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危重患者的液体管理 急诊护理专科小组刘静General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University这次学习将收获什么？液体管理（治疗）的评估指标液体管理（治疗）的评估指标液体管理相关知识液体管理相关知识如何进行液体管理如何进行液体管理General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University主要内容一、液体管理相关知识General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University什么是液体管理？什么是液体管理？对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University液体管理的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量供应脑组织需要的能量给药通路给药通路液体管理相关知识液体管理相关知识General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University危重病人的特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“共同的通道”邱海波液体管理相关知识液体管理相关知识General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University体液容量男性：60%BW(60岁，50BW）女性：55BW（60岁，45.5%BW）新生儿：80BW婴幼儿：70BW12岁：65BW 正常血容量正常血容量 体重：体重：70kg 血容量：血容量：5000ml 红细胞比容红细胞比容 45%红细胞红细胞 2300ml 血浆血浆 2700ml液体管理相关知识液体管理相关知识 体液的生理功能体液的生理功能结合水：生命物质的组成成分结合水：生命物质的组成成分溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性构成内环境：生命基本单元构成内环境：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境细胞的生存和代谢需要稳定的环境运输：维系能量和新陈代谢运输：维系能量和新陈代谢调节体温：血液的流动性和水的高导热系数调节体温：血液的流动性和水的高导热系数保护作用：吸收能量保护作用：吸收能量General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University正常成人每日体液的平衡表正常成人每日体液的平衡表摄入水摄入水 排出水排出水饮水饮水 显性：尿显性：尿1.5L/d 食物食物 粪粪0.1L/d“内生水内生水”(300ml/d)非显性：皮肤非显性：皮肤 0.5L/d 气道气道 0.3L/d基本基本 2.02.5L/d 2.4L/d体温升高体温升高1.0皮肤蒸发皮肤蒸发0.3L/d液体管理相关知识病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点容量异常容量异常失血失血送氧能力下降送氧能力下降失液失液摄入不足、丢失过量摄入不足、丢失过量失血浆失血浆烧伤烧伤水中毒水中毒医源性、肾功能障碍医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍分布异常：分布异常：细胞内水肿或脱水细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重低血容量或容量负荷过重第第3 3间隙间隙分布异常：分布异常：细胞内水肿或脱水细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重低血容量或容量负荷过重第第3 3间隙间隙毛细血管渗漏毛细血管渗漏第三腔隙积液第三腔隙积液Emanuel P.Rivers 2006；354:2598-2600Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal,Conservative,or Both?EGDT是在患者进入医院的最初是在患者进入医院的最初6小时即开始执小时即开始执行，行，一些研究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲一些研究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最初的击疗法），尽管在最初的6小时小时EGDT组液体量明显组液体量明显高于对照组，但是前三天的液体总量是相同的。且高于对照组，但是前三天的液体总量是相同的。且EGDT组的病死率，组的病死率，IL-18的水平，机械通气的需求的水平，机械通气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重要的作用（退潮期）。要的作用（退潮期）。充分复苏与限制性复苏充分复苏与限制性复苏1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压90mmHg），直至彻底止血General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University输液的种类晶体溶液晶体溶液生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解质溶液其它电解质溶液天然胶体天然胶体全血全血新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆人血白蛋白人血白蛋白人造胶体人造胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉液体管理相关知识液体管理相关知识晶体液扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉时效短等张晶体液平衡液(林格氏液)：1880年SydneyRinger首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，AlexisHartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近不引起免疫反应能增加血容量，补充组织间隙的液体缺点：维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险生理盐水Na150mmol/LCl150mmol/L电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒输入后30分钟内达到平衡留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内血浆增容率25%葡萄糖液快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有扩容作用！