指动脉背侧穿支血管链三叶皮瓣修复手指末节脱套伤.pdf

实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 37，No.2276fer in fingertip amputationsJ.Can J Plast Surg,2010,18(4):e47-49.11范启申,王成琪.现代骨科显微手术学 M.北京：人民军医出版社,1 995.2 33.12 Vuppalapati G,Oberlin C,Balakrishnan G.Distally baseddorsal hand flaps:clinical experience,cadaveric stu-dies and an updateJ.Br J Plast Surg,2004,57(7):653-667.13曲广宇，路来金吻合静脉及神经的拇指尺背侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣修复拇指指端缺损 J.中华手外科杂志，2 0 1 2,28(6):364-365.14张世民，王保山，曹艳，等.远端蒂指背皮神经营养血管皮瓣修临床经验文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 2 7 6-0 3指动脉背侧穿支血管链三叶皮瓣修复手指末节脱套伤（商丘市中医院骨科，河南商丘47 6 0 0 0)关键词：指；脱套伤；外科皮瓣；显微外科手术doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.035摘要：目的探讨指动脉背侧穿支血管链三叶皮瓣修复手指末节脱套伤的手术方法和临床疗效。方法2018年7 月-2 0 2 1 年2 月收治2 4例2 4指2 5指末节脱套伤患者，采用指动脉背侧穿支血管链三叶皮瓣进行修复并重建指腹感觉。皮瓣供区采用上臂内侧全厚皮片覆盖，术后随访皮瓣静态两点辨别觉、外形及功能满意度。结果2 4例皮瓣全部成活，创口均一期愈合，术后随访6 2 4个月，平均1 4.7 个月。末次随访时皮瓣质地柔软，无臃肿，无瘢痕李缩及色素沉着，指腹静态两点辨别觉4.3 6.7 mm，平均5.1 mm,皮瓣供区平滑,无凹陷及瘢痕挛缩。按照Michigan手外科问卷评定患者对手指术后外观的满意度：非常满意2 1 例，满意3例。按照手指总主活动度（TAM）法评定手指功能：优1 9指，良5指，优良率为1 0 0%。结论指动脉背侧穿支血管链三叶皮瓣血供可靠，操作简便，术后成活率高，术后外观及功能满意，是修复2 5指末节脱套伤的有效方法。手指末节脱套伤是手外科常见病，处理较为棘手。近年来，随着显微外科技术的发展，游离骨间背侧皮瓣、第2 趾甲背皮瓣与胫侧皮瓣瓦合、同指带蒂皮瓣瓦合、单邻指皮瓣等被报道用于手指末节脱套伤的治疗，以上治疗方法各有优缺点 1-6 。但目前临床上关于单蒂皮瓣修复手指末节脱套伤的治疗方法报道较少。2 0 1 8 年7 月-2 0 2 1 年2 月我们对24例2 4指2 5指末节脱套伤患者，应用指动脉背侧穿支血管链三叶皮瓣进行修复，取得满意效果，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料本组2 4例2 4指，男1 0 例1 0 指，女1 4例1 4指；年龄2 0 51 岁，平均30.8 岁。受伤至手术时间为收稿日期：2 0 2 2-1 1-1 0作者简介：张震（1 98 3-），男，主治医师。复指腹创伤缺损 J.中华显微外科杂志，2 0 0 6,2 9(5)：331-334.15方光荣.微型皮瓣在手外科的应用 J.中国实用手外科杂志，2000,14(3):131-136.16杨腾衡.手指末节伤修复的研究进展 J.广西中医学院学报，2011,14(2):64-66.17刘泉涌，张正茂，曹建国.逆行掌背动脉穿支皮瓣修复手指软组织缺损 J.浙江创伤外科，2 0 1 4，1 9（3)：41 3-41 4.18刘跃飞，徐浩，周荣，等.逆行法再植在多足趾离断伤治疗中的应用J.实用手外科杂志，2 0 2 1，35（1)：3-5，1 2.19王金超，慕君隆，潘希贵，等.指动脉关节穿支血管链皮瓣修复手指皮肤软组织缺损 J.实用手外科杂志，2 0 2 1，35（3)：32 4-326.张震2.07.5h，平均4.8 h。致伤原因：挤压伤1 2 例，压砸伤7 例，绞伤5例。指别：示指1 1 例，中指8 例,环指4例，小指1 例。末节脱套皮肤软组织缺损面积：2.6cm1.8cm4.2 c m X 2.2 c m。