长期护理保险与基本医疗保险的混同与分割——以德国为镜鉴.pdf

D O I:1 0.1 9 5 2 5/j.i s s n 1 0 0 8-4 0 7 x.2 0 2 3.0 3.0 1 1第4 4卷第3期20 2 3年5月大连理工大学学报(社会科学版)J o u r n a l o fD a l i a nU n i v e r s i t yo fT e c h n o l o g y(S o c i a l S c i e n c e s)V o l.4 4,N o.3M a y.2023长期护理保险与基本医疗保险的混同与分割 以德国为镜鉴孙 志 萍(武汉大学 法学院,湖北 武汉4 3 0 0 7 2)摘 要:2 0 2 0年国家医疗保障局印发的 关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见 中明确了长期护理保险着眼于建立独立险种,而实践中2 9个试点城市在“筹资来源”和“待遇给付范围”方面与基本医疗保险呈现出混同现象,这不仅危害医保基金安全、弱化长期护理保险的实质保障功能,而且使参保人受益权边界不清晰。从权利基础、承保风险和功能定位层面来看,长期护理保险与基本医疗保险均存在较大的差异性。因此,长期护理保险应当作为独立险种。在具体的制度衔接层面,可以有选择地借鉴德国的成熟经验,建议我国长期护理保险建立独立的筹资渠道和合理的筹资水平;打破固有的路径依赖,科学地界定“治疗阶段”和“护理阶段”。关键词:长期护理;医疗保险;混同;独立险种;制度协调 中图分类号:D 9 2 2.5 5 文献标识码:A 文章编号:1 0 0 8-4 0 7 X(2 0 2 3)0 3-0 0 9 3-1 1 收稿日期:2 0 2 1-0 7-0 6;修回日期:2 0 2 2-0 7-0 3基金项目:国家社会科学基金青年项目“公民养老权的国家义务研究”(1 9 C F X 0 5 0)作者简介:孙志萍(1 9 9 1-),女,河南安阳人,武汉大学法学院博士研究生,德国马克思普朗克社会法与社会政策研究所联合培养博士生,主要从事经济法、社会法研究,E-m a i l:2 0 1 9 1 0 1 0 6 0 0 5 1w h u.e d u.c n。长期护理保险是应对老龄化问题的重要手段,亦是社会现实倒逼制度变革的产物。因为大部分情况下,导致出现严重失能的不是疾病或意外等突发事件,而是随着年龄增长的身体机能和认知能力的退化1。在我国,长期护理保险的产生有着清晰的社会背景逻辑。第一,老龄化、失能化。我国是世界上人口数量最多的国家,老龄化形势尤为严峻。2 0 2 0年我国6 0岁以上的老年人口达2.6亿,今后5年6 0岁及以上老年人将以每年约1 0 0 0万人的速度增长,高龄和失能失智老人数量不断增多,养老服务需求持续增长2。第二,少子化。我国独生子女政策实施三十多年,逐渐形成了“四二一”核心家庭结构,人口红利逐渐消失。2 0 1 5年党的十八届五中全会全面放开二孩政策,但实施效果不尽如人意。2 0 2 1年5月3 1日中共中央政治局会议甚至强调要依法组织实施三孩生育政策,但少子化问题依然严峻。出生率降低使得工作及保费缴纳的人数减少。第三,女性职业化。孝是中华民族的传统美德,这种行为规范是以子女义务为本位的,尤其是在“男主外,女主内”的观念下,传统女性角色通常被定位于“妻子、女儿和照护者”,她们通常需要放弃全职工作,在家中无偿照顾老人、子女。而随着社会分工的不断细化,女性逐渐从家庭中解放出来,成为劳动市场不可或缺的角色。女性职业的社会化趋势严重弱化了传统意义上的家庭护理功能。第四,护理机构费用的不断攀升。随着医疗技术的提高,人类平均寿命亦不断增加,从而使得高龄老人和失能老人的数量和护理需求不容忽视。面对家庭功能弱化和刚性护理需求之间的冲突,个人解决矛盾的方式便是诉诸于护理机构。但照护费用之高不仅超出企业退休职工养老金的平均水平,甚至在一定程度上超过家庭内部承受范围3。在这些因素的综合作用下,失能人员的护理需求逐渐外溢为社会性风险,从而倒逼长期护理保险制度的形成。2 0 1 6年,“十三五”规划提出“要探索建立长期护理保险制度,开展长期护理保险试点。”这是我国首次将长期护理作为国家战略性议题予以重视,并明确了采取“社会保险模式”。随后,人力资源社会保障部印发 关于开展长期护理保险制度试点的指导意见(人社厅发2 0 1 68 0号)(以下简称“8 0号”文件)中指出要“做好与其他社会保险制度在筹资、待遇等方面的政策与管理衔接”。