。仲景论述“下利”类全法备，辨证明晰，施治灵活，临证需“知犯何逆，随证治之”，方可效如桴鼓。参考文献1 刘南阳，李浩.对伤寒论方证辨证的认识J.中医杂志，2020，61（2）：174.2 俞根初，原著.徐荣斋，重订.重订通俗伤寒论M.北京：中国中医药出版社，2011：34.3 李培生，刘渡舟.伤寒论讲义M.上海：上海科学技术出版社，1985.4 陈念祖，著.刘燕君，校注.神农本草经读M.北京：中国医药科技出版社，2011.5 刘洋，主编.徐灵胎医学全书M 北京：中国中医药出版社，2001：177.6 张锡纯 张锡纯医学全书之五：伤寒论讲义M 北京：学苑出版社，2007：45.7 汤本求真，著.周子叙，译.皇汉医学M.2版.北京：中国中医药出版社，2012.8 李克光.金匮要略讲义M.上海：上海科学技术出版社，1985：220.9 尾台榕堂，著.徐长卿，点校.类聚方广义M.北京：学苑出版社，2009.10 林佩琴.类证治裁M.孙玉信，朱平生，主校.上海：第二军医大学出版社，2008：251.11 汪昂.医方集解M.鲍玉琴，杨德利，校注.北京：中国中医药出版社，2007：68.12 卫珮如，白杨，王继德.溃疡性结肠炎癌变监测的研究进展J.现代消化及介入诊疗，2018，23（1）：127.13 冯世纶，主编.胡希恕M/张文康，主编.中国百年百名中医临床家丛书.北京：中国中医药出版社，2001：140.第一作者：臧海洋（1979），男，医学硕士，副主任中医师，研究方向：经方治疗脾胃病。通讯作者：杨晓慧，医学博士，副主任中医师。修回日期：2023-06-02编辑：吴 宁