高尿酸血症3.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高尿酸血症,HUA,流行病学,：,逐年增高趋势（目前我国约有高尿酸血症者,1.2,亿，约占总人口的,10%,，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病）,男性多于女性,东南,沿海经济发达地区较,国内同期,其他地区患病率高,随着年龄增长发病率增高（高发年龄为中老年男性和绝经后女性）,患病人群呈现年轻化的趋势,HUA,定义：,定义：高尿酸血症（,HUA,）是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于,420mol/L,，女性高于,360mol/L,，即称为高尿酸血症。,尿酸盐在血液中的饱和浓度为,420mol/L(,不分性别,),，超过此值可引起尿酸盐结晶析出，在关节腔和其他组织中沉积。,HUA的危害,：,大量的研究证据显示：,HUA与代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素,The American Journal of Medicine,Vol 125,No 7,July 2012：679-687,美国,2007-2008,年全国健康营养调查结果,高血压,2,期以上,CKD,肥胖 糖尿病 肾结石 心梗 心衰 脑卒中,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,10%,0%,74%,71%,53%,26%,24%,11%,美国痛风患者伴发病情况,14%,10%,HUA,的危害,：,沉积于关节,痛风性关节炎,关节变形,沉积于肾脏,痛风性结石 尿酸结石,尿毒症,刺激血管壁,动脉粥样硬化,冠心病,/,高血压,/,脑卒中,损伤血管内皮细胞,胰岛素抵抗,糖尿病,具体机制：,促进氧自由基生成、损伤血管内皮细胞、上调内皮素并下调一氧化氮合酶的表达，导致血管舒缩功能失调；,引起,LDL-C,氧化修饰，导致动脉粥样硬化；,损害线粒体、溶酶体功能，引起肾小管上皮细胞和心肌细胞凋亡等；,激活肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统，导致血管重构、器官受损；,促进炎性反应，导致血小板聚集黏附。,尿酸的生成,：,自然界的嘌呤碱（主要为腺嘌呤和鸟嘌呤）的形式存在，含于,DNA,和,RNA,中，它们氧化后成次黄嘌呤和黄嘌呤，再进一步氧化成尿酸。,尿酸的来源,：,尿酸的来源,外源性,(20%),：食物中的核甘酸的分解。,内源性,(80%),：内源性嘌呤合成核酸分解产生。,尿酸由饮食摄入和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生,尿酸代谢示意图,：,约,20%,饮食来源核苷酸,/,核蛋白,约,80%,细胞来源核苷酸,/,核蛋白,腺嘌呤、鸟嘌呤,尿酸,约,2/3,肾脏排泄,约,1/3,肾外途径（肠道、细胞内）排泄,尿酸的排泄,：,肠道：约,1/3,（肠道内细菌分解）,细胞内分解：少量（,2%,）（白细胞内的过氧化物酶将尿酸降解为尿素氮和二氧化碳）,肾脏：最主要，约,2/3,（经肾小球滤过、近端肾小管重吸收、分泌和分泌后再吸收，未吸收部分从尿液中排出）,尿酸的肾脏排泄,：,凡引起肾小球滤过率（,GFR,）下降，近端肾小管分泌减少和,/,或重吸收增加，均可发生高尿酸血症,HUA,的病因分类,：,高尿酸血症可分为原发性和继发性两大类。,原发性 嘌呤代谢酶缺陷或多基因遗传缺陷,高尿酸血症 急慢性肾功能衰竭,继发性 恶性肿瘤,药物,引起血尿酸升高药物,尿酸产生增加,胰岛素、茶碱、胰酶制剂、肌苷、果糖、,6-,巯基嘌呤、硫唑嘌呤、硫脲嘌呤,尿酸排泄减少,小剂量水杨酸类药物、噻嗪类利尿剂、襻利尿剂、他克莫司、环孢素,A,、细胞毒药物、,受体阻滞剂、缩血管药物（肾上腺素、去甲肾上腺素）、磺酰胺类降糖药、双胍类降糖药、滥用泻药、乙醇、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左旋多巴、烟酸、甲氨蝶呤、咪唑立宾,HUA,的临床表现,：,高尿酸血症多见于,40,岁以上的男性，女性多在更年期后发病。