2 0 2 0年9月,国家医保局、财政部印发 关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见(医保发2 0 2 03 7号)(以下简称“3 7号”文件)中明确“坚持独立运行原则,着眼于建立独立险种,独立设计、独立推进。”2 0 2 1年5月3 1日,中共中央政治局会议再次强调“要探索建立长期护理保险制度框架”。这些文件明确了我国将长期护理作为社会保险的定位,且为具体制度构建提供了方向性指导,但存在缺乏可操作性的弊端,尤其是在与基本医疗保险的衔接上还存在很多问题。目前实践中2 9个试点城市在筹资和待遇给付层面均与基本医疗保险存在不同程度的混同,这就不免引发深思:长期护理保险究竟应该作为独立险种还是从属险种?它与基本医疗保险的关系应该如何处理?厘清这些问题是构建长期护理保险的逻辑前提。一、现状检视:我国长期护理保险与基本医疗保险的混同及问题 现阶段,我国长期护理保险仍处于试点阶段。为了实现这一保险的体系化构建,必须立足于2 9个试点地区的实施现状并检视其存在的问题。1.长期护理保险与基本医疗保险混同的现状(1)筹资来源严重依赖基本医疗保险基金合理筹资是社会保险赖以存在和持续运行的基本保障。其中,筹资来源是关键性因素。从现行2 9个试点地区的实施状况来看,长期护理保险筹资对象以单位、个人和财政补助为主。从筹资来源层面来看,试点城市虽然采取了设立专门账户、统一管理的方式,但其依然严重依赖于医保基金的划拨。具体而言,主要体现在以下3个方面:第一,单位缴费多来源于医疗保险统筹基金,所占比例约为8 9.6 6%。即除了南宁市和甘南藏族自治州由单位自己缴费,宁波市不需要单位缴费外,其余2 6个城市单位缴费均从医保统筹账户中划转。其中,1 3个城市以“职工医疗保险缴费总额”或“上年度工资总额的百分比”为基数按比例划拨,范围介于0.0 5%1%之间。剩下的1 3个城市均以定额方式按年划拨,数额在每人每年1 5元1 2 0元之间不等。第二,大部分个人缴费从医疗保险个人账户中划拨,所占比例约为7 9.3 1%。即在2 9个试点城市中,上海、苏州、石河子和宁波不需要个人缴费,天津从大额医疗救助费中划拨,安庆由职工个人缴纳。除此之外的城市均从医疗保险个人账户中划拨,划拨的比例和数额范围分别为“0.0 2%0.2%”和每人每年“3 0元1 2 0元”之间。第三,部分地区设置长期护理保险的启动资金、备用金或调剂金,从医保基金累计结余或医保统筹基金中划拨。其中,青岛、盘锦、昆明、成都、湘潭、天津、宁波均从医保基金累计结余中一次性划拨一定比例或数额作为启动资金;南宁从当年医保统筹基金中划拨7%(约2 0.3 4亿元)作为备用金;晋城和安庆规定长期护理保险基金超支后,由医保统筹基金进行调剂。(2)待遇给付范围界限不清晰制度设计要设法兼顾每一种社会风险的保障,不要让当事人在各机制间转换时产生“给付缺口”,也不应让其享受重复的“过度待遇”,亦即立法者应努力维持“社会给付之间的无缝性”4。长期护理保险与基本医疗保险的待遇给付范围均涉及到护理服务,那么,如何调动相关的医疗和护理资源,使老年人在“医疗护理”和“基础护理”转换时实现社会保险给付的无缝性,是长期护理保险面临的巨大挑战。在中央层面,“8 0号”文件指出“应由已有社会保障制度和国家法律规定支付的护理项目和费用,长期护理保险基金不再给予支付,避免待遇重复享受”。“3 7号”文件亦指出“做好与相关社会保障制度及商业保险的功能衔接”。在地方试点城市,除了苏州、上饶、北京石景山区和布依苗族自治州之外,剩下的2 5个城市均明确了不予支付的范围 “属于基本医疗、工伤、生育保险支付范围的,以及由第三人依法承担的护理、康复及照护费用,长期护理保险基金不予支付”。显然,这些原则性规定在实践中缺乏可操作性。其中,部分试点城市对于待遇给付范围界限做出了进一步探索,以参保人所处的期间(住院/机构照护)不同为标准,将其划分为以下两种情形(见图1):图1 1 9个试点城市关于护理费用支付的情形第一,关于住院期间的护理费用,分为排他模式和并存模式两种。前者认为住院期间应停止享受长期护理保险待遇,由医疗保险基金支付。这种观点体现在1 5个试点城市中,包括承德、齐齐哈尔、上海、南通、上饶、荆门、广州、北京石景山区、天津、开封、湘潭、南宁、汉中、甘南藏族自治州、乌鲁木齐。后者认为参保人在49大连理工大学学报(社会科学版)第4 4卷 住院期间可同时享受医疗保险待遇和长期护理保险待遇,但具体规则存在差异。