糖尿病急性并症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病急性并发症,福泉市第一人民医院内二科,杨焯富,糖尿病酮症酸中毒,高血糖高渗透压综合征,内,容,2,糖尿病酮症酸中毒,(diabetic ketoacidosis,DKA),DKA,是糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况,是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征,临床以,高血糖,、,高血酮,和,代谢性酸中毒,为主要表现,1,型糖尿病有发生,DKA,的倾向；,2,型糖尿病亦可发生,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,3,DKA,的发病机理,激素异常,胰岛素水平降低（绝对或相对）,拮抗激素增加（绝对或相对）,代谢紊乱：,严重脱水,电解质代谢紊乱,代谢性酸中毒,多脏器病变,血糖升高,FFA,增加,4,DKA,的实验室检查,尿糖、尿酮阳性或强阳性,血酮体,增高，多在,4.8 mmol,L,以上,如有条件可测血酮，可早期发现酮症预防酮症酸中毒,血糖升高,一般在,16.7,33.3 mmol,L,超过,33.3mmol,L,时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍,血钾,在治疗前高低不定,血尿素氮和肌酐,轻中度升高，一般为肾前性,5,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,DKA,的诊断,对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到,DKA,的可能性；,如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血,PH,和或二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为,DKA,。,6,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,不同严重程度,DKA,的定义,糖尿病酮症,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒昏迷,重度,轻度,中度,仅有酮症而无酸中毒,中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒,重度是指酸中毒伴意识障碍，或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于,10 mmol,L,。,7,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,减少误诊、漏诊，以及及时正确的诊断,是,DKA,抢救成功的关键,糖尿病酮症酸中毒是内科急危重症之一，,由于临床表现不一，且常被诱因所掩盖，,加之部分患者既往无糖尿病病史，,发病急、症状重，,易造成误诊和漏诊,8,赵新卫等,.,中国误诊学杂志,2007,7(30):7359-7360,.,孟繁东,.,临床误诊误治,2009,22:63-64,.,DKA,的临床表现,9,早期,多尿、烦渴多饮和乏力症状加重,失代偿阶段,食欲减退、恶心、呕吐,常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状,呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）,进一步发展,严重失水现象,尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷,晚期,各种反射迟钝甚至消失,终至昏迷,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,DKA,的常见诱因,急性感染：最常见,胰岛素不适当减量或突然中断治疗；,饮食不当；,胃肠疾病；,脑卒中；,心肌梗死；,创伤；,手术；,妊娠、分娩；,精神刺激等,10,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,病例分享,以腹痛为首要表现的,DKA,11,以腹痛为首要表现的,DKA,特点,12,赵新卫等,.,中国误诊学杂志,2007,7(30):7359-7360,.,误诊情况,13,赵新卫等,.,中国误诊学杂志,2007,7(30):7359-7360,.,病例摘要,14,孟繁东,.,临床误诊误治,2009,22:63-64,.,1,、男，,40,岁。