末节皮肤脱套伴同指指骨骨折1 6 例，均伴同指甲床缺损，伴其他手指损伤2 0 例。1.2手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉，在上臂气压止血带充气止血下手术。清创，修剪伤口皮缘，处理合并伤，结扎患指断端的指固有动脉，标记指端双侧指固有神经。0.3%稀释碘伏浸泡伤口约1 0 min，双氧水、生理盐水冲净，重新铺巾、更换无菌手套。皮瓣设计：于惠指近节背侧设计皮瓣，在患指背侧勾画出指固有神经背侧支的走行投影线。皮瓣的轴线：指动脉背侧穿支血管链的走行线，即近指间关节背外侧至甲根外侧缘之间的连线；皮瓣的旋转点：皮瓣至创面之间距离的中点水平，远端不应超过远实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 37，No.2侧指间关节近端5.0 mm水平。对于示中指，皮瓣血管蒂设计在尺侧；对于环小指，皮瓣血管蒂设计在桡侧。皮瓣设计的两侧缘均不能超过指掌侧神经血管束走行线，远端不超过近侧指间关节背侧横纹，近端不超过掌指关节背侧横纹。首先，在患指的近节背侧，沿着血管蒂轴线，设计三叶皮瓣的最靠近血管蒂的一叶，三叶皮瓣近端的两个分叶皮瓣轴线为皮瓣轴线往背侧偏移1 0。皮瓣设计宽度较患指创面周径长度的1/3宽出约1.0 mm，皮瓣设计长度为脱套缺损组织总长度的1/2。三叶皮瓣之间的设计夹角为1 2 0，每两叶皮瓣之间的夹角均为1 2 0，宽度一致，长度依据创面情况进行调整。为了更加精准的设计皮瓣，可以采用相应大小、形状的无菌手套制作模型，翻转覆盖创面，来进行皮瓣大小的设计和调整。皮瓣血管蒂宽度设计为4.0 5.0 mm（图1)。皮瓣切取：按照皮瓣设计线，于皮瓣近端切开皮肤、皮下组织，在伸肌腱腱膜浅层锐性分离皮瓣，注意保留少量腱周组织和切取携带双侧的指固有神经背侧支。按照皮瓣设计轴线，切开表皮组织，在真皮层下向两侧各分离约5.0 mm，逆行切取皮瓣血管蒂，血管蒂宽度为4.0 5.0 mm。松气压止血带，见皮瓣血运良好后，通过明道将皮瓣逆行转位至创面，注意防止血管蒂出现扭转和张力过大，手术显微镜下将皮瓣携带的双侧指固有神经背侧支与创面的指固有神经进行端端接合。闭合创面，皮瓣供区采用上臂内侧全厚皮片进行覆盖。术后处理：抬高患指，抗炎、换药等对症治疗，术后8 d拆除加压包，术后1 4d拆线，并开始患指功能训练及指腹触觉训练。2结果本组2 4例皮瓣全部成活，创口均获一期愈合。1例皮瓣术后出现肿胀及张力性水疱，拆除一针蒂部缝线后，皮瓣顺利成活。术后随访6 2 4个月，平均14.7个月。末次随访时皮瓣质地柔软、无臃肿、弹性好、无瘢痕挛缩及色素沉着，指腹静态两点辨别觉4.36.7 m m，平均5.1 mm，皮瓣供区平滑，无凹陷，无色素沉着及瘢痕挛缩。按Michigan手外科问卷 7-8 评定患者对手指术后外观的满意度：非常满意2 1 例，满意3例。按照手指总主活动度（TAM)法评定手指功能：优1 9指，良5指，优良率为1 0 0%（图2-5）。277图2 左示指末节脱套伤图3切取指动脉背侧穿支图1 皮瓣设计示意图创面及皮瓣设计图4皮瓣转位覆盖创面后外观3讨论3.1手指未节脱套伤的治疗方法选择手指末节脱套伤一般皮肤呈全层撕脱，指腹、指甲与皮肤一块撕脱，甲床近端部分残留，骨骼基本保持完整，肌腱及血管挫伤，其治疗一直是手外科研究的热点和难点之一 9-1 0 。保留手指长度并最大程度恢复手指外观和功能，是手外科医师不断努力的方向。近年来，国内外学者不断探索，在手指末节脱套伤的治疗方面获得了丰富的经验。目前对于手指末节脱套伤的治疗方法主要有：游离骨间背侧皮瓣、第2 趾甲背皮瓣与胫侧皮瓣瓦合、同指带蒂皮瓣瓦合、单邻指皮瓣、指动脉串联或并联皮瓣等。但游离骨间背皮瓣需要进行显微血管吻合，手术风险大，术后外观较为臃摊肿，需要二期修形，且术后指端感觉功能恢复不理想 1-2 ,第2 趾甲背皮瓣与趾皮瓣瓦合修复，能够取得满意的修复治疗效果，但手术风险大,术后血管危象发生率较高 6 1 1 同指带蒂皮瓣瓦合需要切取两个皮瓣，手术时间长，术后瘢痕大，外观恢复差 5；单邻指皮瓣是修复手指末节脱套伤简便有效的方法，术后外观及指腹感觉恢复满意，但需要二期手术断蒂，增加患者经济负担 3-4；指动脉串联或并联皮瓣采用一蒂两瓣的方法修复手指末节脱套伤，操作简便，血供可靠，瘢痕小，但需要损伤一侧指动脉，手术创伤大 1 2 。我们依据指动脉背侧血管链的解剖学特点，对传统指动脉背侧血管链皮瓣进行改良，设计了三叶形皮瓣，使其能够满足手指末节脱套性组织血管链三叶皮瓣图5术后1 2 个月随访278缺损的修复，且术后患指外观及功能恢复满意。