高尿酸血症与痛风学习班讲课.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,痛风关节炎诊治共识,北京大学人民医院风湿免疫科,一个越来越受到关注的话题,发病率各地不一,发病机制尚未完全清楚,常常出现误诊,治疗不规范,饮食治疗的误区,何时给予降尿酸治疗存在争议,各国指南略有区别,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（,Hyperuricimia,HUA,）,是指,37,0,C,时血清中尿酸含量男性超过,416mol/L(7.0mg/dl),；女性超过,357mol/L(6.0mg/dl),。,这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,刺激血管壁,损伤胰腺,B,细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病,尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重,糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病,高血压,概述,痛 风,范畴与概念,晶体性关节炎的一种,单尿酸钠（,MSU,）、焦磷酸钙双水化物（,CPPD,）、羧基钙磷灰石（,HA,）和草酸钙盐（,CaOx,）结晶,嘌呤代谢紊乱及（或）血尿酸升高引 起的一组综合征,痛 风,无症状高尿酸血症痛风病,痛风发病的先决条件是高尿酸血症。,约有,5%-12%,的高尿酸血症,(HUA),患者最终发展,成为痛风。痛风关节炎急性发作时血尿酸不一定高于平时水平,痛 风,痛风性关节炎,（,Gouty arthritis),痛风最常见的、最初的临床表现,尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风关节炎的发病机制,肾脏对尿酸的排泄,肾脏对尿酸盐的排泄主要包括肾小球滤过、近曲肾小管重吸收和主动分泌。,尿酸排泄减少可能与多基因遗传有关，具体的分子机制目前仍不清楚。,近年来研究发现，有一些尿酸盐转运蛋白参与了近曲肾小管对尿酸盐的重吸收和主动分泌，其基因变异可能是高尿酸血症的重要发病机制,高尿酸血症的相关基因,由,SLC22A12,编码的,URAT1,与尿酸盐转运相关：,MRP4,UAT-1,OATv1,SMCT,OAT2-OAT5,高尿酸血症患者发生痛风的机制,NALP3,识别尿酸结晶,活化,Caspase-1,（即,IL-1,转化酶）,成熟的,IL-1,分泌到胞外,释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,痛风急性发作诱因,饮酒 出血,高嘌呤饮食 急性痛（感染）,创伤 药物,手术（术后,3,5,天）放疗,13,痛风性关节炎,临床特点,急、快、重、单一（戏剧性）、非对称,第一跖趾关节多见，,数日可自行缓解,反复发作，间期正常,痛风性关节炎,反复发作逐渐影响多个关节,大关节受累时可有关节积液,最终造成关节畸形,痛风性关节炎,其他特点,非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高，老年女性甚至出现多关节炎。,高尿酸血症患者，若未治疗,5,年后,12%,可出现痛风石，,20,年后出现痛风石的比例为,55%,。,骨关节炎患者，存在,Heberden,s,结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。