危重病监测护理版.ppt

张芬张芬第二军医大学附属长海医院烧伤第二军医大学附属长海医院烧伤ICU ICU 危重病监测的内容危重病监测的内容概概 述述分级监测分级监测系统监测系统监测组合监测组合监测一、概述一、概述理想监护系统的标准理想监护系统的标准危重程度及预后监测危重程度及预后监测1.理想理想监护系系统的的标准准 (1)(1)病人管理的可持续性。病人管理的可持续性。(2)(2)技术的高度准确性。技术的高度准确性。(3)(3)资料的可解释性。资料的可解释性。(4)(4)高度的敏感性。高度的敏感性。(5)(5)可重复性。可重复性。(6)(6)实用性。实用性。(7)(7)低危。低危。(8)(8)廉。廉。预后的决定因素后的决定因素病人的因素病人的因素(before treatment)疾病类型疾病类型生理储备生理储备年龄和慢性病年龄和慢性病 疾病严重程度疾病严重程度治治疗的因素的因素(after treatment)治疗类型治疗类型治疗的使用治疗的使用治疗时机和过程治疗时机和过程对治疗的反应对治疗的反应二、分二、分级监测1.1.传统的传统的强制强制监护指标监护指标2.2.传统的传统的二级二级监护指标监护指标3.3.仅在仅在特定特定情况下有价值情况下有价值 的监护指标的监护指标4.4.允许使用但临床有允许使用但临床有争议争议 的监护指标的监护指标 传统的的强制制监护指指标心电图。心电图。无创或有创血压。无创或有创血压。体温。体温。尿量。尿量。精神状态。精神状态。基础呼吸，酸碱和阴离子状态。基础呼吸，酸碱和阴离子状态。基础血糖。基础血糖。血红蛋白。血红蛋白。三、各器官系三、各器官系统的的监护神经系统神经系统呼吸系统呼吸系统循环系统循环系统消化系统消化系统泌尿系统泌尿系统营养代谢营养代谢血液系统血液系统 (一一)中枢神中枢神经系系统监测 格拉斯哥积分格拉斯哥积分 (1)(1)运动反应运动反应 (2)(2)言语反应言语反应 能按吩咐动作能按吩咐动作 6 6 有定向力有定向力 5 5 有局限定位反应有局限定位反应 5 5 对话混乱对话混乱 4 4 曲屈逃避反应曲屈逃避反应 4 4 不适当的用语不适当的用语 3 3 肢体异常曲屈肢体异常曲屈 3 3 不能理解的言语不能理解的言语 2 2 肢体直伸肢体直伸 2 2 无言语反应无言语反应 1 1 肢体无反应肢体无反应 1 1 (3)(3)睁眼动作睁眼动作 自主睁眼自主睁眼 4 4 语言刺激引起睁眼语言刺激引起睁眼 3 3 疼痛刺激引起睁眼疼痛刺激引起睁眼 2 2 无反应无反应 1 1意识障碍程度的简单分类清醒清醒GCS 13-15分，定向功能好分，定向功能好模糊模糊GCS 9-12分，定向功能障碍分，定向功能障碍嗜睡嗜睡 GCS 9-12分，分，唤醒后很快入睡醒后很快入睡浅昏迷浅昏迷GCS 7-8分分昏迷昏迷GCS 4-6分分深昏迷深昏迷GCS 3分，所有深浅反射消失分，所有深浅反射消失(二二)呼吸系呼吸系统监测一般观察一般观察通气功能测定通气功能测定人工机械通气人工机械通气支气管肺泡灌支气管肺泡灌洗术洗术一般观察呼吸节律、频率、幅度呼吸节律、频率、幅度腹式或胸式呼吸腹式或胸式呼吸 呼吸困难的程度和性质呼吸困难的程度和性质皮肤色泽及神志变化皮肤色泽及神志变化肺功能测定肺泡通气量肺泡通气量肺泡通气量和血流比值肺泡通气量和血流比值 肺泡顺应性肺泡顺应性肺泡动脉血氧分压肺泡动脉血氧分压血气及酸碱值的测定血气及酸碱值的测定不准确的不准确的 SpO2 的的读数可能数可能发生在生在黄疸黄疸心输出量染料心输出量染料碳氧血红蛋白水平升高碳氧血红蛋白水平升高甲床光泽甲床光泽异常血红蛋白血症异常血红蛋白血症直接强光照射直接强光照射皮肤色素沉着皮肤色素沉着灌注受损灌注受损低低 SaOSaO2 2 心动过缓心动过缓低低SpOSpO2 2的原因的原因全身氧合障碍包括全身氧合障碍包括乏氧性缺氧，严重贫血，低血压或休克，组织中毒等；局部循局部循环障碍包括障碍包括局部压迫，动脉狭窄或栓塞，手指皮肤角化过度或增生，甲癣等；干干预因素包括因素包括吸痰，血管活性药的作用，呼吸参数设置不当等。(三三)循循环系系统监测1.一般监测一般监测F意识意识 体温体温 脉搏脉搏F生命体征生命体征 呼吸呼吸 血压血压F尿量尿量2.特殊监测特殊监测F中心静脉压中心静脉压F肺动脉嵌压肺动脉嵌压F心输出量心输出量F血管阻力血管阻力F心室作功心室作功1.