针刀联合穴位注射及温针灸治疗肩袖损伤疗效观察.pdf

2023 年 第 26 卷 第 4 期广西中医药大学学报针刀联合穴位注射及温针灸治疗肩袖损伤疗效观察邱帅辉1，王佩云1，谷娜1，韩舒煜1，李飞2*（1.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥230038；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽合肥230061）摘要：目的 观察针刀联合穴位注射及温针灸治疗肩袖损伤的临床疗效。方法 将50例肩袖损伤患者随机分为治疗组与对照组各25例。对照组给予穴位注射及温针灸治疗，治疗组在对照组治疗的基础上联合针刀治疗。观察两组治疗前后疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、美国肩肘医师协会（ASES）评分、美国加州大学肩关节评分量表（UCLA）评分及炎症因子 C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-（TNF-）、白细胞介素-6（IL-6）水平，比较两组疗效。结果 治疗组总有效率为96.0%，对照组总有效率为80.0%，治疗组总有效率高于对照组（P0.05）。治疗后，两组患者疼痛VAS评分及CRP、TNF-、IL-6水平均较治疗前降低，且治疗组低于对照组（均P0.05）；两组ASES评分、UCLA评分较治疗前升高，且治疗组高于对照组（均P0.05），具有可比性。1.2诊断标准参照 临床诊疗指南-骨科分册6中肩袖损伤的诊断标准：有明确外伤史；肩关节疼痛伴有活动受限；肩关节有明显压痛，疼痛弧试验、撞击试验、Neer撞击试验为阳性；肩关节X线可见退行性改变或无明显异常，核磁共振成像（MRI）可发现肩袖肌群肌纤维信号不连续，或伴有关节外间隙的积液，关节面无受累。1.3纳入标准符合上述诊断标准；年龄 2075岁；治疗过程中不采用其他相关药物或理疗进行治疗；自愿参与本研究，配合相关治疗并能坚持至疗程结束。1.4排除标准影像学提示肩关节有脱位、骨折或肩袖重度撕裂者；既往有患侧肩关节手术史和骨折史者；合并感染、凝血功能障碍及严重贫血者；有焦虑、抑郁等精神不稳定者；患有严重的心脑血管疾病者。1.5治疗方法1.5.1对照组予穴位注射及温针灸治疗。穴位注射治疗：患者取端坐位，充分暴露患侧肩关节，嘱患者放松，配合寻找阿是穴。在冈上肌、小圆肌、冈下肌、肩胛下肌等肌腱的起始点及周围寻找阿是穴并用黑色记号笔标记，如在阿是穴附近发现局部有条索状物、包块、硬结等疾病阳性反应点同样标记。用碘伏对标记部位进行局部消毒，并注射由利多卡因注射液（遂成药业股份有限公司，国药准字 H41023668，规格：5 ml 0.1 g）、曲安奈德注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020762，规格：5 ml 50 mg）、维生素B12注射液（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020387，规格：1 ml 0.5 mg）按照容积比 2 1 2配制成的混悬液7，每个标记部位注射0.5 ml，注射过程中注意回抽和及时按压止血。温针灸治疗。取穴：患侧肩井、肩贞、肩髃、肩髎、肩前、天宗、臑会、曲垣、条口、承山、阳陵泉、阿是穴。针具选择1.5寸和3.0寸一次性无菌针灸针（苏州天协针灸器械有限公司，规格：0.30 mm40 mm，0.30 mm75 mm）。嘱患者取端坐位，充分暴露患侧肩背部，用75%酒精对针刺部位进行常规消毒。肩井穴进针斜向肩胛冈方向直刺0.50.8寸，行提插手法，使针感向患侧肩背及上肢放射。肩贞穴进针向四边孔腋动脉方向刺入22.5寸，行平补平泻提插手法，以放射感传至三角肌为度。