病例讨论课ppt课件.ppt

湖北医药学院湖北医药学院 病生教研室病生教研室病例讨论病例讨论(CaseandProblem-basedLearning，CPBL)目的要求目的要求1.掌握病例分析的一般思路和方法；掌握病例分析的一般思路和方法；2.掌握酸碱平衡紊乱病例的解答方法；掌握酸碱平衡紊乱病例的解答方法；3.全面复习病理生理学所学知识，融汇全面复习病理生理学所学知识，融汇贯通地将所学知识应用于病例分析讨贯通地将所学知识应用于病例分析讨论中。论中。重点和难点重点和难点一、重点一、重点1.掌握病例分析的思路掌握病例分析的思路2.掌握酸碱平衡紊乱的分析方法掌握酸碱平衡紊乱的分析方法二、难点二、难点将临床病例与所学的病理生理学将临床病例与所学的病理生理学知识融汇贯通知识融汇贯通一、病人的主诉症状和现病史一、病人的主诉症状和现病史 二、体征和实验室检查结果二、体征和实验室检查结果 三、既往病史三、既往病史 四、症状、体征、病史与所学四、症状、体征、病史与所学病理生理学知识的结合病理生理学知识的结合病例分析的基本思路病例分析的基本思路临床诊断中常用的思维方法临床诊断中常用的思维方法 希波克拉底：医学家必须同时是哲学家。希波克拉底：医学家必须同时是哲学家。在在临临床床实实践践中中要要求求我我们们：全全面面而而科科学学的的进进行行思思维维、推推理理、去去粗粗取取精精、去去伪伪存存真真、深深刻刻认认识疾病的本质。识疾病的本质。1.类比诊断法类比诊断法2.假假设设诊诊断断法法：“择择优优原原则则”-科科学学性性高高、时时空空概概率高、危险概率高、解释力强的假设（一元论）率高、危险概率高、解释力强的假设（一元论）3.演绎诊断法演绎诊断法4.排除诊断法排除诊断法5.其他：治疗诊断法、层次分析法等其他：治疗诊断法、层次分析法等示范病例一：示范病例一：病病人人男男性性，6464岁岁。因因反反复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰2222年年，心心悸悸、气气急急、浮浮肿肿2 2年年，1010天天来来因因“受受凉凉”症症状状加加重重，发发热热、咯咯黄黄色色脓脓性性痰痰而而住住院院。体体格格检检查查：体体温温37.537.5，脉脉搏搏104104次次/min/min，呼呼吸吸3232次次/min/min，血血压压12.0/8.0 12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)kPa(90/60mmHg)。慢慢性性病病容容，神神志志清清楚楚，半半坐坐卧卧位位，呼呼吸吸困困难难，烦烦躁躁。唇唇发发绀绀，咽咽部部充充血血，颈颈静静脉脉怒怒张张。桶桶状状胸胸，肋肋间间隙隙增增宽宽，两两侧侧呼呼吸吸运运动动对对称称，叩叩诊诊两两肺肺反反响响增增强强，呈呈过过清清音音，两两肺肺呼呼吸吸音音较较弱弱，呼呼气气音音延延长长，两两肺肺上上部部可可闻闻及及干干性性罗罗音音，两两肩肩胛胛下下区区可可闻闻及及细细湿湿罗罗音音。剑剑突突下下可可见见搏搏动动，范范围围较较弥弥散散。心心率率104104次次/min,/min,律律整整，未未闻闻及及病病理理性性杂杂音音。腹腹平平软软，肝肝肋肋缘缘下下3cm3cm，剑剑突突下下5cm5cm，质质中中，肝肝颈颈静静脉脉反反流流征征阳阳性性，脾脾未未触触及及。双双下下肢肢小小腿腿以以下下呈呈凹凹陷陷性性水水肿肿。实实验验室室检检查查：白白细细胞胞111110109 9/L/L（正正常常4000-10000/mm4000-10000/mm3 3），中中性性粒粒细细胞胞 0.830.83（正正 常常 0.700.70），淋淋 巴巴 细细 胞胞 0.170.17。pH pH 7.317.31，PaOPaO2 2 6.7kPa(52mmHg)6.7kPa(52mmHg)，PaCOPaCO2 2 8.6kPa8.6kPa（64.8mmHg64.8mmHg），BE BE-2.8mmol/L-2.8mmol/L。胸胸部部X X线线片片：两两肺肺透透亮亮度度增增加加，纹纹理理增增多多，肋肋间间隙隙增增宽宽，右右肺肺下下动动脉脉干干横横径径18mm18mm（正正常常值值：15mm15mm），心心影影大大小小正正常常。心心电电图图：右右心心室室肥大。肥大。一、病理过程：一、病理过程：1.呼吸功能不全呼吸功能不全2.心功能不全心功能不全3.水肿水肿4.缺氧缺氧5.酸碱失衡酸碱失衡6.发热发热三、防治原则：三、防治原则：吸氧、抗感染、吸氧、抗感染、利尿、纠酸、强心利尿、纠酸、强心示范病例二：示范病例二：女女，3636岁岁，体体重重50kg50kg，因因烧烧伤伤入入院院。