,痛 风,关节液检测,量增多，外观白色,细胞数增多,结晶偏振光显微镜下被白细胞吞噬或游离、针状、负性双折光,辅助检查,影像学,X,线：,B,超：,早期正常 静脉肾盂造影,软组织肿胀,关节软骨边缘破坏,骨质凿蚀样缺损,骨髓内痛风石沉积,辅助检查,痛 风,痛 风,临床诊断标准,1,急性痛风性关节炎发作一次以上,2,在,1,天内炎症进展高峰,3,单关节炎发作,4,整个关节呈红色,5,第一跖跖关节疼痛或肿胀,6,单侧第一跖跖关节炎发作,7,单侧跗骨关节炎发作,8,痛风石（已证明或是怀疑）,9,高尿酸血症,10 X,线片显示非对称性的关节肿胀,11 X,线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀,12,发作时关节液生物学培养为阴性,须满足至少,6,条或以上标准,美国风湿病学会急性痛风的分类标准,痛风的治疗,几个国内外指南的比较,高尿酸血症及痛风治疗指南,制定年份,日本指南,2002,BSR&BHPR,治疗指南,2006,EULAR,共识,2006,中国专家共识,中华风湿病痛风指南,2009,2009,多家指南共识,治疗急性痛风性关节炎发作的首选药物为,NSAID,，秋水仙碱及类固醇可以使用，急性发作期不宜临时开始给予降尿酸药。,降尿酸药物从小剂量开始，注意患者肾功能及痛风石情况。,重视并存病和发病相关的危险因素。,重视非药物干预,治疗目的,预防痛风性关节炎发作，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。,理想血尿酸值为,300 umol/L,以下,综合性治疗,并发症的治疗,综合性,一般治疗,急性期治疗,间歇期治疗,一般治疗,低嘌呤饮食,多饮水,碱化尿液,急性期休息,避免外伤，受凉，劳累,避免使用影响尿酸排泄的药物,相关疾病的治疗,为防治尿酸结石的重要措施。,碱化尿液可使尿酸结石溶解。,（尿液,pH 6.5,时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在）,将尿,pH,维持在,6.5-6.9,范围最为适宜。,常用的碱性药物为碳酸氢钠。,碱 化 尿 液,急性痛风性关节炎的治疗,卧床休息、多喝水（,2000ml,以上,/,日）,低嘌呤饮食,消炎止痛,AGA,禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,消炎止痛,药物治疗,尽快控制关节炎症反应,秋水仙碱,非甾体抗炎药,糖皮质激素,36,秋水仙碱的使用,高尿酸血症及痛风治疗指南,日本指南,用于急性发作,BSR&BHPR,治疗指南,剂量应为,0.5mg bid,或,qd,。用于急性发作或预防复发。,EULAR,共识,急性发作：,0.5mg,，,tid,预防复发：,0.5-1mg/d,中国专家共识,中华风湿病痛风指南,急性发作：首次剂量,1mg,，以后每,1,2,小时,0.5mg,，,24,小时总量不超过,6mg,。,或低剂量（如,0.5mg Bid,）使用，但第,1,天可合用,NSAIDs,糖皮质激素的使用,高尿酸血症及痛风指南,日本指南,控制急性痛风性关节炎发作,BSR&BHPR,治疗指南,单关节急性痛风,:,关节腔内注射,口服、肌肉或静脉注射,:,不能耐受,NSAIDs,和其他治疗效果不好的患者,EULAR,共识,关节穿刺和注射长效类固醇对痛风急性发作安全而有效,中国专家共识,中华风湿病痛风指南,用于不能耐受,NSAIDs,或秋水仙碱或肾功能不全者，单关节急性痛风,:,关节腔内注射。,多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的类固醇激素，如口服泼尼松,20,30mg/d,。,间歇期的治疗,降尿酸治疗指征,反复发作关节炎,痛风石,尿酸性肾结石、尿酸性肾病,广泛痛风石沉积,40,控制血尿酸,357mol/L,，能有效防止痛风的发生及复发,血尿酸维持在,297.5mol/L,，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害,41,血尿酸的目标值,高尿酸血症及痛风治疗指南,日本指南,小于,6mg/dl,BSR&BHPR,治疗指南,300mmol/L,以下,EULAR,共识,360mol/L,中国专家共识,中华风湿病痛风指南,小于,6mg/dl,降尿酸药物,种类,适用于,安全性,促尿酸排出,苯溴马隆,丙磺舒,抑制尿酸合成,别嘌呤醇,肾功正常或轻度受损,尿尿酸,600mg/24h,无肾石,尿尿酸,1000mg/24h,肾功受损、泌尿系结石史,排尿酸药无效,较好,有严重事件报告,43,别嘌醇的使用,高尿酸血症及痛风指南,日本指南,BSR&BHPR,治疗指南,从,50100mg/,天开始，每几周增加,50100mg,。