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急急诊病例病例讨论发热、黄疸伴昏迷、黄疸伴昏迷1.【病病历摘要摘要】患者，女性，女性，4545岁，无业。主因“乏力、乏力、纳差、差、发热1 1周，加重伴意周，加重伴意识障碍障碍1 1天天”于2008年11月28日就诊于我院急诊科。患者一周一周前无明显诱因自觉乏力、乏力、纳差差，同时伴低热，体温体温最高37.537.5，自觉腹胀，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻等不适，就诊于我院门诊，考虑上呼吸道感染上呼吸道感染，给予左氧氟沙星抗感染及泰左氧氟沙星抗感染及泰诺林林退热治疗（0.65g2片），效果不佳。每日体温波动在3839左右。就诊前前1 1天天，患者无明显诱因出现烦躁，躁，谵妄，妄，自测体温最高最高39.939.9，无寒战，无呼吸困难，后出后出现意意识障碍，呼之不障碍，呼之不应，遂由120送入急诊抢救室。2.既往史：既往史：3 3月余前月余前发现右乳腺癌，行改良根治右乳腺癌，行改良根治术，200898给予法码新90mgD1泰索蒂120mgD2化疗，20081016化疗方案：法码新90mgD1泰索蒂100mgD2，2008117化疗方案：法码新90mgD1泰索蒂120mgD2。法码新、泰索蒂均为乳腺癌化疗药物，前者为表柔比星，经肝脏系统排泄，故肝功能不全者应减量，以免蓄积中毒。后者为多西他赛，当患者血清胆红素(ULN且/或ALT及AST(3.5倍ULN伴血清碱性磷酸酶(6倍ULN，除非有严格的使用指证，否则不应使用。3.急急诊查体：体：体温38.638.6，脉搏68次/分钟，呼吸15次/分钟，血压150/87mmHg，昏迷昏迷。全身皮肤重度黄染重度黄染，睑结膜苍白，巩巩膜黄染膜黄染，双侧瞳孔直径3mm，等大等圆，对光反应存在，唇无紫绀，无蜘蛛痣及肝掌。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心律齐，未闻及杂音、心包摩擦音。腹腹部膨隆部膨隆，柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾触及不满意，全腹叩诊呈鼓音，肠鸣音3次/分钟，四肢肌张力、肌张力检查不配合，双下肢按双下肢按压处散在出血点散在出血点，无可凹陷性水肿，双巴氏征阳性双巴氏征阳性。4.【分【分 析析1 1】患者为中年女性中年女性,急性病程急性病程,以发热为首发症状，伴有乏力、乏力、纳差差等表现，但抗感染治疗效果不理想，病情进行性加重，就诊于急诊是呈昏迷状昏迷状态，以昏迷昏迷为鉴别诊断断，应考虑：1.1.颅内疾病：内疾病：2.2.颅外疾病：外疾病：5.1.1.颅内疾病：内疾病：中枢神经系统炎症性疾病：各种脑炎、脑膜炎、脑蛛网膜炎及颅内脓肿等。脑血管疾病：脑出血、脑梗死、脑栓塞、自发性蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤及脑血管急性破裂出血等。颅内占位性病变。6.2.2.颅外疾病：外疾病：严重感染：如重症感染、脑型疟疾等。内分泌与代谢性疾病：尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷、水与电解质平衡紊乱、垂体性昏迷、粘液性水肿、甲状腺危象、慢性肾上腺皮质功能减退症等。心血管疾病：急性心源性脑缺血综合征、休克、心衰等。7.4040岁以下的病例中，以下的病例中，药物、物、癫痫以及以及脑和和脑膜感染是常膜感染是常见病因；病因；在40岁以上的病例中，更为常见的病因则是心脑血管疾病(特别是脑卒中)和代谢性疾病(例如糖尿病、低血糖症、肝昏迷、电解质紊乱、尿毒症等)。该患者入院前有发热，入院时查体可见皮肤巩膜黄染，昏迷伴高热多见于重症感染如肺炎、败血症、脑膜炎等或脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血。昏迷伴有皮肤黏膜黄昏迷伴有皮肤黏膜黄疸可疸可见于重症肝病、于重症肝病、脑型型疟疾、疾、败血症等。血症等。因此，结合患者病史及入院时阳性体征，应重点考重点考虑感染性疾病感染性疾病或肝性或肝性脑病所致的昏迷病所致的昏迷，其中肝性脑病多有急性肝炎、肝硬化、门体分流术等病史，昏迷前可出现性格、情绪、精神状态的改变，扑翼样震颤，可有黄疸、腹水等肝脏疾病体征，进入昏迷期后扑翼样震颤无法引出，查血可发现肝功能异常，急性肝功能衰竭所致的脑病血氨可正常。8.首次首次辅助助检查血常规：WBC:6.41109/L，中性百分比:82.6，HGB 114g/L,PLT 89109/LPLT 89109/L；血糖：血糖：13.4mmol/L13.4mmol/L；凝血分析：PT 8.82s，活动度7%，APTT 71.5sAPTT 71.5s，D-D-二聚体二聚体3520ng/ml3520ng/ml。血氨。血氨160mol/L160mol/L；生化：生化：ALT2527U/L,ALT2527U/L,AST677U/L,AST677U/L,Alb 34.4g/L，TBIL 241.9mol/L,DBIL TBIL 241.9mol/L,DBIL 133.1mol/L,133.1mol/L,ALP119u/L,CRE131mol/L。