烧烧伤伤面面积积85%85%（度度占占60%60%），并并有有严严重重呼呼吸吸道道烧烧伤伤。入入院院时时神神志志清清楚楚，但但表表情情淡淡漠漠，呼呼吸吸困困难难，血血压压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并并有有血血红红蛋蛋白白尿尿。实实验验室室检检查查：pH pH 7.312,7.312,HCOHCO3 3-15.1mmol/L,PaCO15.1mmol/L,PaCO2 27.33 7.33 kPa(55mmHg),kPa(55mmHg),PaOPaO2 2 50mmHg,50mmHg,KK+4.2mmol/L,4.2mmol/L,NaNa+135mmol/L,135mmol/L,ClCl-101mmol/L101mmol/L。立立即即气气管管切切开开，给给氧氧，静静脉脉输输液液及及其其他他急急救救处处理理。伤伤后后24h24h共共补补血血浆浆1400ml1400ml，右右旋旋糖糖酐酐500ml500ml，5%5%葡葡萄萄糖糖水水1400ml1400ml，20%20%甘甘露露醇醇200ml200ml，10%KCl 10%KCl 10ml10ml。病病人人一一般般情情况况好好转转，血血压压12.0/9.3kPa(90/70mmHg),12.0/9.3kPa(90/70mmHg),尿尿量量1836ml/24h1836ml/24h，pH7.380,pH7.380,HCOHCO3 3-23.4mmol/L,23.4mmol/L,PaCOPaCO2 2 5.5kPa(41mmHg)5.5kPa(41mmHg)。入入院院第第6 6天天发发生生创创面面感感染染（绿绿脓脓杆杆菌菌），血血压压降降至至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出出现现少少尿尿甚甚至至无无尿尿，pH pH 7.0887.088，HCOHCO3 3-9.8mmol/L,9.8mmol/L,PaO250mmHg,PaCOPaCO2 24.45kPa(33.4mmHg),4.45kPa(33.4mmHg),KK+5.8mmol/L,5.8mmol/L,NaNa+132mmol/L,132mmol/L,ClCl-102mmol/L102mmol/L。虽虽经经积积极救治，病情仍无好转，直至死亡。极救治，病情仍无好转，直至死亡。SIRS，ALI，呼吸衰竭，肾衰竭（，呼吸衰竭，肾衰竭（MODS，MSOF）一、病理过程：一、病理过程：1.呼吸功能不全呼吸功能不全2.休克休克（低血容量性休克（低血容量性休克败血症休克）败血症休克）3.急性肾功能不全急性肾功能不全4.水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱5.酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱三、防治原则：三、防治原则：1 1、改善通气：气管切开，人工通气；、改善通气：气管切开，人工通气；2 2、抢救休克：补充血容量，提高血压；、抢救休克：补充血容量，提高血压；3 3、抗感染；、抗感染；4 4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。讨论病例讨论病例1 1 女性，女性，1111个月，因呕吐、腹泻个月，因呕吐、腹泻3 3天于天于19821982年年1111月月2323日入院，起病后每日呕吐日入院，起病后每日呕吐5-65-6次，进食甚少。腹泻每日次，进食甚少。腹泻每日1010余余次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。检查：体温检查：体温3838（肛），脉搏（肛），脉搏160160次次/min/min，呼吸，呼吸3838次次/min/min，体重体重8kg8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺正常。肝肋下音弱。肺正常。肝肋下1cm1cm。实验室检查：大便常规：阴性。实验室检查：大便常规：阴性。血常规：血红蛋白血常规：血红蛋白9.89.8克克%（正常值（正常值12g%12g%），白细胞），白细胞12000/mm12000/mm3 3（正常值（正常值4000-10000mm4000-10000mm3 3（摘自（摘自“临床血气分析临床血气分析”）血气分析血气分析治疗前治疗前血生化血生化治疗前治疗前治疗后治疗后PHPH7.297.29血钠血钠(mmol/L)(mmol/L)131131142142AB(mmol/L)AB(mmol/L)9.89.8血氯血氯(mmol/L)(mmol/L)94949898SB(mmlo/L)SB(mmlo/L)11.711.7血钾血钾(mmol/L)(mmol/L)2.262.264.04.0BE(mmlo/L)BE(mmlo/L)-16.5-16.5PaCO2(mmHg)PaCO2(mmHg)23.423.4有哪些病理过程？