3.2本术式的解剖学基础及手术要点指固有动脉血管在走行过程中往手指的两侧恒定地发出若干个背侧穿支血管，这些穿支血管在指背侧与指背动脉血管相互形成血管链结构，一起营养指背侧的皮肤，营养范围可达到指掌侧神经血管束投影线水平。指固有动脉血管在远侧指间关节水平有恒定背侧穿支血管与指背血管链相交通，因此设计以指固有动脉背侧穿支位血管蒂的血管链皮瓣的血供是可靠的,为本术式解剖学基础 1 3。采用指动脉背侧穿支血管链三叶皮瓣修复手指末节脱套伤，为取得预期的治疗效果，需注意以下几点：(1)作为一个逆行供血三叶皮瓣，术中保护好皮瓣的血供十分重要和必要，因此，我们建议首先设计和切取远端靠近血管蒂侧的一叶，在充分保护好血管蒂的同时，依据血管分支分布情况，适当调整其余两叶的切取，最大程度保留三叶皮瓣每一叶组织内的血管和筋膜组织,特别是血管链和穿支血管；(2)皮瓣设计和实际切取面积应大于创面缺损约2.0 mm，防止术后皮瓣缝合张力过大出现血管危象；(3)术中三叶瓣每个皮瓣的长度，可依据创面具体缺损的长度进行调整，以便于皮瓣更好地覆盖创面；(4)皮瓣血管蒂在分离过程中，只需按照皮瓣设计轴线切取即可，不必过多分离血管网链，并注意保护好皮瓣旋转点位置的指固有动脉背侧穿支血管；(5)皮瓣转位过程中，建议明道进行，防止血管蒂卡压或者扭转；(6)皮瓣转移至创面后，应将一叶皮瓣转位覆盖指腹缺损，防止术后出现指腹瘢痕挛缩。3.3本术式的优缺点优点：（1)皮瓣内携带的指动脉背侧血管链解剖位置恒定，血供可靠，术中不必刻意分离血管，提高了皮瓣成活率，降低了手术风险；(2)由于指动脉背侧血管链的血供特点，皮瓣切取两侧边界可达指掌侧神经血管束走行投影线，扩大了皮瓣切取面积；(3)皮瓣为单个血管蒂携带的三叶皮瓣，操作简便，不损伤指动脉，手术创伤小，术后外观及功能满意；(4)术后不需要二期断蒂，不需要被动指位固定，提高了患者术后舒适度；(5)皮瓣内携带指固有神经背侧支，术后指腹感觉功能恢复满意。但本术式的缺点是需要术者具备良好的解剖学知识以及显微外科血管神经吻实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 37，No.2综上所述，指动脉背侧穿支血管链三叶皮瓣修复2 5指末节脱套伤，血供可靠，操作简便，术后成活率高，术后外观及功能满意，是治疗2 5指末节脱套伤的有效方法。参考文献：1强力，薛明宇，沈小芳，等.游离“M”形骨间背分叶肌皮瓣修复手指中末节脱套伤 J.中华显微外科杂志，2 0 1 5,38（2)：1 8 4-1 8 6.2宿晓雷，杜志国,张远林，等.吻合血管的骨间后动脉皮支皮瓣修复手指末节脱套伤 J.中华显微外科杂志，2 0 1 3,36（1）：7 6-7 7.3冯仕明，王爱国，张在铁，等.以指固有动脉背侧穿支为血管蒂的邻指皮瓣修复手指末节脱套伤 J.中华医学杂志，2 0 1 4,94（45)：3606-3607.4 Feng SM,Gu JX,Liu HJ,et al.Treatment of distal finger-tip degloving injuries using a cross-finger flap basedon the dorsal branch of the proper digital artery atthe middle phalanxJl.J Reconstr Microsurg,2013,29(9):623-630.5储国平，吕国忠，赵庆国，等.同指近节和中节逆行岛状皮瓣瓦合修复手指末节脱套伤 J.中华显微外科杂志，2 0 1 2,35（4)：340-341.6赵强，巨积辉，侯瑞兴，等.第二趾甲背皮瓣与胫侧皮瓣瓦合修复手指中末节脱套伤 J.中华显微外科杂志，2 0 1 2，35（5）：38 7-390.7 Chung KC,Pillsbury MS,Walters MR,et al.Reliability andvalidity testing of the Michigan Hand Outcomes Question-naireJ.J Hand Surg,1998,23(4):575-587.8 Chung KC,Hamill JB,Walters MR,et al.The Michigan HandOutcomes Questionnaire(MHQ):assessment of responsive-ness to clinical change J.Ann Plast Surg,1999,42(6):619-622.9 Nazerani S,Motamedi 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