常有家族遗传史。,无症状期,急性关节炎期,痛风石及慢性关节炎期,肾脏病变期,无症状期,：,仅有波动性或持续性高尿酸血症，从尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状，但随年龄增长痛风的患病率增加，并与高尿酸血症的水平和持续时间有关。,急性关节炎期,：,多在午夜或清晨突然起病，多呈剧痛，数小时内出现受累关节的红肿热痛和功能障碍，第,1,跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘。,初次发病常呈自限性，数日内自行缓解，此时受累关节出现脱屑和瘙痒，为本病特有的表现。,可伴高尿酸血症，但部分患者发作时血尿酸水平正常。,痛风石期,：,痛风石是痛风的特征性临床表现。,常见于趾跖、指间和掌指关节，常为多关节受累。,且多见于关节远端，表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变性。,严重时患处皮肤发亮、菲薄，破溃则有豆渣样的白色物质排出。,肾脏病变期,：,慢性尿酸盐肾病,为慢性间质性炎症，由于尿酸盐沉积于肾脏的髓质，锥体等部位，引起肾小管损害所致，肾小球损害较轻。慢性尿酸盐肾病发病机制是持续,HUA,尿酸钠结晶沉积在肾髓质间质组织，激活局部肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统，损伤内皮细胞，引起肾小球高压力、慢性炎症反应、间质纤维化等病理改变。尿酸升高水平与肾功能损伤程度可不匹配。,HUA,患者出现肾小管功能障碍，如夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿等，提示存在慢性尿酸盐肾病。,肾脏病变期：,急性尿酸性肾病,急性尿酸性肾病是严重的,HUA,导致过量尿酸沉积并阻塞肾小管引起的少尿或无尿性急性肾损伤。急性肾损伤若合并血尿酸显著升高,(900 mol,L),应考虑急性尿酸性肾病，确诊常需肾活检，排除小管间质性肾炎等。,急性尿酸性肾病通常可逆，重在预防。,高风险患者积极静脉补液。水化治疗：在没有禁忌情况下，每日液体摄入量应达到,3000 ml,，保持尿量达到,80,100 ml/m2,h,。首选黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇、非布司他）。,肾脏病变期：,尿酸性肾石症,约,10%-25%,的痛风患者肾有尿酸结石，成泥沙样，常无症状；结石较大者常表现为腰痛和血尿；,急性梗阻时可引起急性肾损伤，表现为发热、少尿、无尿、肾积水、血肌酐升高等；,慢性梗阻可引起肾积水和肾实质萎缩，甚至发展为终末期肾病。,HUA的诊断与分型：,尿酸排泄,mg/(kg,h),尿酸清除率,ml/min,分型诊断,分型比例,0.48,6.2,尿酸排泄不良型,90%,0.51,6.2,尿酸生成过多型,5-10%,0.51,6.2,混合型,5%,正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：,男：血尿酸,420mol/L(7mg/dL),女：血尿酸,360mol/L(6mg/dL),（绝经后的女性与男性血尿酸水平相当）,HUA,的诊断标准,HUA,的分型诊断,(注：尿酸清除率Cua=尿尿酸*每分钟尿量/SUA),多基因遗传变异，以肾小管排泄尿酸减少为主（肾小管尿酸分泌功能障碍）,急慢性肾病（肾小管尿酸分泌减少）,药物,：小剂量阿司匹林，利尿剂，环孢素（抑制排泄）,代谢性疾病,：糖尿病酮症，乳酸中毒（竞争性抑制肾小管尿酸分泌）,遗传性嘌呤代谢酶缺陷,高嘌呤饮食,骨髓和淋巴增殖性疾病：白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤的化疗放疗（核酸分解代谢异常增强）,排泄减少（,90%,）,产生过多（,10%,）,高尿酸形成原因：,混合性机制：葡萄糖,-6-,磷酸酶缺乏、果糖,-1-,磷酸醛缩酶缺乏、饮酒、休克。