补充水分补充能量作为溶媒高张晶体液3-10%，常用7.5%盐水优点：增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时降低脑损伤患者的颅内压增加心肌收缩力、改善微循环缺点：电解质紊乱适应症：各种原因的低血容量状态脑水肿高危患者胶体液（分子量10000道尔顿）优点：扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少缺点：价高安全性？常用胶体液组成成分溶液成分分子量取代级NaCl半衰期血浆增容率右旋糖酐多聚糖4-7万1541546-12小时20-50%羟乙基淀粉淀粉10-30万0.3-0.71541543-4小时80-100%明胶多肽3-5万1541544-6小时20-50%人血白蛋白白蛋白7万18天18ml/g右旋糖酐根据分子量大小分类：小分子（MV10000D）低分子（MV20000-40000）中分子（MV60000-80000）扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；不良反应：肾损害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬细胞功能过敏羟乙基淀粉依据分子量分类：低分子（MW100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW300000）依据取代级划分为：低取代级SD0.3-0.5中取代级SD0.5-0.6高取代级大于0.7代谢：经-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用扩容作用与分子量相关影响代谢的因素：取代级C2/C6不良反应：过敏肾损害明胶制剂（Gelatins）是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质药代学特点：对凝血机制无影响其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似过敏反应发生率较高人血白蛋白成分：人血类制品代谢：在细胞内经溶酶体蛋白酶水解药理作用：增加血浆容量消除组织水肿营养缺点：过敏反应价格高来源困难General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University二、液体管理的评估指标传统指标传统指标HRHR，BPBP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVPCVP）；但即缺乏敏感性，）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性也缺乏特异性现代指标现代指标脉氧，氧输送，组织氧和（脉氧，氧输送，组织氧和（NIRSNIRS），血乳酸，呼末），血乳酸，呼末CO2CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论评估和监测指标评估和监测指标26徒手脉搏与血徒手脉搏与血压桡动脉搏脉搏动股股动脉搏脉搏动颈动脉搏脉搏动收收缩压60mmHg收收缩压70mmHg收收缩压80mmHgGeneral Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University液体管理的评估指标失血性休克评估失血性休克评估指指 标标 失血量失血量(ml)(ml)脉搏脉搏(次次/分分)90 90100 500100 120 1000 120 1000收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)80 80 500 60 6080 50080 50010001000 1000 1000红细胞比积红细胞比积 0.3 0.3 1000 1000 1000中心静脉压中心静脉压(mmH(mmH2 2O)O)1000 1000以血浆丢失为主的失液量估算以血浆丢失为主的失液量估算以水盐丢失为主的以水盐丢失为主的失液量估算失液量估算失液量%=1001-Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积。失液量%=1001-(Pr1/Pr2)，Pr1与Pr2分别为正常与实测血清蛋白浓度。急性失液的评估General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University液体管理的评估指标液体管理的评估指标 对待机体生理系统的支持不是一维对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。不断的。容量负荷试验输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵6001000ml/hrSSC指南晶体液5001000ml/30min胶体液300500ml/30minVincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873容量负荷试验-判断标准每每1010分钟测定分钟测定CVPCVP CVP CVP 2 mmHg 2 mmHg继续快速补液继续快速补液 CVP 2 CVP 2 5 mmHg 5 mmHg暂停快速补液暂停快速补液,等待等待1010分钟后再次评估分钟后再次评估 CVP CVP 5 mmHg 5 mmHg停止快速停止快速补液补液每每1010分钟测定分钟测定PAWPPAWP PAWP PAWP 3 mmHg 3 mmHg继续快速补液继续快速补液 PAWP 3 PAWP 3 7 mmHg 7 mmHg暂停快速补液暂停快速补液,等待等待1010分钟后再次评估分钟后再次评估 PAWP PAWP 7 mmHg 7 mmHg停止快速补液停止快速补液CVP对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)容量不足容量不足容量足够容量足够容量过多容量过多General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University三、如何进行液体管理要不要补液要不要补液补什么补什么补多少补多少补多快补多快 系统化系统化 动态化动态化 个体化个体化液体管理系统化输液量输液速度常规指标：心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解质与肾功能监测等大量研究表明，由于PAWP和CVP是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响，PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷中心静脉压监测的意义在于：液体负荷试验&持续测量对照出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定意义危重病人管理的一个重要要求：Beside液体管理动态化液体管理动态化n推荐意见推荐意见8：CVP 8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目可作为严重感染和感染性休克的治疗目 标，但应连续、动态观察。