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病例讨论病例讨论1.1.一般资料一般资料姓名：姓名：王双灿王双灿性别：性别：男男 年龄：年龄：6060岁岁科别：神经外科科别：神经外科MR/CT号：号：1636612.2.症状与体征症状与体征 右右侧侧听听力力下下降降3年年，头头晕晕头头痛痛1月余入院。月余入院。3.3.临床诊断临床诊断 右桥小脑角占位右桥小脑角占位4.4.影像学表现影像学表现 5.5.影像诊断影像诊断 右右侧侧桥桥小小脑脑角角区区肿肿块块并并临临近近桥桥脑脑、桥桥臂臂及及右右侧侧小小脑脑水水肿肿性性改改变变，考考虑虑听神经瘤可能性大。听神经瘤可能性大。6.6.病理病理 脑膜瘤脑膜瘤 肉肉眼眼观观：（右右桥桥脑脑小小脑脑角角）灰灰白白色色破破碎碎组组织织，最最大大块块2.5*2.3*1.5cm，切切面面灰灰白白、灰褐色，质中等，部分质稍软。灰褐色，质中等，部分质稍软。镜镜下下观观：瘤瘤组组织织间间质质见见丰丰富富血血管管呈呈血血管管瘤瘤样样结结构构，部部分分区区血血管管间间见见脑脑膜膜细细胞胞样样瘤瘤细胞排列成漩涡状。细胞排列成漩涡状。病病理理诊诊断断：（右右桥桥脑脑小小脑脑角角）血血管管瘤瘤型型脑脑膜瘤。膜瘤。7.7.临床与病理临床与病理脑脑膜膜瘤瘤为为常常见见的的颅颅内内肿肿瘤瘤，仅仅次次于于神神经经上上皮皮肿肿瘤瘤，占占颅颅内内肿肿瘤瘤的的1520，来来自自于于蛛蛛网网膜膜粒粒帽帽细细胞胞，与与硬硬脑脑膜膜相相连连。多多见见于于成成年年人人40-70岁岁，高高峰峰年年龄龄45岁岁左右，女性是男性的左右，女性是男性的2倍。倍。肿肿瘤瘤可可发发生生于于颅颅内内任任何何部部位位，大大多多数数居居脑脑外外，偶偶发发于于脑脑室室内内，罕罕见见于于颅颅外外如如眶眶内内、鼻鼻窦窦内内或或颅颅骨骨内内。其其好好发发部部位位与与蛛蛛网网膜膜粒粒的的分分布布部部位位一一致致。典典型型的的部部位位按按发发生生频频率率依依次次是是：矢矢状状窦窦旁旁、大大脑脑镰镰、脑脑凸凸面面、嗅嗅沟沟、鞍鞍结结节节、蝶蝶骨骨嵴嵴、三三叉叉神神经经半半月月节节、小小脑脑幕幕、桥桥小小脑脑角角、斜斜坡坡和和颅颅骨骨连连接接处处等等。多多为为单单发发，偶偶为为多多发发，还还可可与与听听神神经瘤或神经纤维瘤并发。经瘤或神经纤维瘤并发。肿肿瘤瘤有有包包膜膜，多多为为结结节节状状或或颗颗粒粒状状，质质坚坚韧韧，可可有有钙钙化化或或骨骨化化，少少有有囊囊变变（占（占1220）、坏死和出血。）、坏死和出血。肿肿瘤瘤生生长长缓缓慢慢，血血供供丰丰富富，供供血血动动脉脉多多与与脑脑膜膜有有联联系系，来来自自脑脑膜膜中中动动脉脉或或颈颈内内动动脉脉的的脑脑膜膜支支。肿肿瘤瘤长长大大可可嵌嵌入入脑脑内内，脑脑皮皮质质受受压压，除除恶恶变变者者外外，一一般般不不浸浸润润至至脑脑实实质质内内。极极少少数数可可恶恶变变成成脑脑膜膜肉肉瘤瘤。脑脑膜膜瘤瘤因因多多紧紧邻邻颅颅骨骨，易易引引起起颅颅骨骨增增厚厚、破破坏坏或或变变薄薄，甚甚至至穿穿破破颅颅骨骨向向外外生生长长，使头部局部隆起。使头部局部隆起。组织学分类组织学分类 根据根据WHO的分类的分类 脑脑膜膜皮皮瘤瘤型型（内内皮皮瘤瘤型型，合合体体细细胞胞型型，蛛蛛网网膜膜皮皮瘤瘤型型）纤维型（纤维母细胞型）纤维型（纤维母细胞型）过渡型（混合型）过渡型（混合型）砂样瘤型砂样瘤型 血管瘤型血管瘤型 血管母细胞型血管母细胞型 血管外皮细胞型血管外皮细胞型 乳头状型乳头状型 间变性（恶性）脑膜瘤间变性（恶性）脑膜瘤 临临床床上上因因肿肿瘤瘤生生长长缓缓慢慢，病病程程长长，颅颅内内压压增增高高症症状状与与局局限限性性体体征征出出现现较较晚晚，程程度度较较轻轻。