一般一般监测 表表 休克的分期分度和临床表现休克的分期分度和临床表现 分分 分分 临临 床床 表表 现现 估计失血量估计失血量期期 度度 意识意识 口渴口渴 皮色皮色 皮温皮温 脉搏脉搏 血血 压压 甲皱甲皱 颈静脉颈静脉 尿量尿量 （%）代代 神清神清 正常正常 收缩压收缩压 lsls内内 20%20%偿偿 轻轻 紧张紧张 口渴口渴 苍白苍白 100 100 正常正常 充盈充盈 正常正常期期 痛苦痛苦 发凉发凉 脉压小脉压小 充盈充盈 800ml 800ml 神志神志 很渴很渴 苍白苍白 发冷发冷 100-90 100-90 迟缓迟缓 塌陷塌陷 25-35 20-40%25-35 20-40%抑抑 中中 淡漠淡漠 200 12 kPa 200 12 kPa 充盈充盈 ml/hr 800-1600mlml/hr 800-1600ml制制 模糊模糊 更渴更渴 显著显著 细弱细弱 60 60 非常非常 少尿少尿 40%40%重重 甚至甚至 或无或无 苍白苍白 湿冷湿冷 或或 空虚空虚 或或期期 昏迷昏迷 主诉主诉 青紫青紫 不清不清 8kPa 8kPa 迟缓迟缓 无尿无尿 1600ml1600ml2.特殊特殊监测(1)(1)中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）反映相对血容量和右心功能。反映相对血容量和右心功能。影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、胸腔积液等。胸腔积液等。正常值：正常值：0.490.490.98kPa(50.98kPa(510cmH10cmH2 2O O）要求：校零，动态和连续观察。要求：校零，动态和连续观察。2.特殊特殊监测（2 2）肺动脉楔压（）肺动脉楔压（PAWPPAWP）较较CVPCVP更准确反映左室舒张末压（更准确反映左室舒张末压（LVEDPLVEDP）影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣 病变等。病变等。正常值：正常值：0.80.81.56kPa1.56kPa（6 612mmHg12mmHg）。）。意义：意义：4kPa4kPa（30mmHg30mmHg），表示肺水肿；），表示肺水肿；0.8kPa0.8kPa（6mmHg6mmHg），相对容量不足。），相对容量不足。(四四)肾功能的功能的监护1.1.尿量、尿比重、尿渗透压尿量、尿比重、尿渗透压2.2.血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率3.3.尿血渗透压比值尿血渗透压比值4.4.自由水清除率自由水清除率 (五五)胃胃肠功能功能监护胃肠粘膜内胃肠粘膜内pHpH（pHipHi）-胃肠粘膜张力导管胃肠粘膜张力导管胃肠影象和消化道内窥镜检查胃肠影象和消化道内窥镜检查大便培养和球杆比大便培养和球杆比粪常规和肠鸣音粪常规和肠鸣音肠腔内压力肠腔内压力（六）（六）营养养监测 表表 营养指标正常值和营养不良的数值营养指标正常值和营养不良的数值 营营 养养 不不 良良 项目项目 正常值正常值 轻轻 中中 重重三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度 M10mm 40-50%30-39%13mm 上臂中部肌肉周长上臂中部肌肉周长 M20.2 40-50%30-39%18.6 肌酐身高指数肌酐身高指数 1 60-80%40-59%40%白蛋白白蛋白 3.5g/dl 2.8-3.4 2.1-2.7 2.1 转铁蛋白转铁蛋白(mg/dl)250-300 180-200 160-180 2000 1200-2000 900-1200 900免疫皮肤试验免疫皮肤试验 +-氮平衡氮平衡 1g -5-10 -10-15 -15(七）血液系七）血液系统监测（一）一级过筛实验（一）一级过筛实验毛细血管脆性实验，出血时间，血小板计数，凝块抽提试验。毛细血管脆性实验，出血时间，血小板计数，凝块抽提试验。