有哪些病理过程？发病机制怎样？发病机制怎样？有哪些防治原则有哪些防治原则?讨论病例讨论病例2女，女，38岁。发作性喘息岁。发作性喘息26年，下肢年，下肢浮肿浮肿10天入院。天入院。查体：呼吸查体：呼吸24次次/min，唇甲紫绀，杵状指，双肺布满，唇甲紫绀，杵状指，双肺布满哮鸣音及湿性罗音，呼气延长，叩诊哮鸣音及湿性罗音，呼气延长，叩诊过清音，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉过清音，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（回流征（+），双下肢凹陷性水肿。），双下肢凹陷性水肿。ECG示：右室肥厚，心肌缺血。示：右室肥厚，心肌缺血。血气结果：血气结果：PH7.29，PaCO277.7mmHg，PaO257.8mmHg。HCO3-37.7mmol/L.有哪些病理过程？有哪些病理过程？发病机制怎样？发病机制怎样？有哪些防治原则有哪些防治原则?RBCRBC比容比容 37%37%48%48%凝血酶原时间凝血酶原时间111114s14s血压血压90/6090/60120/90mmHg120/90mmHg 纤维蛋白原纤维蛋白原5.75.711.4umol/L11.4umol/L脉率脉率6060100100次次/分分血浆白蛋白血浆白蛋白404050g/L50g/L呼吸呼吸16162020次次/分分血浆球蛋白血浆球蛋白202030g/L30g/LWBCWBC4.04.010.010.010109 9/L/L胆红素胆红素5.15.119umol/L19umol/L淋巴淋巴20204040SGPTSGPT40U/L40U/L多核多核50507070血氨血氨131357umol/L57umol/L杆状杆状1 15 5BUNBUN3.573.577.14mmol/L7.14mmol/LRBC(RBC(女）女）3.53.55.05.010101212/L/L尿尿RBCRBC3/HP3/HPHbHb（女）（女）110110150g/L150g/L尿尿WBCWBC5/HP5/HP血小板血小板10010030030010109 9/L/L尿比重尿比重1.0011.0011.0351.035 病例三病例三 8 8岁女孩，严重腹泻四天，表情淡漠，对岁女孩，严重腹泻四天，表情淡漠，对问题反应支离破碎，皮肤弹性下降，眼窝下问题反应支离破碎，皮肤弹性下降，眼窝下陷。脉搏陷。脉搏114114次次/分，血压分，血压13.06/8.00kPa(90/60mmHg),13.06/8.00kPa(90/60mmHg),呼吸深，呼吸深，2626次次/分，血球比积分，血球比积58%58%，两肺（一），腹软无，两肺（一），腹软无压痛，血液压痛，血液pH7.13,HCOpH7.13,HCO3 3-6mmol/L,6mmol/L,PaCOPaCO2 22.4kPa(18mmHg),K2.4kPa(18mmHg),K+5.8mmol/L,5.8mmol/L,入入院后静输院后静输5%5%葡萄糖葡萄糖700ml,700ml,内含内含10mmol 10mmol KHCOKHCO3 3和和110mmol NaHCO110mmol NaHCO3 3，1 1小时后呼吸小时后呼吸停止，脉搏消失，心前区可闻及弱而快的心停止，脉搏消失，心前区可闻及弱而快的心音，复苏未成功。音，复苏未成功。讨论题讨论题1 1该病孩发生了哪些水、电解质和该病孩发生了哪些水、电解质和酸碱平衡紊乱，为什么？酸碱平衡紊乱，为什么？2 2治疗中为何给钾？治疗中为何给钾？3 3治疗中有什么危险？为什么？治疗中有什么危险？为什么？讨论病例讨论病例4 4 男，男，2828岁，因右肋疼、乏力岁，因右肋疼、乏力4 4年，呕血、便血、昏迷年，呕血、便血、昏迷15h15h急诊入院。患者急诊入院。患者于于5 5年前工作后感到十分疲乏无力，休息疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思年前工作后感到十分疲乏无力，休息疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思饮食，肝区疼痛。