大大脑脑凸凸面面的的脑脑膜膜瘤瘤常常有有癫癫痫痫发发作作。颅颅底底某某些些特特定定部部位位的的脑脑膜膜瘤瘤，可可出出现现特特征征性性体体征征。位位于于功功能能区区的的脑脑膜膜瘤瘤，可可有有不不同同程程度的神经功能障碍。度的神经功能障碍。8.8.诊断要点诊断要点1.神神经经系系统统受受损损的的表表现现不不定定，高高颅颅压压征征象象出出现较晚。现较晚。2.CT典典型型表表现现：肿肿瘤瘤以以宽宽基基底底靠靠近近颅颅骨骨或或者者硬硬脑脑膜膜；可可有有颅颅骨骨的的增增厚厚、破破坏坏或或变变薄薄等等脑脑外外肿肿瘤瘤的的征征象象。极极少少肿肿瘤瘤亦亦位位于于脑脑室室内内。平平扫扫肿肿瘤瘤大大部部分分(74.4%)为为均均匀匀的的略略高高密密度度，少少部部分分(14.4%)为为等等密密度度，低低密密度度和和混混杂杂密密度度很很少少。多多数数肿肿瘤瘤密密度度均均匀匀，边边界界清清楚楚。大大部部分分肿肿瘤瘤（61.3%）有有瘤瘤周周围围脑脑水水肿肿。瘤瘤内内钙钙化化占占10%20%。出出血血、坏坏死死和和囊囊变变少少见见。增增强强扫扫描描，肿肿瘤瘤有有均均匀匀一一致致的的显显著著强强化化，边边界界清清楚楚。脑脑膜膜瘤瘤具具有有典型脑外肿瘤的特征典型脑外肿瘤的特征。非非典典型型征征象象约约占占2%14.1%，表表现现为为全全瘤瘤以以囊囊性性为为主主；肿肿瘤瘤内内有有各各种种形形态态的的不不均均匀匀密密度度；环环形形增增强强；壁壁结结节节；全全瘤瘤低低密密度度并并有有不不均均匀匀强强化化；瘤瘤内内出出血血；肿肿瘤瘤完完全全钙钙化化；骨骨化化性性脑脑膜膜瘤瘤；廇廇周周低低密密度度区区；酷酷似似脑脑内内的的肿肿瘤瘤；多多发发性性脑脑膜膜瘤瘤；蝶蝶骨骨嵴嵴脑脑膜膜瘤瘤可可以以显显示示成成骨骨性性生生长长，引引起起蝶蝶骨骨显显著著骨骨质质增增生生，称称骨骨化化性性脑膜瘤。脑膜瘤。3.MRI:肿肿瘤瘤本本身身MRI表表现现特特点点：脑脑膜膜瘤瘤在在T1WI多多数数为为等等信信号号少少数数为为低低信信号号；T2WI为为高高、等等、低低信信号号。脑脑膜膜瘤瘤内内部部信信号号不不均均匀匀，表表现现为为颗颗粒粒状状、斑斑点点状状，有有时时呈呈轮轮辐辐状状，这这些些与与肿肿瘤瘤内内血血管管、钙钙化化、囊囊变变、砂砂粒粒体体和和肿肿瘤瘤内内纤纤维维分分隔隔有有关关。脑脑膜膜瘤瘤周周围围水水肿肿呈呈T1WI低低、T2WI高高信信号号，其其水水肿肿的的有有无无及及程程度度与与肿肿瘤瘤大大小小及及组组织织学学类类型型并并无无相相关关性性。钙钙化化在在MRI上上无无信信号号，它它与与瘤瘤血血管管所所造造成成的的流流空空效效应应不不一一样样，后后者者存存在在偶偶回回波波增增强强。T1WI上上，脑脑膜膜瘤瘤周周围围低低信信号号环环，介介于于肿肿瘤瘤与与水水肿肿之之间间，称称为为肿肿瘤瘤包包膜膜。它它是是由由肿肿瘤瘤周周围围的的小小血血管管、薄薄层层脑脑脊脊液液、神神经经胶胶质质及及萎萎缩缩的的皮皮层层构构成成。有有病病理理证证实实为为由由纤纤维维组组织织和和肿肿瘤瘤滋滋养养血血管管构构成成。注注射射GD-DTPA增增强强扫扫描描，肿肿瘤瘤强强化化明明显显，其其中中60%肿肿瘤瘤临临近近脑脑膜膜发发生生鼠鼠尾尾状状强强化化，称称为为脑膜尾征脑膜尾征或硬膜尾征。或硬膜尾征。