视肾功能的情况调整剂量最终达到治疗目标（,SUA 300mmol/L,）。最大剂量,900mg/,天。,EULAR,共识,起始剂量宜低（如,100mg/d,），可每,2-4,周增加,100mg,中国专家共识,中华风湿病痛风指南,初始剂量,100mg/d,，以后每,2-4,周增加,100mg,直至,100-200mg,，每日,3,次（每日剂量在,300mg,以内，也可,1,次服用）。,苯溴马隆的使用,高尿酸血症及痛风指南,日本指南,BSR&BHPR,治疗指南,丙磺舒（,200800 mg/,天）可用于肾功能正常的患者。,苯嗅马隆（,50200 mg/,天）用于轻到中度肾功能不全的患者。,EULAR,共识,用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者,中国专家共识,中华风湿病痛风指南,初始剂量,25mg/d,，渐增至,50-100mg,，每日,1,次。根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。可用于轻、中度肾功能不全患者。,安全合理使用降尿酸药,降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎,掌握适应征，选择合适药物,小剂量开始，缓慢递增,定期查血尿酸,观察疗效，监测药物毒性,46,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,目前药物的局限性,肝损害,肾功能不全慎用,肾结石问题,白细胞降低,高尿酸血症及痛风与饮食,尿酸的代谢,外源性尿酸,肾脏排泄,600mg/,日,内源性尿酸,80%,20%,每天产生,750mg,尿酸池,(1200mg),肠内分解,200mg/,日,进入尿酸,池,60%,参与代谢,（,每天排泄约,5001000mg,),2/3,1/3,凡是影响血尿酸生成和（或）,排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加,饮食与血尿酸的关系,备受关注,认识不清,观点不一,含嘌呤饮食,低嘌呤饮食：每,100,克食物嘌呤含量小于,75,毫克,中嘌呤饮食：每,100,克食物嘌呤含量,75-150,毫克,高嘌呤饮食：每,100,克食物嘌呤含量,150-1000,毫克,哪些饮食影响血尿酸？,酒类（啤酒、白酒、红酒）,咖啡、茶,含糖饮料,奶制品、富含嘌呤饮食及蛋白质,维生素,C,啤酒、白酒和红酒摄入与血尿酸水平的关系：,第三次全国健康和营养调查,酒精对血尿酸的影响,排除其他危险因素的干扰后,啤酒使血尿酸明显增高（,0.46/serving/d,）,白酒使血尿酸明显增高（,0.29/serving/d,）,红酒使血尿酸轻度下降（,0.04/serving/d,）,总酒精摄入量与血尿酸升高呈正相关,（,0.27/serving/d,）,酒精对血尿酸的影响,乙醇通过降低血尿酸排泄和增加生成影响血尿酸,啤酒是所有酒类中含嘌呤最高的，且富含鸟嘌呤核苷酸，该核苷酸是最易吸收的,非酒精成分对血尿酸有重要影响,红酒中富含抗氧化剂、血管扩张剂及抗凝刺激物等，可减轻酒精对尿酸的影响,咖啡、茶对血尿酸的影响,每天饮,4-5,杯咖啡，血尿酸降低,0.26mg/dl,每天饮,6,杯以上咖啡，血尿酸降低,0.43mg/dl,咖啡因和茶对血尿酸无影响,果糖对血尿酸的影响,含糖饮料一般含嘌呤很少，但富含果糖。,果糖是唯一使血尿酸增高的碳水化合物,果糖通过加速降解嘌呤核苷酸并增加嘌呤合成，从而增加血尿酸。,果糖使,ATP,加速分解为,AMP,果糖在肝脏通过,ATP,磷酸化，磷酸的消耗限制了,ATP,从,AMP,的再生,维生素,C,对血尿酸的影响,入组,184,例,随机双盲对照,治疗组给与维生素,C,每日,500mg,观察,2,月,血尿酸平均降低,0.5mg/dl,进食含嘌呤饮食对血尿酸的影响,14809,例问卷调查,男性,6932,人，女性,7877,人,比较进食某种饮食最多与最少的差距,肉食：,0.48mg/dl,；,海产品：,0.16mg/dl,奶制品：,-0.21mg/dl,进食含嘌呤饮食对血尿酸的影响,总蛋白质摄入对血尿酸无影响,与不喝奶比较，每天饮鲜奶,1,杯以上，血尿酸降低,0.25mg/dl,，最少每天进食,1,杯酸奶，血尿酸降低,0.26mg/dl,。