如苏州规定医疗保险基金和长期护理保险基金应分别支付医疗护理费用、生活照料费用。而石河子规定长期护理保险待遇应在医疗保险待遇支付范围内相应扣减。第二,关于机构照护期间的护理费用,目前只有3个试点地区明确了并存模式,如宁波和安庆均规定参保人可以同时享受长期护理保险待遇和医疗保险待遇。而南通规定参保人在享受长期护理保险待遇的前提下,医疗保险经办机构应在医疗费用结算标准基础上下调。2.长期护理保险与医疗保险混同产生的问题(1)危害医疗保险基金安全,弱化长期护理保险的实质保障功能由上可知,目前试点城市中的长期护理保险从启动、运行到超支分担的费用几乎都与医疗保险基金相关。这种筹资方式将会带来严重的后果:一方面,医疗保险基金是人民群众的“救命钱”,党中央、国务院高度重视医保基金的安全问题。而在深化医疗保障制度改革阶段,长期护理保险基金严重依赖于医疗保险基金的划拨,可能会威胁到医疗保险基金的安全红线。如有学者通过构建动态精算模型测算了长期护理保险对医疗保险基金运行的影响,认为“预计到2 0 2 5年,将至少有6个省市医保基金累计结余出现赤字,赤字总额可能高达4 8 9 8.4亿元,全国基金累计结余将比试点推广前减少2 89 4 4.5亿元,将直接影响职工医保基金的可持续性运行”5。另一方面,长期护理保险作为一种社会保险,其所应对的风险与医疗保险所保障的风险具有本质上的不同,未来的“制度承压性”演变差别较大6。长期护理保险采取随收随付制,在没有政府财政支持的情况下,其有效运作仰赖制度支出与收入的平衡。在收入层面上,从上述基本医疗保险划拨资金的状况来看,总体而言水平较低,且第一批试点城市自实施以来已长达5年之久,只有极少数划拨收入低度成长,大多仍处于持平状态。究其根源在于长期护理保险独立筹资渠道的缺失,仅依赖基本医疗保险的划拨不可能满足实质需求水平的收入。而在支出层面上,覆盖范围会不断扩大、服务内容持续扩张,刚性护理需求有增无减。因此,在收入水平不变的情形下想要维持平衡,只能从需求端或供给端来控制支出,如透过严格的资格界定来控制待遇领取者数量,或者设定待遇给付上限控制给付支出水平,使得很多实质上有护理需求者无法受到其保障或保障水准不足。长此以往就会减损长期护理保险的实质保障功能,更可能因此逐步弱化民众对于该制度的支持。(2)部分给付原则视阈下,参保人受益权边界不清晰概言之,基本医疗保险与长期护理保险的待遇给付界限不清晰,这就可能会导致部分给付原则视阈下,参保人的受益权边界不清晰。具体而言,基本医疗保险始终秉持部分给付原则,且通过制定医疗保险目录、确定定点医疗机构和支付比例来划定其待遇给付边界。此时,参保人的受益权边界是清晰的,即其所接受的各种护理服务能否纳入基本医疗保险的支付范围是一目了然的。而长期护理保险建立后,其与基本医疗保险一样适用部分给付原则。如“3 7号”文件指出“对符合规定的护理服务费用,基金支付水平总体控制在7 0%左右。”但何为符合规定的护理服务费用,并未像医保目录一样泾渭分明,而是由试点城市进行自由裁量。对于参保人而言,尤其是慢性病患者,其可能同时需要医疗护理和基础护理,亦可能经常在疾病治疗和失能状态之间往返。在这种情况下,如果两个社会保险之间待遇给付范围界限不清晰,就会使参保人受益权边界不清晰,从而衍生出一系列社会性问题。一方面,当参保人享受的护理服务涉及到基本医疗保险与长期护理保险的交叉点时,可能会出现“重复支付”或“支付缺口”的现象,从而损害社保基金安全或参保人的正当利益。此外,当受益权边界不清晰时,参保人对社会保险的信心将会大打折扣,其关注点将会由保险基金平衡转移至自身待遇的高低。另一方面,社会保险奉行精算平衡,其收入来自参保人的缴费,并根据开支大小决定缴费水平。即通过对风险的精算,由参保人缴纳一定费用,汇集成保险基金。当特定成员发生约定风险时,从保险基金支取相应的金额,作为抵制风险的物质保障。亦即保费用途受保险目的限制,只能用于所承保的社会风险发生时的支出7。倘若混淆基本医疗保险与长期护理保险的待遇给付界限,那么保费缴纳与保险待遇之间的关联就会被打破,这样保险人就难以通过精算来核算保险费,实质上与精算平衡原则相背离。二、追本溯源:我国长期护理保险与基本医疗保险混同的制度根源 养医护是连贯的体系,有着内在的耦合性,颐养是常态,照护是本质,医疗是保障8。目前我国长期护理保险与基本医疗保险混同的现实,是多种因素综合作59 第3期孙志萍:长期护理保险与基本医疗保险的混同与分割用的结果。1.