因剧烈腹痛,2,小时入院,患者,2,小时前大量饮酒后突然出现急性剧烈腹痛，呈持续性绞痛，以左中上腹为著，屈曲位时略减轻，伴极度口渴、发热、心悸、烦躁不安、四肢厥冷、大汗淋漓,无特殊病史,2,、查体,体温,37,.,5,，脉搏,124,/,min,，呼吸,32,/,min,，血压,85,/,0 mmHg,消瘦，皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染，眼球凹陷,心音低钝，律齐。左中上腹压痛，无肌紧张及反跳痛,3,、治疗,肌内注射山蓖菪碱,10 mg,盐酸布桂嗪,100 mg,腹痛略缓解,4,、实验室检查,急查血自细胞,23,.,2,10,9,/,L,，血淀粉酶,554U,/,L,，尿淀粉酶,582U/L,5,、诊断,腹痛原因待查：急性胰腺炎？,病例摘要（续）,15,1,、治疗,复方氯化钠,500 mL,加山莨菪碱,15mg,静脉滴注,10,葡萄糖注射液,500mL,+,能量合剂,2,支,+,25,硫酸镁,10mL,+,维生素,B,6,200mg,静脉滴注,腹痛仍未明显改善,2,、新的检查结果,空腹血糖,24,.,2 mmol,/,L,尿,pH 5,.,0,；尿糖,(+),；蛋白,(+),；酮体,(+),；粗颗粒管型,(+),确诊为糖尿病酮症酸中毒,3,、治疗改变,停用葡萄糖液，改用胰岛素治疗,同时给予补液、纠正电解质及酸碱平衡失调、控制感染,1,小时后患者腹痛明显减轻，口渴症状有所缓解，脉搏有力，查血糖,23.3 mmol,/,L,4,、次日复查,尿蛋白,(,一,),，酮体,(+),空腹血糖,18,.,0 mmol,/,L,血白细胞,i4,.,6,109,/,L,5,、病情变化,继续原治疗,入院第,5,天尿酮体转阴，血糖逐步下降，腹痛消失，病情缓解出院,嘱继续口服降糖药物治疗,孟繁东,.,临床误诊误治,2009,22:63-64,.,病例启示,16,本例特点,饮酒后发病,有急性剧烈腹痛、发热、口干、口渴等症状,查血白细胞及血、尿淀粉酶均升高,酷似急性胰腺炎,但系严重脱水和糖代谢紊乱所致,与急性胰腺炎鉴别,急性胰腺炎临床上也可出现糖代澍异常,约,50,的患者出现暂时性高血糖,30,的患者有尿糖,2.1,出现轻度的永久性尿糖,偶可发生,DKA,孟繁东,.,临床误诊误治,2009,22:63-64,.,病例启示（续）,17,有学者提出,对所有腹痛患者均应常规行血糖、电解质、生化检查,患者出现以下情况时，应想到,DKA,可能,不明原因腹胀、腹痛,意识改变并迅速出现脱水、酸中毒,应用各类升糖激素及输注含糖制剂后症状加重，腹痛表现重于体征,不明原因脱水、休克，尿量不减,孟繁东,.,临床误诊误治,2009,22:63-64,.,互动问题,18,刘建民等,.,中华内分泌代谢杂志,2003,19(6):505-508.,DKA,发生腹痛的原因,19,国内报道,与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱等多种因素有关,国外报道,与代谢酸中毒有关，与高血糖、脱水无关,氢离子增高，刺激胃肠黏膜神经末梢或刺激破坏胃肠道黏膜引起炎症，导致疼痛,酸中毒电解质紊乱，低钾、低钠、低氯引起胃肠平滑肌痉挛，胃扩张，甚至麻痹性肠梗阻,合并胃肠自主神经功能紊乱，胃肠动力失调，胃排空延迟；应急刺激,Oddi,括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高，出现腹痛,赵新卫等,.,中国误诊学杂志,2007,7(30):7359-7360,.,如何降低,以腹痛为首要表现的,DKA,的误诊率,20,赵新卫等,.,中国误诊学杂志,2007,7(30):7359-7360,.,病例分享,以急性左心衰为首要表现的,DKA,21,病例摘要,男，,42,岁。心悸、胸闷、呼吸困难,2 h,就诊于急诊科。,既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史。