病例讨论高血压ppt课件.ppt

难治性高血压难治性高血压患患者者男男性性,42岁岁,因因发发现现血血压压升升高高5年年就就诊诊。患患者者5年年前前体体检检时时发发现现血血压压升升高高,曾曾达达180/110mmHg以以上上。外外院院诊诊断断“高高血血压压病病”,予予12种种降降压压药药后后血血压压控控制制可可达达标标。近近2年年 服服 多多 种种 降降 压压 药药(含含 利利 尿尿 剂剂),血血 压压 仍仍 常常 于于140/90160/100 mmHg波波动动,伴伴头头晕晕,颈颈项项板板紧紧,夜夜尿尿23次次。无无浮浮肿肿、血血尿尿、泡泡沫沫尿尿,无无阵阵发发性性心心悸悸,无无体体重重减减轻轻。入入院院前前2周周改改服服缓缓释释维维拉拉帕帕米米0.24g/次次,每每日日1次次,特特拉拉唑唑嗪嗪2mg/次次,每每晚晚1次次。患患者者不不吸吸烟烟,少少量量饮饮酒酒。患患者者祖祖父父有有高高血血压压病病史史。否否认认糖糖尿尿病病、冠冠心心病病家家族族史史。入入院院查查体体 脉脉搏搏 78次次/分分,血血压压 162/98mmHg,双双上上肢肢血血压压对对称称。身身高高176cm,体体重重76kg,体体质质指指数数(BMI)24.5kg/m2,腰腰围围84cm。无无满满月月脸脸、水水牛牛背背。甲甲状状腺腺不不大大,颈颈部部血血管管杂杂音音未未闻闻及及。心心率率78次次/分分,心心律律齐齐,心心尖尖部部可可闻闻及及2/6级级收收缩缩期期杂杂音音。肝肝脾脾肋肋下下未未触触及及,腹腹部部未未闻闻及及血血管管杂杂音音。足背动脉搏动存在且对称。足背动脉搏动存在且对称。诊诊治治过过程程患患者者为为中中年年男男性性,有有高高血血压压家家族族史史,起起病病相相对对缓缓慢慢,血血压压呈呈中中、重重度度升升高高,近近2年年应应用用多多种种降降压压药药血血压压控控制制不不达达标标,属属难难治治性性高高血血压压。诊诊断断上上需需考考虑虑原原发发性性高高血血压压、肾肾实实质质性性高高血血压压、肾肾血血管管性性高高血血压压、Cushing综综合合征征、原原发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症(原原醛醛)等等多多种种可可能能性性。在在现现有有病病史史和和体体征征基基础础上上,要要结结合合实实验验室室及及辅辅助助检检查查结结果果,进进行诊断和鉴别诊断。行诊断和鉴别诊断。实实验验室室检检查查血血、尿尿常常规规正正常常。肝肝、肾肾功功能能正正常常,血血肌肌酐酐81mol/L,肾肾小小球球滤滤过过率率(GFR)113 ml/min。血血钠钠143mmol/L,血血钾钾3.51mmol/L(多多次次均均3.5mmol/L);尿尿钠钠184.2mmol/L,尿尿钾钾53.38mmol/L(尿尿量量2000ml/24h)。尿尿可可滴滴定定酸酸正正常常。尿尿蛋蛋白白定定量量58mg/24h。尿尿沉沉渣渣计计数数正正常常。尿尿儿儿茶茶酚酚胺胺(高高效效液液相相法法):肾肾上上腺腺素素10.6g/24h,去去 甲甲 肾肾 上上 腺腺 素素 59.4 g/24h,多多 巴巴 胺胺 410.9g/24h,结结果果正正常常。尿尿皮皮质质醇醇60.6pg/ml,血血皮皮质质醇醇正正常常,昼昼 夜夜 节节 律律 存存 在在。原原 醛醛 筛筛 选选 试试 验验:血血 浆浆 醛醛 固固 酮酮(ALDO)231.7pg/ml,血血 浆浆 肾肾 素素 活活 性性(PRA)0.18ng/(mlh)(均均立立位位并并排排除除药药物物干干扰扰后后),血血浆浆醛醛固固酮酮/血血浆浆肾素活性比值肾素活性比值(ARR)1287。辅辅助助检检查查肾肾脏脏B超超:左左肾肾102mm45mm,右右肾肾98mm40mm,双双肾肾上上腺腺未未见见异异常常。肾肾上上腺腺CT:左左肾肾上上腺腺增增粗粗(图图1)。动动态态血血压压监监测测(ABPM):血血压压中中度度升升高高,昼昼夜夜节节律律消消失失。肾肾图图及及肾肾血血流流:双双侧侧肾肾图图显显像像正正常常,左左肾肾有有效效血血浆浆流流量量280ml/min,右右肾肾有有效效血血浆浆流流量量256ml/min。