减税降费政策与长期护理保险筹资之间的张力保险费是决定社会保险存在和运行最关键的因素。长期护理保险作为一种新型社会保险,理应与其他社会保险一样有单独的筹资来源。但现实却严重依赖于基本医疗保险基金的划拨。其原因之一在于减税降费政策与长期护理保险筹资之间的张力。降低社保费率是党中央、国务院作出的重大决策部署,也是应对经济下行压力的重要举措,对于减轻企业负担、促进经济增长具有重要作用,事关改革发展稳定全局。2 0 1 3年,党的十八届三中全会通过的 中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定 中指出“要适时适当降低社会保险费率”。从2 0 1 5年开始,国务院决定“将失业保险费率由现行条例规定的3%统一降至2%”,随之,工伤保险和生育保险的费率也分别降低了0.2 5%和0.5%。2 0 1 6年,人社部、财政部印发 关于阶段性降低社会保险费率的通知(人社部发2 0 1 63 6号),其中明确“从2 0 1 6年5月1日起,职工基本养老保险的单位缴费比例不得高于2 0%,符合条件的省份可以阶段性地降至1 9%。失业保险费率在2 0 1 5年已降低1%的基础上,可以分阶段性降至1%1.5%。工伤保险和生育保险费率应继续贯彻2 0 1 5年降低的政策”。此后,人社部每年都会印发关于阶段性降低或减免企业社会保险费的通知。2 0 2 2年5月,人社部继续扩大阶段性缓缴社会保险费政策实施范围(人社部发2 0 2 23 1号)。上文已提及,长期护理保险的试点城市分别在2 0 1 6年和2 0 2 0年开始试行,这恰好处于减税降费的政策环境下。尤其是新冠疫情以来,国内外经济都经历了前所未有的下跌,强制性新增保险费会给企业带来较大的缴费负担,也与现行的减税降费政策相悖。而减税降费背景在相当长的时期具有延续性,减税降费政策具有因应的有效性,因此,在长期护理基本保险筹资过程中要求企业以单独险种的形式增加缴费额度,实不可取9。2.基本医疗保险与长期护理保险的耦合性现阶段,长期护理保险的实施势在必行,但“降低社保费”的政策环境又阻碍了其保费的征收,这就需要寻求一个与之相关联的“资金池”来提供支持。而基本医疗保险与长期护理保险的耦合性奠定了混同的制度基础。这种耦合性主要体现在以下3个方面:第一,我国效仿德国“长期照护保险跟随法定健康保险”的原则,将长期护理保险的参保对象限定为以参加职工医疗保险为前提,且部分按比例征缴的试点地区缴费标准与基本医疗保险的缴费基数一致。因此,在这样的前提下通过划拨医保基金的形式筹资,不仅可以提高筹资效率,而且可以节省行政成本。此外,划拨方式实质上是医保基金与长期护理保险在结构上的调整,属于存量资金而不是增量资金,本质上旨在通过调整医保基金结构,提高使用效率和效益54 8。第二,医保基金的历年结余为长期护理保险筹资提供了可能性。根据国家统计局数据显示,城镇职工医疗保险基金每年都有结余,且结余基金逐年增长,如2 0 2 1年累积结余已达2 94 3 9.7 2亿元,远远超过当年的医保支出金额。在减税降费的政策环境下,医保结余基金从某种程度而言为长期护理保险运行的初始基金提供了可及性。3.路径依赖下的制度惯性我国长期护理保险领域,其作为一项新的社会政策,亟待相关职能部门调整思路,应对与基本医疗保险的关系问题。但“历史总是发挥着作用”,让身处其中的个体依赖于既定的方向和行动方式,从而限制了对新事物的认识和选择1 0。我国城镇职工医疗保险自1 9 9 8年 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发1 9 9 84 4号)颁布时建立,其中规定原劳动保障部“要制定相应的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准”,且该标准原则上每两年调整一次,以求最大程度地满足参保人的医疗需求性。医保目录严格划定了医疗保险的待遇给付范围,这也是医疗保险一直以来的运作方式。2 0 1 6年长期护理保险试点开始实施,这就必然牵涉到基本医疗保险与长期护理保险在待遇给付范围交叉时如何处理的问题。人社部面对新的社会保险直接选择了以相对较为成熟的医疗保险运作方式为主的路径,即“已由医疗保险支付的护理项目和费用,长期护理保险基金不再给予支付,禁止待遇重复享受”,而非基于两个保险制度目的的差异作出考量。2 0 1 8年国家医疗保障局(以下简称“医保局”)成立,其职责之一是拟定并实施长期护理保险制度改革方案。