,患者于,2 h,前与他人闲聊时突发心悸、胸闷、呼吸困难，无心前区疼痛及放射痛，无咳嗽、咳痰,查体,T37.0,，,P 138,次,/min,，,R 36,次,/min,，,BP 110/70 mm Hg,神志清，精神差，面色苍白，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音，,HR 138,次,/,分，律齐，未闻及杂音，腹平软，全腹轻压痛，无反跳痛,双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力均正常，病理体征未引出。,入院后初步诊断：急性左心衰,22,林蓉香,.,中国误诊学杂志,2008,8(27):6782-6783.,病例摘要（续）,治疗,吸氧,(,双腔鼻导管,),持续心电监护,静脉点滴氨茶碱,(,葡萄糖配制,),静脉注射速尿、西地兰,检查,床边心电图示：窦性心律，,HR 132,次,/,分，电轴无偏，,T,波轻度改变,床边胸片未见异常。,病情进展及后续检查和治疗,经以上处理约,30,分，患者症状无缓解，自诉呼吸困难越加严重，同时伴腹胀、腹痛,再次静脉注射速尿,(20 mg),、西地兰,(0.2 mg),行床边,B,超：肝、胆、脾、双肾未见异常，胰腺因气体干扰显示不清。,患者症状无丝毫改善，且呼吸困难越加严重，同时出现恶心、呕吐、口渴,23,林蓉香,.,中国误诊学杂志,2008,8(27):6782-6783.,病例摘要（续）,检查和治疗,急检快速血糖为,33.6 mmol/,I,急查血气分析：,pH 7.128,，,PC0,2,3 mm Hg,，,PO,2,80mm Hg,，,BE,：,2,，,HC0,3,-,：,3 mmol,L,，,S0,2,：,92,；,尿常规：葡萄糖,(+),，酮体,(+),，蛋白,(+),诊断：糖尿病酮症酸中毒,治疗改变,快速补液，静脉及皮下应用短效胰岛素，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱,病情改变,患者症状改善、呼吸平稳、血糖下降、酸中毒逐渐纠正，转人普通病房进一步诊治。,病例启示,对原因不明的呼吸困难、腹痛、恶心、呕吐等。应常规进行血糖测定,及时进行尿酮体等相关检查,24,林蓉香,.,中国误诊学杂志,2008,8(27):6782-6783.,减少误诊漏诊的建议,25,谨慎治疗,详细询问病史，仔细查体,及时完成必要的实验室检查,拓宽诊断思维,对糖尿病患者,尤其在中断胰岛素治疗、感染、手术、妊娠后，监测血糖、血酮体、,CO2,结合力的变化可早期诊断,DKA,对脱水、休克、呼吸深大、神志改变的患者，无论有无糖尿病史，都应将,DKA,纳入考虑的诊断中,对原发病、并发症、伴发病及诱因积极寻找其内在联系,对搜集的病史、体征和实验室检查资料进行全面、综合的分析,高血糖危险人群（脑血管病、肝炎、矽肺、冠心病等）未排除,DKA,之前，勿应用葡萄糖溶液及糖皮质激素，以免误治加重病情,约,21,%,患者缺乏相应的病史,但糖尿病病史的发现很大程度上取决于医生询问病史的技巧,对青少年、幼儿患者要考虑其,1,型糖尿病有自发性,DKA,倾向,苏会璇,.,中国误诊学杂志,2003,3(10):1484.,DKA,的治疗,单有酮症者,仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失,DKA,应按以下方法积极治疗。,胰岛素,控制血糖，纠正酸中毒,补液,纠正电解质紊乱和酸中毒,去除诱因和治疗并发症,26,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,胰岛素治疗,27,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,一般采用小剂量胰岛素治疗方案,以,0.1U/(kg.h),胰岛素开始,如在第一小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍,每,1,2,小时测定血糖,根据血糖下降情况调整胰岛素用量,当血糖降至,13.9 mmol/L,时,胰岛素剂量减至,0.05,0.1U/(kgh),补液：注意个体化,28,1.,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,2.,内科学（第,7,版）,.,人民卫生出版社,2008.,补液速度,1,应先快后慢,并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度,患者清醒后鼓励饮水,具体方法,2,1-2,小时内输入,0.9%,氯化钠,1000-2000ml,前,4,小时输入所计算失水量的,1/3,的液体,24,小时补液量：,4000-6000ml,，严重者,6000-8000ml,老年患者及有心肾疾病患者：监测中心静脉压，一般每,4-6,小时输液,1000ml,液体种类,2,生理盐水,当血糖降至,13.9mmol/L,后，改用,5%,的葡萄糖并每,2-4g,葡萄糖加入,1U,短效胰岛素,抗休克措施,2,治疗前已有低血压或休克：输入胶体溶液，采用其他抗休克措施。