,HUA的治疗,：,控制目标：,血尿酸,360mol/L,对于有痛风发作的患者，,血尿酸,420mol/L（男性）,血尿酸,360mol/L（女性）,防治目的：,1.,控制高尿酸血症预防尿酸盐沉积,2.,迅速终止急性关节炎的发作,3.,防止尿酸结石形成和肾功能损害,HUA,的治疗,：,生活方式指导,适当,碱化尿液,治疗与血尿酸升高相关,的疾病,降尿酸药物治疗,生活指导：,生活指导,生活方式改变：健康饮食,（低嘌呤食物为主）,、限制烟酒、坚持运动和控制体重等,改变生活方式同时也利于对伴发症（例如,冠心病,、肥胖、,代谢综合征,、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。,分析显示：,即使经过严格的饮食控制也只能降低10%18%的SUA,或使SUA降低,6,090mol/L,HUA,的饮食建议,：,鼓励食用：蔬菜；低脂、脱脂奶及其制品；鸡蛋,限制食用：牛肉、羊肉、猪肉、富含嘌呤的海鲜；调味糖、甜点、调味盐,(,酱油和调味汁,),；红酒、果酒,避免食用：果糖饮料；动物内脏；黄酒、啤酒、白酒,适当碱化尿液：,适当,碱化尿液,当尿pH,6.0以下时，需碱化尿液。尿pH,6.26.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。,常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。,口服碳酸氢钠（小苏打）：,1g,，,tid,。,枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调,(,碱代谢,),或慢性泌尿道尿素分解菌感染。,治疗,HUA,相关疾病,：,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素，积极控制肥胖、,MS,、,2,型糖尿病、高血压、高脂血症、,冠心病,或卒中、慢性肾病等。,达格列净、卡格列净、,阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。,降尿酸药物治疗,：,抑制尿酸合成的药物,（,黄嘌呤氧化酶抑制剂,）,别嘌呤醇,非布司他,托匹司他,增加尿酸排泄的药物,苯溴马隆,联合治疗,降尿酸药应持续使用,别嘌呤醇,：,结构和嘌呤类似（非选择性抑制酶活性）影响其他嘌呤及嘧啶代谢 导致不良反应较多，毒副作用比较大（可能出现发热、皮疹、脱发、肾损害以及致命的过敏性肝坏死。约有,2%,的病人不良反应严重，这其中的,20%,甚至死亡）,只抑制还原型的黄嘌呤氧化酶,(XO),需重复大剂量给药维持较高的药物水平 导致药物蓄积,从而产生药物毒性。,别嘌呤醇,：,规格（,100mg,）,起始剂量,100mg/d,，中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂量,50mg/d,每周可递增,50,100mg,，一日最大量,600mg,该药可导致剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症、重症多行红斑性药疹、药物超敏综合征，严重可导致死亡，建议一旦出现皮疹立即停用,别嘌呤醇：,非布司他,：,新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂,对黄嘌呤氧化酶,(XO),高度选择性抑制 不影响其它嘌呤、嘧啶合成和代谢 不良反应,同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶,(XO),高效抑制，具有强力降低尿酸的作用；小剂量即可发挥较高活性，相对安全 对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好，重度肾功能不全患者需减量并密切监测肾功能,最常见的不良反应为肝功能异常，严重皮疹及关节疼痛,非布司他：,推荐起始剂量,20,40,mg/d,，如果,2,4,周后血尿酸没有达标，剂量递增,20,mg/d,，最大剂量,80,mg/d,。,不影响嘌呤和嘧啶的正常代谢；,49%,通过肾脏排泄，,45%,通过粪便排泄，属于双通道排泄药物，因此轻中度肾功能减退患者无需调整剂量。