相较于之前人社部印发的“8 0号”文件,“3 7号”文件内容并无实质性突破。尤其是在与基本医疗保险的关系上,仅提出“做好与相关社会保障制度的功能衔接”,这就为实践中的经办机构预留了很多自由裁量的空间。反观试点城市的政策文件,总体上贯彻了“属于医疗保险支付范围的,长期护理保险基金不再给付”的原则。此外,部分城市规定了以“住院(或定点医疗机构)期间或机构照护期间”、“医疗护理费用或基本(或生69大连理工大学学报(社会科学版)第4 4卷 活)护理费用”等因素为标准来划分基本医疗保险和长期护理保险的给付界限。单从字面意义来看,“定点医疗机构”和“医疗护理费用”均属于法律规定的医疗保险待遇给付范畴。而与之相对应的“照护机构”和“基本护理费用”则不在医保目录列举范围之内。当然,在具体的支付模式上不同试点地区存在差异性,但这也掩盖不了该区分标准遵循了基本医疗保险固有的待遇给付路径。而这种基于路径依赖产生的标准缺乏科学性,原因在于人的生命机体功能是存在变化的,即使享受长期护理保险待遇的失能老人,亦可能会经常往返于“失能阶段”和“疾病治疗阶段”,这两个阶段可能同时存在于一个机构期间,甚至于一个阶段同时需要医疗护理和基本护理服务。因此,单纯的依靠“机构地点”或“护理性质”的不同来界定给付对象不仅缺乏法理依据,而且会极大地增加实践操作的难度。三、长期护理保险作为独立险种的法理基础 失能风险的广泛性、不确定性决定了将社会保险模式作为其风险管理机制是一种理性的选择。但长期护理保险究竟应当为独立险种还是依附于基本医疗保险,这就需要寻求相应的法理基础予以说明。1.权利基础不同社会保险制度的根本目的是保障公民的社会保险权,这是一种基本权利。但对于各个社会保险而言,其权利基础是不同的。这也是立法创制不同险种的根源所在。基本医疗保险的权利基础是健康权。我国宪法虽然没有使用“健康权”一词,但相关条文已经涵盖了其意义,如第2 1条、2 3条和第4 5条。2 0 2 0年颁布实施的 中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法 首次以法律条文的形式规定了健康权,从立法层面肯定了其作为公民的一项基本权利,这亦是“健康中国”的应有之义。而基本医疗保险正是通过减轻就医负担、满足医疗需求,以达到保障参保人健康权的立法目的。具体而言,基本医疗保险与健康权的联结主要体现在两个方面:其一,制度建构层面。将全体职工纳入风险共同体,以确保其健康照顾(或治疗)需求,避免可能因为一时的经济困难导致健康损害。其二,待遇给付层面。待遇给付标准对于参保人医疗需求而言应当是公平适度的,这是增进人民健康福祉的内在要求,也是宪法上的人权与基本医疗保险制度建构联动下所产生的规范要求。反观德国的法定健康保险,顾名思义,“健康保险”当然是保障健康权。其第1条第1句规定“健康保险作为一个团结的共同体,其目标是维持、恢复或改善被保险人的健康。”这些目标对应预防、治疗和康复3种类型的福利。从法律的角度来看,它所提供的保护是通过详细规定的福利待遇来具体化,其中一些是为了促进健康,但大多数是为了治疗疾病,从而使参保人免于因健康风险导致生计崩溃与健康损害。而长期护理保险的权利基础是人格尊严。我国 宪法 第3 8条规定“中华人民共和国公民的人格尊严不受侵犯。”这是建立长期护理保险的宪法基础,因为当人民因伤病或年老而欠缺自我照顾能力时,首当其冲的即是个人尊严的维持43 7 5。失能人员,尤其是老龄或高龄失能人员,与一般人相比属于弱者或社会上的“最不利者”,他们往往在社会生活中遭受排挤、歧视,使晚年生活过的没有尊严1 1。因此,法律应当保障这一群体的人格尊严。“8 0号”文件指出“建立长期护理保险,有利于保障失能人员基本生活权益,提升他们体面和有尊严的生活质量。”其中,“体面和有尊严”实质上是“人格尊严”的一种表达方式。反观德国立法,其 基本法 第1条(A r t i k e l IG G)即确立了“人性尊严”(D i eM e n s c h e n w r d e)条款,即“人性尊严不可侵犯。一切国家机关都负有尊重和保护义务。”其中,“保护”是责成国家履行其保障国民生存权之义务,强调“给付功能”43 7 2。且长期护理保险第2条第1款第1句(2S G BX I)规定了自主决定原则,该原则直接来自于人性尊严。因此,长期护理保险的功能是帮助那些需要长期护理的人,尽管他们需要援助,但尽可能过上独立和自主的生活,这符合人性尊严。2.保障风险的独立性从法律逻辑上来讲,“所承保的风险是否具有独立性”是衡量一项社会保险能否作为独立险种的依据。