约半月后，发现面色及眼球黄染，门诊发现肝大，肝功不正常。饮食，肝区疼痛。约半月后，发现面色及眼球黄染，门诊发现肝大，肝功不正常。诊断诊断“肝炎肝炎”，在本单位治疗半年。黄染渐退，疲乏无力基本消失，食欲好转。，在本单位治疗半年。黄染渐退，疲乏无力基本消失，食欲好转。但身体情况较前差，只做些轻工作。但身体情况较前差，只做些轻工作。1 1年半前因工作劳累，疲乏渐渐加重，右肋年半前因工作劳累，疲乏渐渐加重，右肋区也经常疼痛，食欲不振，食量减少为每天区也经常疼痛，食欲不振，食量减少为每天4-84-8两。时有头昏，不愿活动，不能两。时有头昏，不愿活动，不能支持工作而休息。半年前上述症状加重，身体日渐消瘦。支持工作而休息。半年前上述症状加重，身体日渐消瘦。1 1个月前继续少量呕血、个月前继续少量呕血、解黑便。入院前一天晚解黑便。入院前一天晚8 8时，同事发现患者勉强呈站立状，衣服扒乱，裤子坠地，时，同事发现患者勉强呈站立状，衣服扒乱，裤子坠地，意识欠清楚。地面有一摊黑红色大便，烦燥不安，晚意识欠清楚。地面有一摊黑红色大便，烦燥不安，晚1111时送到我院时，已昏迷。时送到我院时，已昏迷。在门诊又多次呕吐咖啡色血液，解暗红色血便，给以止血、输液输血在门诊又多次呕吐咖啡色血液，解暗红色血便，给以止血、输液输血800ml800ml等抢等抢救后收入病房。查体温救后收入病房。查体温36.436.4，P140P140次次/min/min，Bp12.0/7.5kPaBp12.0/7.5kPa（90/56mmHg90/56mmHg），），R32R32次次/min/min。有鼾声，深度昏迷。营养欠佳。面色晦暗，手背、颈部有多数蜘蛛。有鼾声，深度昏迷。营养欠佳。面色晦暗，手背、颈部有多数蜘蛛痣，肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。眼睑浮肿。有特殊肝臭味。痣，肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。眼睑浮肿。有特殊肝臭味。双肺粗湿罗音。心脏（一），腹部饱满，肝脾肋下未触及。腹叩诊脐以上稍鼓，双肺粗湿罗音。心脏（一），腹部饱满，肝脾肋下未触及。腹叩诊脐以上稍鼓，无明显移动性浊音。腹壁反射、提睾反射消失。四肢肌肉松驰，膝反射弱，巴彬无明显移动性浊音。腹壁反射、提睾反射消失。四肢肌肉松驰，膝反射弱，巴彬斯基征阳性。血象：斯基征阳性。血象：Hb106g/LHb106g/L，血小板，血小板474710109 9/L/L（正常（正常10010010109 9/L/L），），WBC20.6WBC20.610109 9/L/L，中性，中性92%92%，单核，单核2%2%，淋巴，淋巴6%6%。尿蛋白（），。尿蛋白（），RBCRBC少许，透明管少许，透明管型和颗粒管型（）。大便潜血强阳性。肝功：总胆红素型和颗粒管型（）。大便潜血强阳性。肝功：总胆红素5mg%5mg%（正常值（正常值0.1-0.1-1.0mg%1.0mg%），），GPT220GPT220（正常值（正常值0-40/L0-40/L），），A/G=1.8/3A/G=1.8/3（正常值（正常值1.5-2.5/11.5-2.5/1）。血氨）。血氨140.3mol/L140.3mol/L（239g%239g%，正常值，正常值59mol/L59mol/L），凝血酶原时间），凝血酶原时间23s23s（正常值（正常值15s15s），），BUN63.18mmol/L(88.5mg%BUN63.18mmol/L(88.5mg%，正常值：，正常值：10-15mg%)10-15mg%)。讨论病例讨论病例5 5 患者男性，患者男性，2424岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约在车下压了大约5h5h才得到救护，立即送往某医院。体检：血压才得到救护，立即送往某医院。体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg),8.6/5.3Pa(65/40mmHg),脉搏脉搏105105次次/min,/min,呼吸呼吸2525次次/min/min。伤腿发冷、发。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml300ml。在其后。在其后的的30-60min30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无但仍无尿。入院时血清尿。