结结合合实实验验室室及及辅辅助助检检查查,可可对对几几种种常常见见高高血血压压进进行行鉴鉴别别诊诊断断:肾肾实实质质性性高高血血压压:本本病病例例虽虽有有顽顽固固性性高高血血压压及及微微量量蛋蛋白白尿尿,但但无无肾肾脏脏病病史史,尿尿检检无无大大量量蛋蛋白白尿尿、血血尿尿及及明明显显的的肾肾功功能能损损害害。其其微微量量蛋蛋白白尿尿可可能能为为高高血血压压控控制制不不佳佳引引起起的的小小动动脉脉肾肾硬硬化化所所致致,故故基基本本可可以以排排除除肾肾性性高高血血压压。肾肾血血管管性性高高血血压压:患患者者为为中中年年男男性性,高高血血压压病病史史5年年,虽虽近近2年年血血压压控控制制不不佳佳,但但双双侧侧肾肾脏脏大大小小正正常常,肾肾图图及及肾肾有有效效血血浆浆流流量量正正常常对对称称,肾肾功功能能无无异异常常,且且患患者者不不属属于于三三种种主主要要类类型型(先先天天性性、大大动动脉脉炎炎、动动脉脉粥粥样样硬硬化化)肾肾血血管管性性高高血血压压易易发发人人群群,因因此此亦亦可可排排除除。Cushing综综合合征征:患患者者为为男男性性,除除高高血血压压外外,无无皮皮质质醇醇增增多多症症的的临临床床或或亚亚临临床床表表现现,尿尿皮皮质质醇醇不不高高,血血皮皮质质醇醇昼昼夜夜节节律律存存在在,故故可可排排除除。原原发发性性高高血血压压:本本患患者者为为原原发发性性高高血血压压的的易易发发年年龄龄,病病程程进进展展缓缓慢慢,有有高高血血压压家家族族史史,但但其其诊诊断断成成立立的的前前提提是是排排除除继继发发性性高高血血压压。患患者者属属顽顽固固性性高高血血压压,已已出出现现早早期期肾肾脏脏损损害害(微微量量蛋蛋白白尿尿),血血钾钾正正常常偏偏低低,高高尿尿钾钾,ARR大大于于240,肾肾上上腺腺无无原原醛醛典典型型的的超超声声、影影像像学学证证据据。因因此此,初初步步诊诊断断为为原原醛醛,但但不不典典型型,有有必必要要进进行行原原醛醛的的系系统统排排查查,进进一一步步进进行确诊试验和分型、定位检查。行确诊试验和分型、定位检查。入入院院后后,患患者者进进行行高高钠钠加加氟氟氢氢可可的的松松抑抑制制试试验验(FST),即即停停用用所所有有影影响响检检查查结结果果的的药药物物2周周(利利尿尿药药4周周)以以上上,予予氟氟氢氢可可的的松松0.1mg,q6h,共共4天天,同同时时予予高高钠钠饮饮食食,使使尿尿钠钠达达3 mmol/kg,适适度度补补钾钾,使使血血钾钾达达4.0mmol/L。结结 果果 显显 示示,血血 浆浆 醛醛 固固 酮酮 60pg/ml,PRA1 ng/(mlh),试试 验验 阳阳 性性。FST结果提示原醛诊断成立。结果提示原醛诊断成立。进进一一步步行行肾肾上上腺腺静静脉脉取取血血(AVS)定定位位、分分型型诊诊断断。采采用用皮皮质质醇醇浓浓度度进进行行校校正正后后,右右肾肾上上腺腺静静脉脉与与外外周周静静脉脉醛醛固固酮酮比比值值1,而而左左肾肾上上腺腺静静脉脉与与外外周周血血醛醛固固酮酮比比为为4.1,呈呈高高分分泌泌状状态态,提提示示左左肾肾上上腺腺腺腺瘤瘤。因因此此,建建议患者行手术治疗。议患者行手术治疗。患患者者行行左左肾肾上上腺腺切切除除术术,病病理理报报告告为为肾肾上上腺腺皮皮质质腺腺瘤瘤。术术后后停停服服降降压压药药,并并每每月月随随访访至至今今,血血压压维维持持在在120/80mmHg,血血钾钾4.2 mmol/L,ALDO为为94 pg/ml,PRA为为0.6ng/(mlh)。综综合合患患者者的的临临床床表表现现,手手术术前前后后的的血血压压、血血钾钾、血血浆浆醛醛固固酮酮等等变变化化,以以及及病病理理学学诊诊断断,该该病病例例原原发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症诊诊断断明明确确。