,结论,肉类及海鲜与痛风发作正相关,低脂奶和低脂酸奶可降低痛风发作风险,适当进食嘌呤含量高的蔬菜及动植物蛋白质不增加痛风发作风险,结论,不同食物所含嘌呤种类不同,不同嘌呤的生物利用度不同,RNA,的生物利用度大于,DNA,腺嘌呤生物利用度大于鸟嘌呤,总结,啤酒、白酒使血尿酸升高，适当红酒可轻微降尿酸,含果糖饮料使血尿酸升高，无糖饮料不影响血尿酸,咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用,维生素,C,可降尿酸,肉类及海鲜使血尿酸升高，动植物蛋白对血尿酸影响不大,奶制品有降尿酸作用,2011,年,ACR,最新共识,2011,年美国风湿病学会（,ACR,）通过,Pubmed,检索了,2005,年,2,月至,2011,年,2,月前发表的全部英文文献，基于循证医学证据质量和推荐强度分级（,GRADE,），在,2006,年,EULAR,指南的基础上对痛风及高尿酸血症的诊治共识进行了更新。,此次更新共有,26,条建议，其中,10,条针对诊断，,16,条涉及治疗。,共识于,2011,年,11,月在,Postgraduate Medicine,及,The Physician and Sportsmedicine,正式刊出。,1.,强调下肢单关节炎急性发作对诊断痛风性关节炎有意义。,2.,通过化学方法或偏振光显微镜证实关节液或痛风石中存在典型的尿酸盐晶体是诊断痛风的金标准。,3.,不能仅根据血尿酸水平来确定或排除痛风，高尿酸血症患者可终生不发作痛风性关节炎，反之，一部分患者在关节炎急性发作期血尿酸水平正常。,4.,强调了关节内抽出滑液常规进行尿酸盐晶体检测的重要性。,5.,急性痛风性关节炎可与感染同时存在。,6.,发病年龄,1,次,/,年），慢性痛风性关节炎，存在痛风石，尿酸肾结石及痛风受累关节出现影像学改变的患者应给予降尿酸药物治疗。一旦开始，降尿酸药物治疗需终身维持。,8.,降尿酸治疗的目标：血尿酸水平维持在,6.0mg/dL,以下。,9.,使用黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌呤醇和非布索坦）可使血尿酸浓度降至目标水平，应予监测血尿酸水平及药物不良反应，并适当调整剂量，预防因,SUA,突然降低而诱发急性痛风发作的风险，从而使患者服用能将,SUA,维持在目标水平的最低剂量。,10.,别嘌呤醇的推荐起始剂量为,100mg/d,，然后每,2-4,周增加,100mg,（最大剂量为,800mg/d,），直至达到预期目标。,11.,非布索坦的推荐起始剂量为,40mg/d,，两周后可加量至,80mg/d,。,12.,丙磺舒是促尿酸排泄药，适用于不能耐受黄嘌呤氧化酶抑制剂且肾功能正常的患者，肾功能异常影响其疗效，合并有肾结石者慎用，可与别嘌呤醇或非布索坦联合使用。推荐起始剂量为,500mg/d,，最大可增量至,3g/d,，分,2-3,次服用。,13.,降尿酸治疗的前,6-12,月，可通过使用每天服用小剂量秋水仙碱（,0.6mg,，每天,1-2,次）或,NSAID,药物预防痛风急性发作。,14.,利尿治疗可诱发痛风发作，对于合并使用利尿剂的患者应重新评估使用的必要性并调整剂量，如必须使用该药，则需要调整降尿酸药物的剂量以维持适度,SUA,水平。,15.,对于难治性痛风或痛风石性痛风的患者可选择使用,Pegloticase,，该药经静脉给药，风险较大，应在专业医生的指导下使用。,16.,如出现以下情况，应将患者推荐至风湿病或肾病专家处就诊：,为明确诊断，尤其是不典型表现者,难治性痛风患者：,SUA,浓度无法降至目标水平,6.0mg/dL,给予规范治疗仍反复发作者,存在持续和,/,或广泛痛风石者,存在肾结石,需制定多重治疗方案,最新药物,依托考昔,IL-1 B,受体拮抗剂,非布索坦,尿酸酶,谢 谢,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,