肩髃、肩髎两穴进针直刺向肩关节腔方向，针刺深度为11.5寸；肩前、臑会、阳陵泉穴进针直刺11.5寸；天宗、曲垣穴进针直刺0.50.8寸；阿是穴在肩部压痛点取穴，直刺深度为0.50.8寸；以上穴位均行捻转手法，平补平泻，使局部出现酸胀感或放射感。条口穴进针斜向承山穴方向刺入11.5寸，行提插捻转强刺激手法，使局部产生酸麻胀痛等强烈针感，行针的同时嘱患者活动患侧肩关节，行针3 min。针刺得气后在肩井、肩贞、肩髃、肩髎、阳陵泉针尾插上一个2 cm长的艾炷，艾炷燃尽后重新在针尾插入同规格艾炷，第二次艾炷完全熄灭后治疗结束。期间其余穴位每15 min行针1次，行捻转手法，平补平泻。治疗以7 d为1个疗程，每个疗程第1 d行穴位注射治疗，第27 d行温针灸治疗，每天1次。共治疗2个疗程，2个疗程中间休息1 d。1.5.2治疗组在对照组治疗的基础上联合针刀治疗。针刀治疗步骤：在穴位注射后，选用汉章牌针刀（保定华有医疗器械有限公司，规格：0.6 mm50 mm）在原有标记处进行治疗。垂直进针，刀刃平行于肌纤维，进针过程中避开神经和血管，当感觉指下进针阻力明显增加时，提示刀刃到达肌肉痉挛及组织粘连处，施以切割、剥离等手法治疗。然后，在肱骨大结节两侧的标记处调整刀刃，使之与身体纵轴方向平行，紧贴肱骨大结节骨面进针，松解三角肌下囊与骨面间隙，减轻肌腱压力，肩峰前后的标记处调整刀刃平行于肩峰端骨面，并紧贴肩峰端下骨面进针，减轻肩峰下囊与骨面间的压力8，出针后用无菌纱布按压止血，针眼处用无菌敷料覆盖，嘱患者24 h内保持施术部位干燥，不可使肩关节承重。针刀治疗均在穴位注射结束后进行，穴位注射及温针灸治疗方法及频率同对照组，共治疗2个疗程。1.6观察指标疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分9。用一条长为10 cm，一面标有刻度的移动标尺评估两组患者治疗前后的疼痛程度，移动标尺两端分别标有“0”和“10”，0分表示无痛，10分代表最剧烈的疼痛，分数与疼痛程度呈正相关。美国肩肘医师协会（ASES）评分10。ASES评分包括疼痛、稳定性及生活功能三部分，满分35分，分数越高表示肩关节功能越好。美国加州大学肩关节评分量表（UCLA）评分11。UCLA包括疼痛、功能活动、前屈活动度、前屈肌和满意度评分5项，满分35分，分数越高则表示肩关节功能越好。炎症指标水平。于治疗前后各抽 202023 年 第 26 卷 第 4 期广西中医药大学学报取两组患者晨起空腹静脉血5 ml，采取放射免疫法测定C反应蛋白（CRP）水平，采用ELISA法测定白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-（TNF-）的水平。1.7疗效评定标准参照 中医病证诊断疗效标准12拟定疗效评定标准。治愈：肩关节疼痛消失，肩关节功能恢复正常。显效：肩关节疼痛明显减轻，肩关节功能基本恢复正常。有效：肩关节疼痛及活动受限等症状较前好转。无效：肩关节疼痛及活动受限等症状无缓解，甚至加重。1.8统计学处理采用 SPSS 26.0软件对数据进行处理。计数资料以例或百分比表示，行2检验；计量资料以均数标准差（xs）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组疗效比较治疗组总有效率为96.0%，对照组总有效率为 80.0%，治疗组总有效率高于对照组（P0.05），见表1。