,纠正电解质紊乱和酸中毒,29,在开始胰岛素及补液治疗后,病人的尿量正常，血钾低于,5.5 mmol/L,即可静脉补钾,治疗前已有低钾血症,尿量,40ml/h,时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾,严重低钾血症（,3.3 mmol,L,）,可危及生命，此时应立即补钾,当血钾升至,3.5 mmol/L,时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹,血,PH7.0,以下时,应考虑适当补碱，直到上升至,7.0,以上,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,去除诱因和治疗并发症,诱因和并发症都需要治疗，如,休克,心力衰竭和心律失常,脑水肿,肾衰竭等,30,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,酮症纠正后的糖尿病治疗,31,根据,细胞功能状况决定后续治疗,1,型糖尿病,1,型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖,2,型糖尿病,根据,细胞功能状况决定后续使用口服药物还是胰岛素,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,酮症倾向的,2,糖尿病治疗,32,T2DM,的治疗策略同样适用,是近年来引起重视的一种新的糖尿病类型，临床表现为两类,酮症倾向的,1,型糖尿病,(,经典的,1,型糖尿病和成人隐匿性自身免疫糖尿病,),酮症倾向的,2,型糖尿病,李春君等,.,中国糖尿病杂志,2007,15(11):676-677.,酮症倾向的,2,型糖尿病研究发现,33,1.,Mauvais Jarvis F et al.Diabetes,2004,53:645653,2.,李春君等,.,中国糖尿病杂志,2007,15(11):676-677.,DKA,的预防,34,预防原则,1,保持良好的血糖控制,预防和及时治疗感染及其他诱因,加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对,DKA,的认识,OGTT,的影响,2,OGTT,和馒头餐检查,对,2,型糖尿病病人血糖代谢影响相似,导致病人酮症发生率相似,OGTT,仍可作为评价,2,型糖尿病病人胰岛功能的检查方法,1.,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,2.,张红杰等,.,中国糖尿病杂志,2003,11(4):272-277.,糖尿病酮症酸中毒,高血糖高渗透压综合征,内,容,35,高血糖高渗透压综合征,(hyperglycemic hyperos-molar status,HHS),HHS,是糖尿病的严重急性并发症之一,临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍为特征,HHS,的发生率低于,DKA,，且多见于老年,2,型糖尿病人,HHS,的预后不良，死亡率为,DKA,的,10,倍以上,抢救失败的主要原因是高龄、严重感染、重度心力衰竭、肾衰竭、急性心肌梗死和脑梗死等,36,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,HHS,的临床表现,37,起病隐匿,严重失水,眼球凹陷,尿少甚至尿闭,神经系统症状,反应迟钝,烦躁或淡漠、嗜睡,逐渐陷入昏迷、抽搐,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,内科学（第,7,版）,.,人民卫生出版社,2008.,HHS,的实验室检查,38,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,HHS,的诊断,HHS,的实验室诊断参考标准是,血糖,33.3 mmol/L,有效血浆渗透压,320mOsm/L,血清碳酸氢根,15 mmol/L,，或动脉血,PH7.30,尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性,39,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,及时正确的诊断是,HHS,抢救成功的关键,HHS,多发于老年人，病情危急，死亡率高，,及时正确地诊断和处理,是挽救生命的关键。