提提示示肿肿瘤瘤位位于于脑脑外外的的征征象象：白白质质塌塌陷陷 征征：脑脑膜膜瘤瘤较较大大时时，压压迫迫相相邻邻部部位位脑脑实实质质，使使脑脑灰灰质质下下方方呈呈指指状状突突出出的的脑脑白白质质变变薄薄，且且与与颅颅骨骨内内板板之之间间的的距距离离增增大大，此此征征象象称称为为白白质质塌塌陷陷征征，是是提提示示脑脑外外占占位位性性病病变变可可靠靠的的间间接接征征象象。以以宽宽基基底底与与硬硬膜膜相相连连。肿肿瘤瘤所所在在脑脑沟沟、脑脑池池闭闭塞塞，邻邻近近脑脑沟沟、脑脑池增宽。池增宽。颅骨正常结构消失，不规则。颅骨正常结构消失，不规则。脑脑膜膜瘤瘤所所致致的的骨骨改改变变，MRI亦亦可可清清楚楚。正正常常颅颅骨骨在在MRI上上显显示示为为低低信信号号的的内内、外外板板和和高高信信号号的的板板障障。脑脑膜膜瘤瘤侵侵及及颅颅骨骨时时，其其三三层层结结构构消消失失，原原规规整整弧弧形形的的骨骨结结构构变变得不规则。得不规则。脑脑膜膜瘤瘤属属脑脑外外肿肿瘤瘤，由由于于不不含含正正常常的的神神经经元元，1H-MRS表表现现NAA峰峰的的缺缺乏乏，Cho峰峰升升高高，Cr峰峰下下降降，可可出出现现丙丙氨氨酸酸（Ala）峰峰，并并认认为为其其是是较较特特征征的的改改变变，而而NAA峰的缺乏也助于与脑内肿瘤鉴别。峰的缺乏也助于与脑内肿瘤鉴别。4.X线线平平片片可可有有局局限限性性颅颅骨骨改改变变，血血管管造造影影显显示血管移位、肿瘤血供和颈外动脉供血。示血管移位、肿瘤血供和颈外动脉供血。9.9.鉴别诊断鉴别诊断1.1.脑凸面和大脑镰脑膜瘤：脑凸面和大脑镰脑膜瘤：转转移移瘤瘤、恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、间间变变性性星星形形细细胞胞瘤。瘤。2.2.鞍上区和颅前窝脑膜瘤：鞍上区和颅前窝脑膜瘤：垂垂体体腺腺瘤瘤、星星形形细细胞胞瘤瘤、颈颈动动脉脉瘤瘤、脊脊索瘤、软骨瘤、转移瘤、恶性淋巴瘤。索瘤、软骨瘤、转移瘤、恶性淋巴瘤。3.颅中窝脑膜瘤：颅中窝脑膜瘤：三三叉叉神神经经鞘鞘瘤瘤、神神经经节节细细胞胞瘤瘤、星星形形细胞瘤。细胞瘤。4.4.颅后窝脑膜瘤：颅后窝脑膜瘤：听听神神经经瘤瘤、转转移移瘤瘤、血血管管网网状状细细胞胞瘤瘤（实实性性）、恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、动动脉脉瘤瘤、颈颈静静脉球瘤、脊索瘤。脉球瘤、脊索瘤。5.5.脑室内脑膜瘤：脑室内脑膜瘤：脉络丛乳头状瘤、胶样囊肿脉络丛乳头状瘤、胶样囊肿10.10.诊断价值比较诊断价值比较 MRI和和CT对对脑脑膜膜瘤瘤的的显显示示都都有有很很好好的的效效果果。显显示示肿肿瘤瘤与与相相邻邻结结构构和和大大血血管管的的关关系系、颅颅底底扁扁平平状状脑脑膜膜瘤瘤、枕枕骨骨大大孔孔脑脑膜膜瘤瘤MRI优优于于CT。了了解解肿肿瘤瘤血血供供及及肿肿瘤瘤与与大大血血管管的的细细致致关关系系，既既可可做做MRA，也也可可作作脑脑血血管管造造影，但脑血管造影更好。影，但脑血管造影更好。11.11.小结小结CT漏诊原因分析：漏诊原因分析：因因肿肿瘤瘤为为等等密密度度或或稍稍高高密密度度，且且位位于于颅颅底底，不不 仔仔细细观察易漏诊。观察易漏诊。未做增强扫描未做增强扫描MR误诊原因分析：误诊原因分析：病病变变信信号号特特征征：肿肿瘤瘤内内有有流流空空血血管管，宽宽基基底底于于脑脑膜膜；强化后可见强化后可见“脑膜尾征脑膜尾征”听神经未见明显增粗听神经未见明显增粗 临床右侧听力下降误导诊断临床右侧听力下降误导诊断 2010.08.10Thank you for your attention!