表2两组患者治疗前后疼痛VAS、ASES、UCLA评分比较（分，xs）组别治疗组对照组n2525时间点治疗前治疗后治疗前治疗后疼痛VAS评分7.600.962.000.826.881.303.521.12ASES评分7.242.0513.441.046.881.9212.321.68UCLA评分15.001.5030.201.5213.881.5428.402.20注：与同组治疗前比较，P0.05；与对照组治疗后比较，P0.05表1两组疗效比较（例）组别治疗组对照组n2525治愈136显效79有效45无效15总有效率（%）96.080.0注：两组总有效率比较，经卡方检验，2=3.983，P0.05表3两组患者治疗前后炎症因子水平比较（xs）组别治疗组对照组n2525时间点治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6（g/L）32.202.8212.641.3834.283.7319.001.93CRP（mg/L）43.804.1012.491.1645.723.8717.341.71TNF-（ng/L）34.323.3617.801.8433.562.7123.202.10注：与同组治疗前比较，P0.05；与对照组治疗后比较，P0.05）；治疗后，两组患者疼痛VAS评分均较治疗前降低，ASES、UCLA评分较治疗前升高（均P0.05），且治疗组疼痛VAS评分低于对照组，ASES、UCLA评分高于对照组（均P0.05）；治疗后，两组患者 CRP、TNF-、IL-6水平均较治疗前均降低，且治疗组低于对照组（均P0.05），见表3。212023，Vol.26 No.4Journal of Guangxi University of Chinese Medicine3讨论肩袖损伤属中医学“肩痹”的范畴，中医认为邪气痹阻经脉是此病的主要病机，即风、寒、湿等邪气滞留于体内关节、筋脉处，导致气血痹阻不通，不通则痛。灵枢 贼风 言“若有所堕坠，恶血在内而不去其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。其有热则汗出，汗出则受风，虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉”。现代医学认为肩袖独特的生理解剖决定了肩袖的易损伤性，在冈上肌腱肱骨止点约1 cm处，其血供相对较少13，因此该区域更容易出现因退行性变导致的肩袖损伤，过量运动、长期负重或受压等因素均可加重其病情14；此外，当肩关节外旋和外展时，会减小肩峰下间隙的体积，冈上肌腱的滑囊表面和喙肩弓移动会引起肩袖肌腱反复的挤压、冲击和摩擦，从而容易发生充血、水肿、退化甚至撕裂15。肩袖损伤后，机体会针对损伤组织产生免疫反应，其中 IL-6、TNF-、CRP物质的表达与肩袖损伤产生的炎症反应有密切关系16，CRP可以激活补体，活化吞噬细胞，加强吞噬细胞的吞噬作用；TNF-可刺激白细胞介素-1、粒-巨噬细胞集落刺激因子和白细胞介素-8的分泌，并促进中性粒细胞粘附到内皮细胞上，从而刺激机体局部炎症反应；IL-6作用的靶细胞包括巨噬细胞和肝细胞，可在外伤引起的急性炎症反应中合成急性期蛋白，参与炎症反应。通过检测体内CRP、TNF-、IL-6的水平，可以评判机体炎症状况，评估肩袖损伤恢复程度。针刀是以中医基础理论为指导原则，借鉴现代西医手术刀而形成的一种新型治疗工具。针刀的特殊形态使其具备针与刀的双重作用，因此针刀不仅可以疏通经络、调节气血运行，还可以在体内行切割、剥离等治疗手法。肩袖损伤后，周围组织会产生免疫反应促进机体恢复，肩关节活动不当会进一步损伤肩袖，在修复-损伤-修复的过程中导致肩关节纤维结缔组织增生，压迫周围的血管和神经，引起肩关节疼痛、活动受限，并使局部组织产生粘连、挛缩、瘢痕、硬结和条索状病理产物17。针刀可以通过切开筋膜与紧张的肌纤维以分离粘连、解除挛缩；通过切开瘢痕、硬结及条索状物，解除肩周高应力状态，恢复肩关节的生物力学平衡，从而减轻疼痛，恢复肩关节功能。穴位注射既包含了针刺的刺激作用，又包括了药物的治疗作用。