（标，但应连续、动态观察。（E级）级）n n推荐意见推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状的变化趋势可反映组织灌注状 态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗 具有重要的临床意义。（具有重要的临床意义。（C级）级）n n推荐意见推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该动态：严重感染与感染性休克时应该动态 监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级）级）严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南2006 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会要不要补液诊断明确吗？循环灌注情况？并发症？限制性液体复苏VS积极复苏?心肺功能如何？速度先快后慢：液体复苏、直腿抬高试验通道建设：深静脉导管总体控制：24小时匀速，输液泵、输液工作站，避免APN班的冲击补什么，补多少，补多快全身体液量占作重的60，细胞内液占体重40，细胞外液占20（其中包括细胞间液占体重的16，血浆占体重的4）70kg的患者全身体液量（TBW）42升细胞内液（ICV）28升细胞外液（ECV）14升(细胞间液（IFV）11升和血浆（PV）3升)70kg体重患者失血500ml，该如何处理5GS：输注为输入水，全身分布，分布容积TBW，即5GS将按342（PV/TBW）比例保留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000mlRingers或0.9NaCl，即含Na十晶体液。由于细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液，并按314（PVECV）的比例保留在血浆中。如果扩容500ml，要输注2300ml白蛋白主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分1415ml。输5白蛋白500ml（含有25g白蛋白），则可保留375ml（25X15）的水在血管内500ml的10贺斯可以达到3000ml的乳酸林格氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的携带能力。羟已基淀粉（HAES）可保留扩容6小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容2小时液体治疗的简化目标：中心静脉压（CVP）：8-12mmHg平均动脉压（MAP）65mmHg尿量0.5ml/kg/h红细胞Hct30%白蛋白水平35g/l临床低灌注情况改善：低灌注的意识障碍和一般情况好转，乳酸水平下降液体复苏初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压8-12mmHg动脉平均压65mmHg尿量0.5mLkg-1hr-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度70%或65%若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 min-1)(2C)重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008如何进行液体管理如何进行液体管理General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University仇建国，男性，33岁，主诉全身多处烧伤伴右手锐器伤3小时余查体：神志清楚，P：128次/分，R:22次/分，BP：101/56mmHg，Spo2：90%，面部及双手、双足烧伤13%，为深创面。右腕部敷料包扎,可见活动性出血。General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University病例病例 一一实验室检查：血常规示：WBC21.24*109/L，NEUT%88.3%，RBC2.41*1012/L，HGB77.0g/L，PLT213.0*109/L。血气分析示：PH7.30，PCO231.40mmHg，PO2109.00mmHg，Na+131mmol/L，THbc7.5g/dL。医生开出以下液体：1.高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液1500ml2.醋酸钠林格注射液500ml2.NS500ml3.盐酸瑞芬太尼2mg持续泵入4.重酒石去甲肾上腺素30mg持续泵入5.5%葡萄糖注射液500ml6.复方氯化钠1000ml7.乌司他丁30万单位静脉滴注8.卡络磺钠100ml9.悬浮少白细胞红细胞悬液4u10.病毒灭活血浆400ml制定补液计划张毅，男性，49岁，主诉间断全身大汗、乏力12小时，晕厥1次。查体：神清，诉乏力，P:109次/分，R:19次/分，BP:81/50mmHg，氧饱和度99%,随机血糖：14.9mmol/L病例病例 二二实验室检查:WBC12.0*109/L，NEUT%71.6%，RBC4.10*109/L，HGB119.0g/l。生化常规示K5.71mmol/L，Na136.2mmol/L，ALB34.8g/L，GLU16.10mmol/L医生开出以下液体：1.复方氯化钠注射液1000ml2.盐酸多巴胺注射液200mg持续泵入3.NS400ml10%氯化钠注射液100ml4.10%葡萄糖400ml50%葡萄糖100ml胰岛素25u5.NS50ml胰岛素50u持续泵入6.5%GS20ml10%葡萄糖酸钙1g静脉推注7.NS500ml制定补液计划作业：休克指数平均动脉压General Hospital of Ningxia General Hospital of Ningxia Medical UniversityMedical University液体管理的评估指标液体管理的评估指标谢谢谢谢