,对轻、中度肾功能减退者的疗效优于别嘌呤醇，重度肾功能减退患者非布司他需减量并密切监测肾功能,苯溴马隆,：,由于,90%,以上的,HUA,是尿酸排泄不良型，促尿酸排泄药适用于更广泛的人群,长期使用对肾脏无影响，可用于,Ccr20ml/min,的肾功能不全患者，,Ccr,20ml/min,慎用,成人,50mg,起始，每日一次，早餐后服用，约,90%,患者在,1,周内降到,360mol/L,，个别未达标者在此后,2,周内可增加剂量至,75-100mg/,天,苯溴马隆,：,通过抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血尿酸的水平。在使用这类药物时要注意多饮水和碱化尿液。,治疗期间需增加饮水量,(2 000 ml/d,以上,),，以增加尿量和促进尿酸排泄；可同时使用碱化尿液药物，使尿,pH,值维持在,6.2,6.9,，尿尿酸排泄率不宜超过,4 200,mol,d/(1.73 m2),。,肾结石和急性尿酸性肾病禁用。,尿液,pH,6.0,，尿尿酸浓度过高，都会引起尿酸盐结晶析出和沉淀，造成肾间质损害和尿酸结石形成。,降尿酸药物对比,：,药物名称,用法用量,不良发应,药物相互作用,注意事项,苯溴马隆,50mg/,次，,1,次,日,可能有胃肠不适、腹泻，罕见肝损，国外报道发生率为,1/17000,作用可因水杨酸盐而减弱,与降压、降脂和降糖药合用无相互影响,多饮水，碱化尿液,；重度肾功能不全者需减量,别嘌呤醇,常用剂量200-300mg/天,，,3,次,日,包括胃肠道、,皮疹、肝损、骨髓抑制,等。偶有严重“,别嘌呤醇超敏反应综合征,”,与增加尿酸的药物合用会减弱药效，与硫唑嘌呤合用有影响,多饮水，碱化尿液；,肾功能不全者需减量,非布司他,4,0 mg 或80 mg，,1,次,日,最常见的为,肝功能异常,，严重皮疹及关节疼痛,禁止与硫唑嘌呤和巯嘌呤合用,不推荐无症状,HUA,，用前需检查肝功能，,潜在的心血管风险，应监测心肌梗死和脑卒中的症状和体征,联合持续用药,：,如果单药治疗不能使,SUA,控制达标，则可以考虑联合治疗。即,XOI,与促尿酸排泄的药物联合，同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应用），如阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平。,研究证实，持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作，共识建议在,SUA,达标后应持续使用，定期监测。,HUA的治疗路径,：,有痛风症状,/,体征？,SUA420,mol/L,(,男,),SUA360,mol/L,(,女,),SUA540,mol/,L,420,（男）,360(,女,)SUA540,mol/L,生活指导,+,降尿酸治疗,生活指导,3-6,个月,痛风治疗路径,有心血管危险因素,或心血管病及代谢性疾病？,高尿酸血症,有,无,有,无,无效,中华内分泌代谢杂志,2013,年,11,月第,29,卷第,11,期,Chin J Endocrinol Metab,November 2013,Vol.29,No.11,每,3,个月检测,SUA,，观察痛风或相关伴发病的发生,长期控制目标：,SUA360mol/L(,痛风者,420,mol/L,（男性）或,360mol/L,（女性）,2.,痛风石,3.,关节腔内有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积,4.,有两次以上发作,5.,有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻，局限于下肢远端）,6.,秋水仙碱治疗,48,小时有效,以上有两项符合即可诊断,痛风的治疗路径,：,痛风确诊,痛风急性期治疗：,24,小时内，服用非甾体类药物（,NSAIDs,）或,COX-2,抑制剂或秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（,2,周）后开始降尿酸治疗。,痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或,/,和,NSAIDs,，连续使用,6,个月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用,6,个月；同时，持续降尿酸治疗。