入院时血清K K+为为5.5mmol/L,5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L8.6mmol/L，决定立即行截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换决定立即行截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清树脂灌肠后，血清K K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后得到缓解。伤后72h72h内病人排尿总量为内病人排尿总量为200ml200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的在以后的2222天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第2323天，天，平均尿量为平均尿量为50-100ml/24h50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板565610109 9/L/L（正常（正常10010010109 9/L/L），血浆纤维蛋白原），血浆纤维蛋白原1.3g/L1.3g/L（正常（正常1.7g/L1.7g/L），），凝血时间显著延长，凝血时间显著延长，3P3P试验阳性。试验阳性。BUN17.8mmol/L(50mg%BUN17.8mmol/L(50mg%，正常，正常10-10-15mg%),15mg%),血清肌酐血清肌酐388.9mol/L(4.4mg%388.9mol/L(4.4mg%，正常值，正常值150mol/L),150mol/L),血血K K+6.5mmol/L6.5mmol/L，pH7.18pH7.18，PaCOPaCO2 23.9kPa(30mmHg)3.9kPa(30mmHg)。虽采取多种治疗措施，但。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第病人一直少尿或无尿，于入院第4141天死亡。天死亡。病例病例6 6 患者胡患者胡，女，女，2424岁，因高热、腹泻岁，因高热、腹泻 4 4天住院，人院时体天住院，人院时体温温39.939.9，呼吸深快，呼吸深快，3030次次/分，血压分，血压14.7/10.7KPa 14.7/10.7KPa（110/80mmHg110/80mmHg），心率），心率9090次分，烦躁不安，出冷汗，尿少，次分，烦躁不安，出冷汗，尿少，解灰白色粘液便。血象检查解灰白色粘液便。血象检查WBC6.7WBC6.7109/L109/L，淋巴，淋巴1717，多核，多核4545，杆状，杆状3838。用庆大霉素。用庆大霉素2424万单位静脉滴注。第二天病人体万单位静脉滴注。第二天病人体温高达温高达41.80C41.80C，神智不清，皮肤发绀，呼吸表浅，神智不清，皮肤发绀，呼吸表浅，4040次次/分，心分，心率率110110次次/分，血压分，血压 6.7/4.0KPa6.7/4.0KPa（50/30mmHg50/30mmHg）。经用输液、吸）。经用输液、吸氧、间羟胺等治疗，血压未回升，第三天病人皮肤出现瘀斑，氧、间羟胺等治疗，血压未回升，第三天病人皮肤出现瘀斑，并出现鼻腔出血，针眼及静脉切开处不断渗血，呕出大量咖啡并出现鼻腔出血，针眼及静脉切开处不断渗血，呕出大量咖啡色液体，出现柏油样大便，无尿，从导尿管导出血尿色液体，出现柏油样大便，无尿，从导尿管导出血尿 50ml50ml。急。急查血：查血：WBC2.4WBC2.4109/L109/L，淋巴，淋巴 5050，中性，中性 4646，杆状，杆状4%4%，RBC2.5RBC2.51012/L1012/L，血小板，血小板14 14 109/L109/L，凝血酶原时间，凝血酶原时间 3 3分，纤分，纤维蛋白原维蛋白原 1.5mol/L1.5mol/L，血涂片可见星形、三角形、半月形红细，血涂片可见星形、三角形、半月形红细胞碎片，经输液输血、肝素等治疗未好转，血压测不到，病人胞碎片，经输液输血、肝素等治疗未好转，血压测不到，病人昏迷，二次出现呼吸、心跳骤停，抢救十二小时无效死亡。血昏迷，二次出现呼吸、心跳骤停，抢救十二小时无效死亡。血培养伤寒杆菌生长培养伤寒杆菌生长（1 1）本病例的诊断是什么？有何根据？）本病例的诊断是什么？有何根据？（2 2）本例的疾病发展过程如何？）本例的疾病发展过程如何？讨论思考题讨论思考题（3 3）本病例发生何种类型休克？其始动环节是什么？）本病例发生何种类型休克？其始动环节是什么？