B B超：肝超：肝脏不均不均质改改变。头CT：未见异常。患者既往无慢性肝病史、饮酒史、输血史，化疗期间定期监测肝功能正常。9.【分【分 析析2 2】根据患者目前转氨酶、胆红素、凝血检查结果，考虑急急性肝衰竭性肝衰竭（acute liver failure，ALF）诊断明确，患者意意识障碍障碍考虑为肝性肝性脑病。病。10.THANK YOUSUCCESS2024/3/16 周六11.【分【分 析析2 2】为明确ALF病因，进一步查乙肝、丙肝、甲肝、戊肝病毒指标均阴性；CMV、EBV抗体阴性；自身抗体阴性；血淀粉酶正常。腹部增强CT提示肝脏大小形态正常。患者排除病毒性肝炎、酒精性肝病及自身免疫性肝损害等情况，考虑药物性肝物性肝损害可能性大害可能性大。因患者曾服用对乙酰氨基酚，我院消化科会诊考虑不除外该药物所致，建议使用N乙酰半胱氨酸治疗，但院内无此药物，家属因经济原因不同意血血浆置置换，遂给予古拉定、促肝古拉定、促肝细胞生胞生长素素保肝、美能降氨、舒普深抗感染、乳果糖、精氨酸、保肝、美能降氨、舒普深抗感染、乳果糖、精氨酸、支支链氨基酸降低血氨氨基酸降低血氨纠正肝昏迷，正肝昏迷，输注血注血浆、维生生素素K1K1改善凝血功能，脱水降改善凝血功能，脱水降颅压及支持治疗。12.13.12月2日患者不再躁动，处于嗜睡状态，呼之能应。12月3日停用醒脑静和甘油果糖，4日时意识清醒，可以交流。12月9日停输血浆，但继续输维生素K1，直至PT时间恢复正常后停用。自12月5日起至12月18日，每天间断低热，未超过38.5，物理降温后可退热，考虑肝坏死后吸收热。患者病情逐渐稳定，于2008年12月23日出院。14.【讨 论】ALFALF的定的定义是原无肝病的患者出是原无肝病的患者出现肝肝脏功能的突然功能的突然丧失。失。严重急性肝损伤最可靠的征象是凝血功能障碍（INR1.5）以及任何等级的肝性脑病，病程24周。许多患者在1周内或更短的时间内进展至昏迷。ALF这一术语更适合于“暴发性肝衰竭”或“急性肝坏死”。ALF很少见，它表示的是一种综合征，而非某种特定疾病。15.ALFALF病因有多种病因有多种常见的为：病毒性肝炎病毒性肝炎（主要是甲、乙、戊型肝炎，单独丙型肝炎病毒感染是否会引起ALF尚有争议）；对乙乙酰氨基酚中毒氨基酚中毒；药物物诱导肝肝损伤：相关药物有抗结核药物（异烟肼、利福平）、磺胺类药物、苯妥英等；自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎；其他：Budd-Chiari 综合征（急性肝静脉血栓），肝代谢性疾病如Wilson病，妊娠期急性脂肪肝/HELLP（溶血、肝酶升高、低血小板）综合征，淋巴瘤，白毒蕈中毒等。16.ALF的病因分布呈现地区性差异，在北美及欧洲，对乙酰氨基酚过量是导致ALF的首要病因，而在非洲及非洲及亚洲，病毒性洲，病毒性肝炎引起的肝炎引起的ALFALF最常最常见。其临床结局也因病因不同而各不相同，其中对乙酰氨基酚过量、甲型肝炎和局部缺血引起的ALF预后较好，自然生存率约60%；而药物诱导的ALF、乙型肝炎和病因未定型的ALF预后后较差差，自然生存率生存率约25%25%。17.泰诺林主要成分是对乙酰氨基酚，是临床上应用广泛的解热镇痛药。多与蓄意自杀或未按处方服药有关。美国食品和药品管理局（FDA）2011年1月13日发布公告，要求制药厂限制复方制剂处方药中对乙酰氨基酚的含量，并提示公众警惕对乙酰氨基酚的肝脏毒性。其中毒机制是由于对乙酰氨基酚过量导致谷胱甘肽储存耗竭，同时产生大量活性代谢物引起肝损害。对乙酰氨基酚肝毒性与剂量有关，其常用剂量小于2g/d，成人最大推荐剂量为4g/d，若超过该剂量可致肝损害，大于10g/d可致ALF甚至死亡。但其中毒剂量并非固定不变，也取决于患者有无饮酒史、营养状况、合并用药情况及有无并发症等诸多因素。该患者患者摄入了治入了治疗剂量的泰量的泰诺林量而出林量而出现严重的重的ALFALF，其原因可能与同，其原因可能与同时应用化用化疗药物及物及喹诺酮类药物有关。物有关。18.急性肝衰竭治疗的立足点是保护残存的肝细胞和促进肝细胞的再生，防治脑、肾、肺、消化道、凝血异常及感染等并发症，维持内环境的平衡。N-N-乙乙酰半胱氨酸是半胱氨酸是对乙乙酰氨基酚中毒的特异解毒氨基酚中毒的特异解毒药，新近认为对其他原因引起的ALF也可能有益。除药物治疗外，还有生物人工肝支持系生物人工肝支持系统和外科治疗。前者可部分弥补肝脏解毒功能，促进残存肝细胞再生。后者包括原位肝移植、异位肝移植、肝细胞移植等。据报道能够使存活率提高至50-60。但目前仍有供体肝短缺,移植后需要长期使用免疫抑制剂，有继发感染或其他并发症的可能，且治疗费用较高。本例经内科治疗成功的关键在于患者既往身体素质较好，综合治疗方案及时、合理，治疗过程中患者配合均有关。19.【小小 结】急性肝衰竭在急性肝衰竭在临床上床上较少少见，具有不可，具有不可预测性及病死率高性及病死率高的特点。早的特点。早诊断、早干断、早干预是决定患者是决定患者预后的关后的关键环节。20.THANK YOUSUCCESS2024/3/16 周六21.