,尿酸排泄不良型：苯溴马隆，丙磺舒,尿酸合成过多型：别嘌呤醇，非布司他,混合型：以上单用或联合使用,增加剂量或调整药物直至,SUA,达标,痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和,/,或体征（体检发现,1,个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定期复查,SUA,（每三月一次）；检测降尿酸药物副作用,降尿酸药物治疗的指征：痛风急性期过后（对于已经服用降尿酸药物，而出现急性发作者，不需要停药）；,2,期以上,CKD,；,既往尿路结石病史,急性期治疗,降尿酸治疗,SUA,是否达标？,否,是,SUA,的控制目标：,SUA,最低控制目标为,360mol/L,；,300mol/L,更有利于控制痛风的症状和体征,痛风急性期机制：,血尿酸,尿酸盐结晶在关节腔内的沉积,白细胞吞噬尿酸盐结晶，细胞内的溶酶体等破坏,释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子，炎症细胞释放,IL-1,，,IL-6,，,TNF,局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集,急性关节炎,痛风急性期用药：,24,小时内，服用非甾体类药物（,NSAIDs,）或秋水仙碱或糖皮质激素,既往已在服用降尿酸药物者可不需停药，尚未服降尿酸药物者需等待痛风缓解后（,2,周）再给予降尿酸药物治疗。（痛风急性期血尿酸突然降低会引起沉积的尿酸盐活动，加重痛风和引起转移性痛风）,秋水仙碱：通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎性反应发挥止痛作用。推荐在痛风发作,12 h,内尽早使用，超过,36 h,后疗效显著降低。没有降低血尿酸的作用。秋水仙碱不能通过透析清除，对于血液透析和腹膜透析患者，推荐剂量为肾功能正常患者的,50%,。,NSAIDs,：可能增加,CKD,患者的心血管疾病风险。由于其肾毒性作用，不推荐首选,NSAIDs,治疗,CKD,急性痛风发作。,eGFR60 ml,min/(1.73 m2),患者尽量避免使用,NSAIDs,药物。,秋水仙碱：推荐服药方式为,0.5 mg/,次，,3,次,/d,；或首剂,1.0 mg,，,1 h,后再用,0.5 mg,，,12 h,后,2,次,/d,，,0.5 mg/,次，连续用药至痛风急性症状完全缓解。,糖皮质激素：可通过口服、关节内注射、肌肉注射、静脉注射等途径给药。对于多关节或严重的急性发作时可使用中小剂量糖皮质激素，如口服泼尼松,20,30 mg/d,，一般使用,7,10 d,，或直至症状缓解。,日常诊疗,：,遇到高尿酸血症的患者，无痛风症状，血尿酸,540,mol/,L,，建议低嘌呤饮食，限制烟酒，适当碱化尿液（苏打水，口服碳酸氢钠片），,3,月后复查，无效则建议服用降尿酸药物治疗,对于合并,2,型糖尿病、高血压、高脂血症、慢性肾病的,HUA,患者，无痛风症状，血尿酸,540 mol/L,，低嘌呤饮食，限制烟酒，适当碱化尿液,+,（阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平），,3,月后复查，无效则建议服用降尿酸药物治疗,有痛风症状，血尿酸,540 mol/L,，慢性肾功能不全（血尿酸,420,mol/L,）直接建议服用降尿酸药物治疗,透析患者血尿酸控制：,血液透析患者的血尿酸水平存在周期性变化，单次透析后下降,60%,以上。,一般认为非糖尿病肾病、高龄、营养不良的血液透析患者，透析前血尿酸,540 mol/L,时可给予降尿酸药物治疗，不建议通过药物治疗使透析前血尿酸维持在,500 mol/L,以下。,合并糖尿病的血透患者,(,尤其是同时合并心血管并发症,),，透析前血尿酸水平应控制在相应性别和年龄人群的正常范围。,不建议应用药物长期控制血尿酸,180 mol/L,。,尿酸的生理作用：,清除氧自由基和其他活性自由基,保护肝肺和血管内皮细胞,DNA,，防止细胞过氧化,延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免疫力,房水高尿酸水平可能保护视网膜,谢谢！,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,