（4 4）本病例入院时血压）本病例入院时血压14.7/10.7KPa14.7/10.7KPa（11011080mmHg80mmHg），心率），心率9090次次分，呼吸分，呼吸3030次分，烦躁不安，出冷汗，尿少，发生机理是什么次分，烦躁不安，出冷汗，尿少，发生机理是什么？此时微循环有何改变？这些改变有何代偿意义？此时微循环有何改变？这些改变有何代偿意义？（5 5）入院第二天本病例血压）入院第二天本病例血压6.76.74.0KPa4.0KPa（50/30mmHg50/30mmHg），神智不），神智不清，呼吸表浅，清，呼吸表浅，4040次分，心率次分，心率110110次分，无尿，发绀，发生机次分，无尿，发绀，发生机理是什么？此时微循环改变如何？理是什么？此时微循环改变如何？（6 6）本病例第三天又合并什么病理过程？有何依据？其机理是什）本病例第三天又合并什么病理过程？有何依据？其机理是什么？么？（7 7）本病例出现多部位出血，其发生机理是什么？）本病例出现多部位出血，其发生机理是什么？（8 8）本病例血压继续下降的机理是什么？）本病例血压继续下降的机理是什么？（9 9）本病例）本病例 RBC 2.5RBC 2.51012/L1012/L，涂片可见星形、三角形、半月形，涂片可见星形、三角形、半月形异形红细胞及红细胞碎片，说明什么问题？其机理如何？（异形红细胞及红细胞碎片，说明什么问题？其机理如何？（1010）本）本病例发病过程中有哪些器官功能受累？请阐明依据。病例发病过程中有哪些器官功能受累？请阐明依据。（1111）本病例是休克引起）本病例是休克引起 DICDIC，还是，还是 DICDIC引起休克？请阐明你的看引起休克？请阐明你的看法。法。病例七病例七 患者有十余年的风湿性心脏病史，曾多患者有十余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗，近次住院治疗，近3 3月来又出现心慌、气闷，月来又出现心慌、气闷，伴浮肿、腹胀，不能平卧，入院。伴浮肿、腹胀，不能平卧，入院。体查：呈重病容，半坐卧位，颈静脉怒体查：呈重病容，半坐卧位，颈静脉怒张，呼吸张，呼吸3636次分，两肺底可闻及湿性罗次分，两肺底可闻及湿性罗音，心界向左右两侧扩大，心率音，心界向左右两侧扩大，心率130130次分，次分，血压血压11011080mmHg80mmHg，心尖部可闻及，心尖部可闻及级收级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝在右肋下在右肋下6cm6cm可及，有压痛，腹部有移动可及，有压痛，腹部有移动性浊音。骶部及下肢明显凹陷性水肿，腹性浊音。骶部及下肢明显凹陷性水肿，腹腔抽出漏出液，血浆白蛋白腔抽出漏出液，血浆白蛋白22g/L22g/L，球蛋白，球蛋白5g/L5g/L。思考题：思考题：1 1、本病例出现哪个病理过程？属于哪一类、本病例出现哪个病理过程？属于哪一类型？其发生可能与哪些因素有关？型？其发生可能与哪些因素有关？2 2、患者出现水肿及腹水的机理是什么？、患者出现水肿及腹水的机理是什么？3 3、患者出现呼吸急促、端坐呼吸，其发生、患者出现呼吸急促、端坐呼吸，其发生机理是什么？机理是什么？4 4、患者为何出现颈静脉怒张和肝脏肿大？、患者为何出现颈静脉怒张和肝脏肿大？请阐明其机理。请阐明其机理。5 5、患者心界扩大，心率、患者心界扩大，心率130130次分，而血次分，而血压正常，其发生机理是什么？压正常，其发生机理是什么？6 6、拟出本病例的治疗原则，并说明理由。、拟出本病例的治疗原则，并说明理由。病例八病例八 患者，男，患者，男，2929岁，因宿舍起火被烧伤而入院。岁，因宿舍起火被烧伤而入院。来院时，意识清，血压来院时，意识清，血压808060mmHg60mmHg，心率，心率100100次次分，烧伤部位主要为两下肢，面积分，烧伤部位主要为两下肢，面积5050，大多，大多数为数为度，一小部分为度，一小部分为度。度。入院后入院后5 5小时，血压降至小时，血压降至60/40mmHg60/40mmHg，经大量，经大量输液（输液（300-400ml/h300-400ml/h）后，血压仍为）后，血压仍为70/50mmHg70/50mmHg，其后输入冻干血浆后，血压上升为，其后输入冻干血浆后，血压上升为120/70mmHg120/70mmHg，此时可见全身有浮肿，胸片清晰。，此时可见全身有浮肿，胸片清晰。第第7 7天出现呼吸困难、意识障碍，经鼻插管应用人天出现呼吸困难、意识障碍，经鼻插管应用人工呼吸。第工呼吸。第9 9天，出现紫绀、气急加重，咳出淡红天，出现紫绀、气急加重，咳出淡红色泡沫状分泌物，胸片示弥漫性肺浸润。