,但本症大多因意识障碍而就诊，常被误诊,40,HHS,的诱因,HHS,的常见诱因为下述几种情况，需注意避免；在诊治病人时也需考虑,使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等药物,水摄入不足或失水,透析治疗,静脉高营养疗法,病程早期误诊输入大量葡萄糖或因口渴而摄入大量含糖饮料可诱发或使病情恶化,内科学（第,7,版）,.,人民卫生出版社,2008.,41,病例分享,误诊为脑血管疾病的,HHS,42,病情摘要,病史,男，,69,岁。,3,天前感全身疲乏，在当地医院静脉滴注白蛋白后，逐渐加重，出现意识模糊、左侧肢体无力、失语，转诊我院。,既往有原发性高血压、脑出血及糖尿病史。,查体,血压,18.7/12 kPa,，昏睡，呼吸深大，双肺闻及湿性罗音，心率,80/min,，律不齐；左侧肢体轻度瘫痪，四肢肌张力减弱，巴宾斯基征阴性。,检查,颅脑,CT,示：腔隙性脑梗死。,诊断：,缺血性中风,43,黄敬泽等,.,临床误诊误治,1999,12(5).,病情摘要（续）,治疗,甘露醇、呋塞米、白蛋白,进一步检查,尿糖,(+),，尿酮体,(+),；,血糖,52.32 mmol/L,，,血钠,150.4 mmol/L,，血钾,4.1 mmol/L,，尿素氮,(BUN)24.68 mmol/L,，二氧化碳结合力,(CO2-CP)16.4 mmol/L,，,血浆渗透压,361.32mmol/L,修正诊断,高血糖高渗透压综合征（,HHS,）,治疗及病情变化,静脉滴注,0.9%,氯化钠加普通胰岛素,4 IU/h,，待血糖降至,16.7 mmol/L,时改用,5%,葡萄糖加胰岛素,(2,3 g,葡萄糖加入胰岛素,1 IU),静脉滴注,同时积极抗感染,8,小时后意识转清，左侧肢体肌力恢复正常，能自行进食，改胰岛素皮下注射,当日共补液,5 000 ml(,鼻饲,3 200 ml,、静脉输液,1 800 ml),次日复查颅脑,CT,未见梗死灶,44,黄敬泽等,.,临床误诊误治,1999,12(5).,病例启示,45,患者有糖尿病史，肺部感染为其诱因,体检不细致,忽略了一些有鉴别诊断意义的体征，如皮肤干燥、弹性差及眼窝凹陷等脱水表现，,只注意神经系统表现，如意识模糊、偏瘫、昏迷等,过分依赖颅脑,CT,检查,诊断,临床上遇到有神经系统定位体征的高龄昏迷者，应强调,治疗前常规进行,尿糖、尿酮体、血糖等的检测,治疗,不应草率使用脱水、利尿疗法，以免耽误和加重病情,HHS,因严重脱水，血液浓缩，血粘稠度增加，易并发脑梗死，治疗要兼顾,黄敬泽等,.,临床误诊误治,1999,12(5).,病例分享,以癫痫为首发症状的老年,HHS,46,病例摘要,女，,87,岁。,因反复突发四肢抽搐伴意识不清,2,小时急诊收入院。,2,小时前无明显诱因出现间断全身抽搐,5,次，每次持续,57,分钟后能自行缓解，伴意识障碍、大小便失禁，无牙关紧闭、口吐白沫等，,在当地医院就诊，门诊给予地西泮,10 mg,肌内注射，症状未见缓解，遂来我院就诊,门诊以“癫痫持续状态”急诊收入院。,查体,体温,37,，脉搏,84/,分，呼吸,24/,分，血压,130/85 mmHg,。,意识不清，呼之不应，查体不合作。左侧瞳孔等大等圆，直径,2 mm,，右侧瞳孔呈椭圆形，对光反射灵敏。,心肺听诊均未闻及异常。腹部膨隆，移动性浊音,(+),。,足趾关节先天畸形。,检查,脑,CT,检查未见异常密度灶。,47,李文华等,.,临床误诊误治,2008,21(10):95.,病例摘要（续）,治疗,吸氧、,20,甘露醇脱水、脑细胞保护剂及地西泮、苯巴比妥钠等治疗,3,小时，,仍反复癫痫样发作。,请内分泌科医师会诊，急查,血糖,43.5 mmol/L,；,尿糖,(3+),，尿蛋白、酮体均,(,一,),；,血钾,5.1 mmol/L,，钠,136.0 mmol/L,，氯,102.0 mmol/L,；尿素氮,25.0 mmol/L,，,血浆渗透压,350.7 mmol/L,。