通过分析基本医疗保险与长期护理保险所承保风险的性质差异,以证成长期护理保险作为独立险种的法理基础。基本医疗保险是一种以疾病治疗为目的、费用报销为手段的制度,保障公民因疾病或伤害风险导致的身体部分或全部功能暂时受损时获得医疗费补偿。这一点,在我国医疗保险制度建立之初即得到了印证。因此,它所承保的风险是伤害或疾病风险。鉴于伤害的内涵和外延边界较为清晰,因此将讨论的重点聚焦于后者。目前我国立法上尚未明确“疾病风险”的范围,仅以医保目录的方式限定了参保人在遭遇疾病风79 第3期孙志萍:长期护理保险与基本医疗保险的混同与分割险治疗过程中的待遇给付范围。对此,我们可以以德国法定健康保险为参照。其立法亦未对“疾病”的概念进行界定,仅在第2 7条(2 7S G BV)规定了“保险事故包括疾病(K r a n k h e i t)和治疗需求性(B e h a n d l u n g-s b e d r f t i g k e i t)两种要素。”法学文献中普遍接受司法裁判中的定义 “疾病是身体或精神的不规则状态,需要治疗或丧失工作能力,或两者都有”1 2。帝国保险局和联邦社会法院也采取相同的见解1 3。该术语不同于医学上的疾病,它是对法定健康保险制度功能层面而言的,即不仅以不正常状况为前提,而且在服务范围和治疗目标方面,还要求治疗需求性或丧失工作能力。换言之,不是所有医学上的疾病都能纳入医疗保险的范畴,只有在满足治疗需求性和治愈可能性的条件下才符合。因此,国家并不能确保个人所有伤病都能被治愈,人民只能请求在合理期待的范围内受到合乎当时科技水准的医疗照顾。长期护理保险是为应对和消弭失能(或护理需求)风险而建立的,目的是使失能人员能够在自主和自决的基础上维系符合人性尊严的生活1 4。一般来说,失能是指自我照顾能力有障碍,如身体活动、认知和互动能力、自我照顾、行为和心理状况、生病或接受治疗时的独立应对和承担能力以及日常生活和社会接触能力等受限制。我国立法还未对“失能”概念进行界定,实践中主要通过失能评定机构的量化分数进行判定,且失能状态预计持续6个月以上。从德国立法来看,其长期照护保险第1条第1款(1 4IS G BX I)就明确了立法目的 “对照护需求风险进行防范”,并对照护需求进行了界定,即“有照护需求的人是指因身体的、精神的或者认知的疾病或障碍,于长期或至少可预见的6个月内,对于其在日常生活中惯常和规律性重复发生的事务显然需要帮助者。”从定义中可以看出,长期照护保险所保障的客体,有别于疾病保险的“疾病”,主要表现为:第一,长期护理保险所承保的风险需是医学上无法治愈的障碍 护理需求1 5,它是“自我照护能力的降低”,是一种无能为力、无独立自主性和自主性丧失的情形。因此,损伤或能力永久受损的标准是需要长期护理的内在原因。第二,照护需求的“长期特性”。即被保险人需要协助的期间应至少长达6个月以上,且该情形于给付决定前即可以预见43 5 7。而医疗保险给付所提供的仅是“一定期 间”的医疗服务。3.功能定位的差异性功能定位是制度设计的逻辑起点和运行目标追求。因此,厘清长期护理保险与基本医疗保险功能定位的差异性,是实现两者分割的前提。基本医疗保险的核心功能是解决“病有所医”这一民生问题,通过相关制度设计以满足参保人的个体需求。具体而言,医疗保险功能的实现方式包括两种:第一,作为一种服务型保险,通过与医疗服务机构签订医疗协议,由其为参保人提供必需的医疗服务,保障每一个参保人都能有机会接触到合理可期待的医疗资源。这是以提供专业服务的方式来满足参保人的治疗需求性,且依个别需求提供。第二,疾病治疗大多具有短期性特点,因此医疗保险侧重于通过医疗费用的分担机制使个人免于生计崩溃的风险。这种经济补偿方式是以一般性的抽象需求为标准。而长期护理保险的功能定位包括“个体”和“家庭组织”两个层面。就个体层面的功能而言,与基本医疗保险类似,即一方面通过长期护理服务机构向护理需求者提供相应等级的护理服务,满足其护理需求性。另一方面通过现金给付方式补偿参保人的护理费用,减轻其长期护理的经济负担。在“家庭组织”层面,按照社会连带主义的观点,社会的基础是按照家庭基础和原则建立起来的,家庭和职业为生活提供了“内在的稳定”。而失能人员的护理需求具有长期性特征,当一个家庭的照顾责任越重,则其成员平衡工作与生活之间需要的难度就越高,越可能遇到工 作家庭 冲突的情况出 现的概率大 大增加1 6。