血气分析：色泡沫状分泌物，胸片示弥漫性肺浸润。血气分析：PaOPaO2 2 50mmHg PaCO 50mmHg PaCO2 2 53mmHg 53mmHg，吸入，吸入OO2 2后后PaOPaO2 2仍不上升。仍不上升。思考题思考题1 1、本病例的诊断是什么？、本病例的诊断是什么？2 2、血压下降、心率快，是什么病理过程，、血压下降、心率快，是什么病理过程，如何引起？如何引起？3 3、患者采取什么治疗措施使血压回升，、患者采取什么治疗措施使血压回升，为何会出现全身浮肿？为何会出现全身浮肿？4 4、第、第7 7天患者出现呼吸困难、意识障碍，天患者出现呼吸困难、意识障碍，说明患者出现什么病理过程，其机制可说明患者出现什么病理过程，其机制可能是什么？应如何治疗？能是什么？应如何治疗？5 5、第、第9 9天，患者紫绀、气急、咳出粉红天，患者紫绀、气急、咳出粉红色泡沫状分泌物，结合血气变化说明又色泡沫状分泌物，结合血气变化说明又合并什么病理过程，应如何抢救？合并什么病理过程，应如何抢救？病例九病例九 某男，某男，5252岁。主诉岁。主诉 3 3天前进食牛肉天前进食牛肉 0.25kg0.25kg，事后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦燥不安而急事后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦燥不安而急诊入院。患者患慢性肝炎已十余年，常有上腹不诊入院。患者患慢性肝炎已十余年，常有上腹不适，食欲不振症状，检查肝肿大适，食欲不振症状，检查肝肿大1cm1cm。4 4年前上年前上腹隐痛加重伴有反复皮肤、巩膜黄染，大便稀烂。腹隐痛加重伴有反复皮肤、巩膜黄染，大便稀烂。近近4 4个月来，进行性消瘦，四肢无力，面色惟淬、个月来，进行性消瘦，四肢无力，面色惟淬、皮肤粗糙，皮肤、巩膜黄染加深，鼻和齿龈易出皮肤粗糙，皮肤、巩膜黄染加深，鼻和齿龈易出血，间有血便。血，间有血便。3 3天前因进食牛肉半斤多，事后天前因进食牛肉半斤多，事后出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦燥不安而急诊入出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦燥不安而急诊入院。既往嗜酒，日饮酒量半斤以上，常年不断。院。既往嗜酒，日饮酒量半斤以上，常年不断。无疟疾史、无血吸虫疫水接触史。无疟疾史、无血吸虫疫水接触史。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤巩膜深度黄染，腹体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤巩膜深度黄染，腹稍隆起，肝右肋下恰可触及，质硬，边钝，脾左肋下稍隆起，肝右肋下恰可触及，质硬，边钝，脾左肋下3 3横指，质横指，质硬，有腹水征，心肺无特殊发现，食道吞钡硬，有腹水征，心肺无特殊发现，食道吞钡 X X线显示食道下段静脉曲张。线显示食道下段静脉曲张。实验室检查：胆红素实验室检查：胆红素34.2mol34.2molL L，SGPT 120u/LSGPT 120u/L，血氨，血氨88mol88molL L。入院后经静脉输注葡萄糖，谷氨酸钠，酸性溶液灌肠，控制入院后经静脉输注葡萄糖，谷氨酸钠，酸性溶液灌肠，控制蛋白饮食，补充维生素和抗感染治疗措施，病情好转，神志转清蛋白饮食，补充维生素和抗感染治疗措施，病情好转，神志转清醒。入院后第醒。入院后第5 5天，患者大便时突觉头晕、虚汗、心跳乏力，继天，患者大便时突觉头晕、虚汗、心跳乏力，继之昏厥于厕所内，被发现时面色苍白，脉细速，四肢湿冷，之昏厥于厕所内，被发现时面色苍白，脉细速，四肢湿冷，Bp8.0/5.3KPaBp8.0/5.3KPa（60/40mmHg60/40mmHg），经输血补液抢救血压回升，病情），经输血补液抢救血压回升，病情好转。第好转。第6 6天，患者再度神志恍惚，烦躁不安，尖叫，有扑翼样天，患者再度神志恍惚，烦躁不安，尖叫，有扑翼样震颤，肌张力亢进。解柏油样大便，继而昏迷。此时皮肤巩膜深震颤，肌张力亢进。解柏油样大便，继而昏迷。此时皮肤巩膜深度黄染，胆红素度黄染，胆红素85mol85molL L，SGPT160u/L,SGPT160u/L,血氨血氨104mol/L104mol/L。经。经降氨后血氨降至降氨后血氨降至62mol/L62mol/L，昏迷等症状无改善，乃静滴左旋多，昏迷等症状无改善，乃静滴左旋多巴约近五周，病人神志转清醒，住院第巴约近五周，病人神志转清醒，住院第4747天，症状基本消失出院天，症状基本消失出院休养。