（二）二级过筛实验（二）二级过筛实验通过三通过三“T T”试验将凝血因子缺陷分成试验将凝血因子缺陷分成5 5组组 PTT PTT PT PT TTTT 心跳骤停观察处理类型类型心室颤动心室颤动心搏停止心搏停止心电机械分离：心肌仍有生物电活动而无有效心电机械分离：心肌仍有生物电活动而无有效的机械功能、心电图上间断出现宽而畸形、振的机械功能、心电图上间断出现宽而畸形、振幅较低的幅较低的QRS波、频率为波、频率为20-30次次/分以下分以下无脉性室速无脉性室速心室停顿心室停顿心室颤动心室颤动心电心电-机械分离机械分离6个个H,6个个T低血容量低血容量低氧症低氧症低低/高温高温电解质升高电解质升高/降低降低低低/高糖血症高糖血症酸碱失衡酸碱失衡创伤创伤张力性气胸张力性气胸肺栓塞肺栓塞心脏栓塞心脏栓塞心包填塞心包填塞药物过量药物过量 心跳骤停的临床表现及诊断标准心跳骤停的临床表现及诊断标准意识突然丧失、意识突然丧失、大动脉搏动及心音消失大动脉搏动及心音消失呼吸断续后即停止呼吸断续后即停止瞳孔散大瞳孔散大死一样的外观、皮肤粘膜苍白或紫绀死一样的外观、皮肤粘膜苍白或紫绀简单提问简单提问.正常的心率范围是每分钟多少？正常的心率范围是每分钟多少？A.6080；B.80120C.120160；D.60100 2.最新版本的心肺复苏指南中胸外心脏按压的频率是：最新版本的心肺复苏指南中胸外心脏按压的频率是：A.80100次次/分；分；B.100次次/分分C.120次次/分；分；D.6080次次/分分3.心肺复苏指南中单或双人成人复苏时胸外按压与通心肺复苏指南中单或双人成人复苏时胸外按压与通气的比率为气的比率为 A.30:2 B.15:2C.30:1 D.15:14.心肺复苏指南中胸外按压的部位为心肺复苏指南中胸外按压的部位为 A.双乳头之间胸骨正中部；双乳头之间胸骨正中部；B.心尖部心尖部C.胸骨中部；胸骨中部；D.胸骨左缘第五肋间胸骨左缘第五肋间；5.成人心肺复苏时胸外按压的深度为成人心肺复苏时胸外按压的深度为A.胸廓前后径的一半；胸廓前后径的一半；B.23cmC.45cm D.67cm6.在成人心肺复苏中，潮气量大小是在成人心肺复苏中，潮气量大小是 A.500600ml;B.600700mlC.400500ml;D.8001000ml 7.心肺复苏指南在心脏停搏时推荐的每次吹气时间为心肺复苏指南在心脏停搏时推荐的每次吹气时间为 A.超过超过2秒；秒；B.小于小于2秒秒C.与呼气时间等同；与呼气时间等同；D.快速用力吹气快速用力吹气8.成人心肺复苏时打开气道的最常用方式为成人心肺复苏时打开气道的最常用方式为 A.仰头举颏法；仰头举颏法；B.双手推举下颌法双手推举下颌法C.托颏法；托颏法；D.环状软骨压迫法环状软骨压迫法依据新的科学研究证据,对2000指南以进一步的学术评价在此基础上加以重新修订,使推荐方案更适于全世界范围。国际国际CPR与与ECC指南指南20051.1 三期九步骤法1.2 二阶段ABCD四步法Basic life support Basic life support，BLSBLSA airway气道气道B breathing人工呼吸人工呼吸C circulation循环循环Advanced cardiac Advanced cardiac life support life support，ACLSACLSD drug用药用药E electrocardiographF fibrillation treatment除颤除颤Prolonged life supportProlonged life support，PLSPLSG gauging评估原因评估原因H human mentation I intensive care1.1三期九步骤法三期九步骤法Airway:open the airway 开放气道Breathing:provide positive-pressure ventilations 人工呼吸Circulation:give chest compressions 胸外按压Defibrillation:shock VF/pulseless VT 除颤First“A-B-C-D”二阶段二阶段ABCD四步法四步法Airway:perform endotracheal intubation气管内插管Breathing:assess bilateral chest rise and ventilation机械通气Circulation:gain IV access,determine rhythm,give appropriate agents静脉穿刺，心律失常的识别和给药Differential Diagnosis:search for,find,and treat reversible causes病因的鉴定，寻找和处理可逆性病因Second“A-B-C-D”二阶段二阶段ABCD四步法四步法