因此,长期护理保险作为一种社会化的风险分担机制,“其在实现长期护理保障时不应只是注重“个体”的人性尊严与存在价值,还要将相对人的需求置于家庭组织的功能中加以检验。”43 7 2这一平衡“工作家庭”的功能在长期照护保险较为成熟的德国基本已实现了。一方面,赋予照护需求者自主决定权。他们可以在不同提供者的设施和服务之间进行选择。自主决定权充分考虑到了不同家庭状况下的护理需求差异,为平衡工作家庭冲突提供相应的支持。另一方面,目前德国超过2/3需要护理的人是在家里被护理的,且大部分是由其亲属提供的1 7。因此,立法上对于家庭照护者给予倾斜性保护,保障这一群体照护期间的相关劳动和社会保险权利。如2 0 1 2年 家庭照护时间法 规定家庭照护者可以适当地减少工作时间,相应减少的工资由雇主补足。其目的是改善照护者的工作和家庭照顾的兼容性。再如家庭照护者在照护期间受职业灾害保险的保障、年金保险的保费由长期照护保险人负担等。89大连理工大学学报(社会科学版)第4 4卷 四、长期护理保险与基本医疗保险的制度衔接 在风险性制度构建的过程中,可能出现“制度失灵”的现象,从而产生由“风险的制度化”转化成“制度性风险”的情况1 8。因此,为构建长期护理保险体系就必须厘清其与基本医疗保险的制度衔接问题。尤其是筹资制度和待遇给付制度,它们是社会保险制度运行的核心。1.德国长期照护保险与法定健康保险的制度衔接德国作为社会保险制度的发源地,分别于1 8 8 3年、1 9 9 4年建立法定健康保险和长期照护保险,目前分别纳入 社会法典 第五编和第十一编。这两种保险实施至今已然形成一种成熟的运行模式,可以提供相关借鉴。(1)筹资制度:权责分立、单独筹资、独立运行德国法定健康保险参保人划分为“义务”和“自愿”两种,且立法规定了“长期照护保险跟从法定健康保险原则”(1I IS G BX I),因此,长期照护保险采取私立照护保险与法定照护保险相结合的方式。前者实质上是课予参加私人健康保险自愿投保人的一种投保责任,后者则体现为一种法定义务,即要求所有法定健康保险参保人都应当参加长期照护保险。鉴于私立照护保险属于商业保险的范畴,因此不予详述。法定长期照护保险在筹资制度方面具有如下特征:第一,保险人组织依附、权责分立。长期照护保险的承担者是照护保险基金会,它是由健康保险基金会建立的、具有法律行为能力的公法自治机构,亦即照护保险基金会本身就是权利和义务的承担者。它必须决定长期护理保险中的相关问题,例如被保险人、缴费义务、缴费金额、长期护理的程度和福利待遇问题。该机构与健康保险基金会的密切联系和认同并不意味着:一个只对法定健康保险负责的健康保险基金会可以决定或共同决定这些有关长期照护保险的问题。如果由照护保险基金会以外的机构来负责长期护理保险的决策,则需要有特殊的法律依据。如德国联邦最高社会法院(B S G)放弃了先前的裁决,决定对于在法定健康保险中强制投保的养老金领取者来说,由养老保险机构,而不是照护保险基金会,实际上负责决定长期护理保险费的支付和金额1 9。第二,单独筹资、独立运行。照护保险基金会没有自己的工作人员,而是使用健康保险基金会现有的工作人员来履行征缴保费及提供保险给付的职责。因为只有统一的机构才能使健康保险基金会和照护保险基金会有一个统一的程序,并使这两个保险部门顺利地联动起来。但长期照护保险是单独筹资、独立运行的。其保险费由雇员和雇主共同承担,缴费金额与被保险人的所得相关,与风险无关。被保险人的眷属(如无工作的配偶及未成年子女、接受职业培训教育的子女或身心障碍子女)依随其进行投保,不再另行缴纳保费。其他收入如生产资料、滞纳金、罚款或偿还款,这些仅属于次要地位,且不存在联邦拨款,国家财政责任主要体现在长期照护公共服务与社会救助的支出中2 0。为了满足长期照护的刚性需求,政府不断地调整长期照护 保 险 费 率,2 0 1 7年,德 国 联 邦 议 院 通 过 法 案(B G B l.IS.1 0 1 4,1 0 1 5)规定从2 0 1 9年1月1日起保险费率提高了0.5个百分点,达到3.0 5%,该决定将会为长期照护保险带来每年约7 6亿元的额外收入。从长远来看,这一数额将会根据工资和就业的发展而增加。此外,还设立一个预防性护理基金(B G B l.IS.2 2 2 2),在各代人之间更公平地分配。由于人口发展而随着时间的推移显著增加的待遇支出,以便在一定程度上减轻子孙后代不断增加的护理保险缴款的负担。然而,由于人口结构的变化和长期护理需求定义的改革,需要长期护理的人数越来越多,再加上福利范围的扩大和服务费用的增加,财政负担越来越重,待遇给付所需的缴款率也在增加,从目前3.0 5%增加到2 0 4 0年的约3.7%。