利多卡因局部浸润可以产生诱发电位，当电信号进入中枢时，会触发许多神经元的活动，释放多种神经递质，包括5-羟色胺、内源性吗啡物质等镇痛物质，减轻患者疼痛，有效缓解局部肌肉组织痉挛18。皮质类固醇注射因可明显地抑制炎症及疼痛而被广泛用于治疗肩袖疾病、滑囊炎和粘连性关节囊炎等肩部疼痛的疾病19-21，在肩部注射曲安奈德注射液可增加肩关节阻力带力量，从而维持肩关节稳定22，而维生素B12可以通过促进髓鞘形成、增加神经再生和减少异位神经放电等多种机制减轻疼痛，改善神经肌肉控制23，促进肩袖损伤的恢复。针刺可以激发正气，驱邪外出，疏通经络，调和气血。本研究选用肩贞、肩髃、肩髎、肩前、天宗、臑会、曲垣穴，体现了中医“局部选穴”和“经脉所过，主治所及”的取穴原则，针刺上述穴位可畅通气血，通利关节。肩贞、肩髃、肩髎为肩三针，而肩三针是治疗肩部疾病的经验取穴，此三穴均属阳经，针刺此三穴可振奋阳气、散寒祛瘀、通络止痛，其治疗价值已在许多临床研究中证实24；肩前为经外奇穴，可有效治疗肩臂痛、臂不能举。高式国25认为天宗、曲垣等穴位，列如星象，针此处穴位可通筋脉之气，畅气血运行，治疗肩背热痛、气注肩胛、拘急；臑会属手少阳经，少阳为气机转变枢纽，针刺臑会可疏通手三阳经气血，治疗肩臂痛、上肢痹痛、肩胛疼痛等诸症。条口透承山是治疗肩关节疼痛及活动受限的经验取穴26，条口属于足阳明胃经，足阳明胃经又与手阳明大肠经经气相通，阳明经多气多血，针刺条口可有效促进阳明经气血通畅，缓解肩关节不适。阳陵泉属八会穴-筋会，为筋气聚会之处，凡治筋病当取此穴，针刺此穴可舒筋通络，行血祛瘀。备急千金要方 曰：“不问孔穴，即得便快或痛处，即云阿是，刺灸皆验，故曰阿是穴也。”针刺阿是穴可激发经气，促进机体恢复，有学者认为针刺阿是穴可以通过改变骨骼肌纵向或横向张力的传递变化，减轻肌肉、肌腱疼痛27。本研究结果显示，治疗后，两组患者疼痛VAS评分、ASES评分、UCLA评分均较治疗前改善，治疗组改善更明显，说明两组的治疗方法均可缓解患者疼痛症状，改善肩关节功能，但治疗组的疗效更优。此外，两组患者的炎性因子水平均较治疗前降低，治疗组降低更显著，说明针刀治疗不仅具有分离粘连、解除挛缩的作用，还可以在一定程度上抑制炎症反应。综上所述，针刀联合阿是穴注射及温针灸治疗肩袖损伤可减轻患者疼痛，减轻机体炎症反应，改善肩关节活动功能，可为临床治疗肩袖损伤提供参考。参考文献1LAWRENCE R L，MOUTZOUROS V，BET M J.Asymptomat 222023 年 第 26 卷 第 4 期广西中医药大学学报ic rotator cuff tears J.JBJS Rev，2019，7（6）：1-9.2ZANINI B，RUSCONI M，FORNARA P，et al.Functional outcome of arthroscopic debridement for massive，irreparable rotator cuff tears J.Acta Biomed，2022，92（S3）：2021557.3GIOMBINI A，DI C A，SAFRAN M R，et al.Short-term effectiveness of hyperthermia for supraspinatus tendinopathy in athletes：a short-term randomized controlled studyJ.Am JSports Med，2006，34（8）：47-53.4HIJOS-MALLADA G，SOSTRES C，GOMOLLN F.NSAIDs，gastrointestinal toxicity and inflammatory bowel diseaseJ.Gastroenterol 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