,临床诊断：,HHS,病情变化,胰岛素降糖、补液及对症治疗，,治疗后,16,小时抽搐停止发作，,复查随机血糖,9.8 mmol/L,，血钾,2.9 mmol/L,、钠,134.0 mmol/L,、氯,102.0 mmol/L,，尿素,23.5 mmol/L,，,血浆渗透压,307.1 mmol/L,；,尿糖,(+),，酮体,(,一,),。,入院第,3,天病情好转出院。,48,李文华等,.,临床误诊误治,2008,21(10):95.,病例启示,49,临床上对以癫痫为首发症状的患者,注意排除糖尿病非酮症高渗性昏迷,应将随机血糖列为入院常规检查，以降低误诊率,李文华等,.,临床误诊误治,2008,21(10):95.,病例分享,以急腹症为主要表现的,HHS,50,病例摘要,病史,男，,20,岁。因转移性右下腹痛,2,小时，以“急性阑尾炎”入院。,查体,体温,36.8,，脉搏,92,次,/,分。,面色苍白，口唇发绀，定向力障碍，偏盲及癫样抽搐。肺部听诊正常，心率,92,次,/,分，弱而无力，无杂音。脐周压痛，反跳痛,神经反射弱,检查,血白细胞,11.210,9,/L,，,尿常规：酮体（,），糖（,4+,）；,血钠,150mmol/L,，尿素氮,8.4mmol/L,，空腹血糖,42.7mmol/L,向家属追问病史,近,2,周患者尿量及饮水量明显增加，偶有轻微头晕。,诊断为,HHS,51,王峰等,.,临床误诊误治,2004,17(2):151.,病例摘要（续）,治疗,立即静脉及胃管补液，纠正脱水及高渗状态,24,小时内静脉补液,2000-2800ml,以后每,46,小时补液,1000ml,待血糖降至约,15mmol/L,，给予胰岛素,612U,加入,5%,葡萄糖液,500ml,中静脉滴注,5,天后病愈出院,病例启示,在诊治病人时一定要提高警惕，认真细致地问诊及查体，并做相关的检查,52,王峰等,.,临床误诊误治,2004,17(2):151.,减少误诊漏诊的建议,53,与,DKA,相似,详细询问病史，仔细查体,及时完成必要的实验室检查,拓宽诊断思维,谨慎治疗,了解,HHS,的特点减少误诊误治,54,刘建民等,.,中华内分泌代谢杂志,2003,19(6):505-508.,互动问题,55,刘建民等,.,中华内分泌代谢杂志,2003,19(6):505-508.,HHS,的治疗,56,1,积极补液,纠正脱水,2,小剂量胰岛素静脉输注控制血糖,3,纠正水电解质紊乱,纠正酸碱失衡,4,去除诱因,治疗并发症,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,版,.,补液治疗,HHS,失水比,DKA,更为严重，可达体重,10%-15%,，补液在治疗过程中至关重要,不宜让血清渗透压下降过快，以免发生脑水肿,血清渗透压的下降速度不宜超过每小时,3mmol/L,刘建民等,.,中华内分泌代谢杂志,2003,19(6):505-508.,内科学（第,7,版）,.,人民卫生出版社,2008.,57,胰岛素治疗,58,一般采用小剂量胰岛素治疗方案,开始以,0.1U/(kg.h),胰岛素；,如在第一小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍,每,1,2,小时测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量,静脉注射胰岛素首次负荷量后，胰岛素剂量减至,0.05,0.1 U/(kg.h),静脉滴注,当血糖降至,16.7mmol/L,后，改用,5%,的葡萄糖并按每,2-4g,葡萄糖加入,1U,胰岛素,在高渗未纠正之前,不宜将血糖降得过低,务必使血糖维持于,13.916.7mmol/L,，直到渗透压达到,315mmol/L,以下、患者神志清醒为止，以防脑水肿,刘建民等,.,中华内分泌代谢杂志,2003,19(6):505-508.,中国,2,型糖尿病防治指南,2010.,版,内科学（第,7,版）,.,人民卫生出版社,2008.,补钾治疗,补钾的量和途径取决于血钾和肾功能,当患者有一定尿量，血钾低于,5.5mmol/L,时可静脉补钾,使血钾维持于,45mmol/L,低血钾者的胰岛素应用更需谨慎,有观点认为应先静脉补钾，直至血钾,3,5mmol/L,时才开始胰岛素治疗，以免加重低血钾，诱发心率失常和呼吸肌无力,59,刘建民等,.,中华内分泌代谢杂志,2003,19(6):505-508.,Thank you!,