因此,长期照护筹资是一个紧迫的社会问题2 1。卫生和社会专家以及相关协会呼吁制定长期照护保险的长期筹资战略。根据联邦志愿福利协会的说法,增加缴费是迫切需要的,以便为扩大的护理需求者群体所产生的额外支出提供资金2 2。亦有学者建议建立长期护理公民保险,即将所有公民纳入单一的长期护理保险,所有类型的收入都必须缴纳缴款,并将缴款上限提高到与养老保险相同的水平。他认为只有适度提高被保险人和雇主的缴费率,同时扩大收入基础,才能确保长期融资2 3。目前,在德国长期护理保险的可持续性筹资仍然处于争议。(2)待遇支付范围的演变:分化 融合 衔接在长期照护保险建立之前,德国严格区分疾病和照护,因疾病导致的急性护理费用由法定健康保险基金支付,而对于因失能导致的长期照护费用主要依赖社会救助基金(B S HG)。但社会救助基金的支付主体是州政府(社会福利局),联邦政府不再承担。随着护理机构费用的急剧增长,基层政府的财政基金不堪重99 第3期孙志萍:长期护理保险与基本医疗保险的混同与分割负,破坏了社会救助作为社会福利最后一道防线的功能2 4。在这样的社会背景下,德国于1 9 9 4年建立了长期照护保险,实现了与法定健康保险的分化。2 0 0 1年,健康与社会研究所向德国联邦议会提交了一份系统探讨将长期照护保险与法定健康保险进行整合的可能性报告,原因在于两者之间存在一定的复杂关系,采取“融一”的方式不仅可以提高效率及制度的经济性,而且有助于降低因分化产生的额外成本,同时可以避开“交界地带”的定义难点2 5。但德国并未采纳这种观点,而是转而关注两种保险之间如何更好地衔接。在德国,待遇给付原则的差异性是长期护理保险与法定健康保险进行衔接的制度根源。前者秉持“部分给付原则”,强调个人保险责任和成本控制措施,因而是护理保险费收入而不是护理决定公共资助的可得性。后者是“需求覆盖原则”,待遇给付水平较高。因此,只有厘清两者的待遇给付边界才能避免因道德风险导致“社会性住院”现象。实际上,长期照护保险与法定健康保险的“交界面”主要体现为慢性病患者可能需要同时或交叉接受“医疗护理”和“基础护理”。其中,前者是指纳入医疗范畴但不必由医生本人执行的措施,也可以委托非医生助理作为医疗协助服务。这可以是例如注射、伤口护理、包括控制效果和副作用的药物处理。后者包括日常生活活动,如躺下休息、个人卫生、温度测量。而法律对两者的区分既不能从医疗法的角度,也不能从社会法的角度,更不能从护理科学角度进行明确的概念上的区分2 6。德国采取的方式是跳出界定“医疗护理”和“基础护理”的范畴,转而采取以需求性为中心、时间期限为分界点的方式将疾病区分为“疾病治疗及康复”和“失能护理”两个阶段,分别由法定健康保险和长期照护保险基金予以支付。具体而言,在疾病治疗及康复阶段,不管是“医疗护理”还是“基础护理”,均应由法定健康保险基金支付。如“居家疾病照护(H u s l i c h eK r a n k e n p f l e g e)条款(3 7IS G BV)”,居家疾病照护除了医疗护理之外,还包括个别情况下所需的基本护理和家政护理,根据长期照护保险第3 4条第2款的规定,“只要在居家疾病照护范围内存在给付请求权,包括根据第3 6条规定的基础照护和家务帮助,以及在第7 1条第4款意义上的机构中住院期间内,居家照护待遇请求权均中止。除非第3 9条有例外规定(3 4I IS G BX I)。”也就是说,居家疾病照护阶段的所有护理费用,均由法定健康保险支付。同样,在“失能护理”阶段,所有涉及的医疗护理和基础护理费用均由长期照护保险支付,如“完全住院照护(V o l l s t a t i o n r eP f l e g e)”(4 3I IS G BV),照护基金会承担第2句所规定的待遇数额范围内的护理费用,包括基础护理和医疗护理费用。这样的设计可能是基于法定健康保险与医疗保险的制度功能定位不同,前者的功能在于恢复和改善被保险人的健康状况,即身体机能的恢复,因此,疾病治疗阶段的基础护理被视作与疾病相联结,属于广义疾病治愈后社会康复的一部分,应被间接视为疾病治疗的延伸及附带过程,由医疗保险来承担2 54 9。后者的功能在于保障失能者的正常生活状态,一般不具有恢复性。而两种状态区分的时间节点为被保险人开始治疗后的4周,超过4周则进入专 业 鉴 定 阶 段,由 德 国 医 疗 保 险 医 学 服 务 机 构(M e d i z i n i s c h e rD i e