休养。讨论思考题讨论思考题（1 1）本病例主要发生什么病理过程？依据）本病例主要发生什么病理过程？依据何在？何在？（2 2）本病例的病理过程属何类型？有无诱）本病例的病理过程属何类型？有无诱因？其诱因是什么？因？其诱因是什么？（3 3）住院第）住院第5 5天病者出现的病理过程对加剧天病者出现的病理过程对加剧本病例的主要病理过程起何作用，可用哪种本病例的主要病理过程起何作用，可用哪种学说加以解释？学说加以解释？（4 4）找出本例的降氨措施。为何当血氨下）找出本例的降氨措施。为何当血氨下降至降至 62mol62molL L之后，昏迷能被左施多巴之后，昏迷能被左施多巴逆转，病人症状基本消失？逆转，病人症状基本消失？病例十病例十 何某，女，何某，女，4040岁，诉呕吐、腹泻、肾区疼痛伴无尿岁，诉呕吐、腹泻、肾区疼痛伴无尿3 3天入院。天入院。患者入院前患者入院前3 3天自服天自服5 5只鲩鱼胆治病，服后只鲩鱼胆治病，服后3 3小时出现腹痛，小时出现腹痛，2 2小时内小时内水样便水样便5 5次，呕吐带血丝内容物。起病次，呕吐带血丝内容物。起病8 8小时后畏寒、低热，血压小时后畏寒、低热，血压10.1/5.3KPa(76/40mmHg)10.1/5.3KPa(76/40mmHg)，呕吐、腹泻停止。经输注糖盐和葡萄糖，呕吐、腹泻停止。经输注糖盐和葡萄糖3000ml3000ml后血压回升。但后血压回升。但3 3天来肾区疼痛，总尿量少于天来肾区疼痛，总尿量少于50ml50ml，经利尿，经利尿剂治疗无效。剂治疗无效。体检：体检：T 37T 37、P 90P 90次分、次分、Bp 19.7/10.9KPaBp 19.7/10.9KPa（14814882mmHg82mmHg），神清，面部浮肿，灯下未见皮肤、巩膜黄染，心音低钝，），神清，面部浮肿，灯下未见皮肤、巩膜黄染，心音低钝，心率心率9090次分，双肺未闻及干湿性罗音。腹胀，肝脾未及，双肾区次分，双肺未闻及干湿性罗音。腹胀，肝脾未及，双肾区叩痛，腹水症阳性、四肢浮肿。叩痛，腹水症阳性、四肢浮肿。实验室检查：实验室检查：Hb 166g/L,RBC 3.35Hb 166g/L,RBC 3.351012/L,WBC 7.41012/L,WBC 7.4109/L,109/L,中性中性7777，淋巴，淋巴2222，酸性，酸性1 1，尿蛋白，尿蛋白,RBC 0,RBC 08/HP,WBC 28/HP,WBC 24 4HPHP，BUN 2.4mmol/L,BUN 2.4mmol/L,入院第入院第5 5天升至天升至35.6mmol/L35.6mmol/L，血鉀，血鉀11.8mmol/L11.8mmol/L，血气，血气:pH 7.23,PaCO2 6.0Kpa:pH 7.23,PaCO2 6.0Kpa（45.4mmHg45.4mmHg）,PaO2 13.7Kpa(102.6mmHg),BE,PaO2 13.7Kpa(102.6mmHg),BE(-)8mmol/L(-)8mmol/L，HCO3HCO3 19.3mmol/L19.3mmol/L。心电图检查：右束支传导阻滞。心电图检查：右束支传导阻滞。病人入院第病人入院第6 6天死亡。病理报告：肾小管上皮细胞变性坏死。天死亡。病理报告：肾小管上皮细胞变性坏死。思考题：思考题：1、本病例服食鲩鱼胆汁中毒后出现什、本病例服食鲩鱼胆汁中毒后出现什么病理过程？是功能性还是器质性，通么病理过程？是功能性还是器质性，通过什么机制产生这一病理过程？过什么机制产生这一病理过程？2、本病例尿量变化反映病人处在病情、本病例尿量变化反映病人处在病情的什么阶段？在此阶段病人出现什么机的什么阶段？在此阶段病人出现什么机能代谢变化？病人死亡的主要原因是什能代谢变化？病人死亡的主要原因是什么？么？3、本病例出现腹水、四肢浮肿、颜面、本病例出现腹水、四肢浮肿、颜面浮肿的发生机理是什么？浮肿的发生机理是什么？病例十一病例十一 吴某，女性，吴某，女性，3535岁，反复浮肿岁，反复浮肿2020年，尿闭一日入院。患者年，尿闭一日入院。患者2020年前患急性肾小年前患急性肾小球肾炎，以后反复出现眼睑浮肿，服中草药后浮肿暂消，球肾炎，以后反复出现眼睑浮肿，服中草药后浮肿暂消，6 6年来排尿次数增多，年来排尿次数增多，每昼夜十余次，夜尿每昼夜十余次，夜尿4 45 5次，次，2424小时尿量约小时尿量约2000ml2000ml。每因劳累则感头晕、眼花、。每因劳累则感头晕、眼花、心悸、气促，但无畏寒、低热、盗汗、咳嗽、腰酸痛、尿频、尿急和尿痛等病史。心悸、气