确确定定诊诊断断:原原发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症,左左肾肾上上腺腺皮皮质质腺腺瘤瘤讨论讨论原原发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症是是一一种种继继发发性性高高血血压压症症,主主要要由由于于肾肾上上腺腺皮皮质质腺腺瘤瘤或或肾肾上上腺腺皮皮质质增增生生分分泌泌醛醛固固酮酮过过多多所所致致。原原醛醛的的主主要要诊诊断断步步骤骤包包 括括 筛筛 选选 试试 验验、确确 诊诊 试试 验验 以以 及及 分分 型型、定定 位位 检检 查查。原原醛醛的的筛筛选选试试验验是是立立位位ARR测测定定。与与以以往往高高血血压压、低低血血钾钾、高高醛醛固固酮酮、低低PRA的的临临床床筛筛选选方方法法相相比比较较,该该方方法法具具有有更更理理想想的的敏敏感感性性及及特特异异性性。但但是是,高高血血压压患患者者数数量量多多,原原发发性性高高血血压压患患者者占占90%以以上上,原原醛醛筛筛选选应应该该有有所所选选择择地地进进行行。一一般般认认为为对对具具有有以以下下表表现现者者宜宜进进行行原原醛醛筛筛选选检检查查:难难治治性性高高血血压压;高高血血压压伴伴自自发发或或诱诱发发性性低低血血钾钾;有有早早发发高高血血压压或或心心血血管管事事件件家家族族史史;肾肾上上腺腺意意外外瘤瘤等等。立立位位ARR易易受受药药物物、钠钠盐盐量量、血血钾钾水水平平、合合并并症症以以及及实实验验方方法法等等因因素素的的影影响响,应应注注意意减减少少和和避避免免这这些些因因素素的的干干扰扰。另另外外,各各实验室应确立自己的实验室应确立自己的ARR切点切点高高钠钠FST是是原原醛醛的的确确诊诊手手段段,已已被被欧欧洲洲高高血血压压指指南南列列为为诊诊断断标标准准之之一一。我我们们采采用用高高钠钠FST替替代代以以往往的的立立位位加加速速尿尿试试验验,其其主主要要原原因因是是后后者者在在临临床床应应用用中中具具有有很很大大的的缺缺陷陷。从从原原理理上上看看,原原醛醛是是肾肾上上腺腺自自主主分分泌泌醛醛固固酮酮增增多多,进进而而抑抑制制PRA。然然而而,临临床床上上有有相相当当比比例例的的原原醛醛,尤尤其其是是肾肾上上腺腺腺腺瘤瘤增增生生时时,PRA抑抑制制不不完完全全,在在这这些些病病例例中中,如如果果仍仍采采用用立立位位加加速速尿尿激激发发试试验验,势势必必增增加加假假阴阴性性。因因此此,高高钠钠FST特特异异性性、敏敏感感性性优优于于立立位位加加速速尿尿激激发发试试验验。但但要要注注意意高高钠钠FST的的禁禁忌忌证证,对对于于重重度度高高血血压压且且不不能能有有效效控控制制者者或或近近半半年年发发生生过过心心血血管管事事件件者者均均不不宜宜进进行行。同同时时,高钠高钠FST可加重原醛患者的低血钾可加重原醛患者的低血钾,故要积极补钾。故要积极补钾。AVS为为国国际际公公认认的的原原醛醛诊诊断断“金金标标准准”,是是协协助助制制定定原原醛醛手手术术或或内内科科保保守守治治疗疗方方案案的的主主要要依依据据。但但其其操操作作难难度度大大,技技术术要要求求高高,成成功功率率低低,尤尤其其是是右右侧侧肾肾上上腺腺静静脉脉变变异异大大,插插管管成成功功率率仅仅20%50%,需需改改良良插插管管方方法法。同同时时,可可采采用用半半小小时时血血皮皮质质醇醇浓浓度度测测定定,作作为为AVS中中采采样样准准确确与与否否的的标标志志,当当肾肾上上腺腺静静脉脉与与周周围围静静脉脉皮皮质质醇醇浓浓度度比比值值3时时,提提示示采采样样正正确确,反反之之则则提提示示插插管管不不到到 位位,需需 重重 新新 调调 整整 导导 管管 位位 置置。本本症症如如能能及及早早诊诊治治,大大多多患患者者可可获获较较好好的的疗疗效效。我我们们应应该该以以难难治治性性高高血血压压、低低血血钾钾作作为为疑疑似似原原醛醛的的主主要要线线索索,根根据据临临床床原原醛醛诊诊断断治治疗疗常常规规,提提高高原原醛醛的的检检出出率率和和治治愈愈率。率。资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看感谢您的观看