第三篇-第二章-心力衰竭(3学时)ppt课件.ppt

第三篇 循环系统疾病 第二章心力衰竭（Heart Failure）同济医院心内科唐家荣学时数：3学时1、掌握心功能不全的病因、发病机理和病理生理2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断3、掌握心功能不全的临床类型治疗原则、药物的 合理应用4、掌握急性心功能不全的抢救方法讲授目的和要求讲授主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗 定义心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现分类：按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性中国心力衰竭流行病学患病率0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者男0.7%、女1.0%；女性高于男性（p0.05），可能与女性风心病较多有关随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升城市农村，北方南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因1.中华心血管病杂志2007;35(12):1076-95.2.顾东风等.中华心血管病杂志2003;31(1):3-6.PopulationattributableriskforheartfailureincidencePopulationattributableriskforheartfailureincidence心动周期与血液循环病因和发病机制各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全（CHF）1.心肌病变 心肌收缩功能障碍：心脏结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍:心肌肥厚2.负荷过重 压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快过度劳累环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重病理生理（一）代偿机制1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑(remodeling)（二）心力衰竭时各种体液因子的变化 1.心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide,ANP and brain natriuretic peptide,BNP）评定心衰进程和判断预后的指标 2.精氨酸加压素（arginine vasopression,AVP）3.内皮素（endothelin）（三）舒张功能不全（四）心肌损害和心肌重塑（构）Pathophysiology1.Frank-starlingmechanism心力衰竭发生发展机制在认识上的转变 20世纪世纪50年代年代80年代：年代：初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用血液动力学异常与症状相关，与心力衰竭进展、长期预后、死亡率无关.心力衰竭发生发展机制在认识上的转变20世纪世纪90年代至今年代至今:初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能的变化导致心室射血/充盈功能低下RAASRAAS和交感神经系统兴奋性和交感神经系统兴奋性神经内分泌和细胞因子激活神经内分泌和细胞因子激活（NENE、AngAng、醛固酮、加压素、醛固酮、加压素、内皮素、内皮素、TNFTNF）长期、慢性激活长期、慢性激活 所以，治疗心力衰竭的关键就是早期阻断神经内分泌的过度激活，所以，治疗心力衰竭的关键就是早期阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重塑，预防心衰发生或者降低心衰死亡率阻断心肌重塑，预防心衰发生或者降低心衰死亡率促进促进心肌重塑心肌重塑，加重心肌损，加重心肌损伤和心功能恶化伤和心功能恶化恶恶性性循循环环短期短期维持循环及重要器官的维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起血液灌注，对心功能起一定的代偿作用一定的代偿作用初始的心肌损伤初始的心肌损伤心力衰竭的发生发展机制心功能失代偿，导致心心功能失代偿，导致心力衰竭发生力衰竭发生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重塑心肌重塑特征：心肌重塑特征：病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达心肌细胞的凋亡与坏死心肌细胞外基质的过度纤维化或降解增加临床表现为：临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加心室形状的改变（横径增加呈球状）心肌重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095Jessup,Brozena.NewEnglJMed2003;348:200718心肌梗死后重塑与心功能降低有关初初发梗死梗死梗死段梗死段扩大大（数小（数小时至数天）至数天）心肌重构心肌重构（数天至数月）（数天至数月）SV 100mlEF 60%SV 100mlEF 40%SV 100mlEF 25%LevelsCohnJN.Cardiology.1997;88:26.去甲肾上腺素去甲肾上腺素(pg/mL)(pg/mL)NLNLHFHF血浆肾素血浆肾素(ng/mL/h)(ng/mL/h)15129630NLNLHFHF加压素加压素(pg/mL)(pg/mL)126420NLNLHFHF心利钠肽心利钠肽(pg/mL)(pg/mL)300250200150100500NLNLHFHF内皮素内皮素-1-1(pg/mL)(pg/mL)86420NLNLHFHF6005004003002001000心力衰竭神经内分泌激活心力衰竭神经内分泌激活BNP(pg/ml)238脑利钠肽（脑利钠肽（BNPBNP）随访时间随访时间(月月)生存率生存率2010300400.50.60.70.81.00.99.714.320.732.4死亡率死亡率（%）去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NENE）572274274394395572NE(pg/mL)0.50.60.70.81.00.924.213.816.523.0Val-HeFTVal-HeFT研究表明研究表明 基线时基线时BNPBNP和和NENE水平越高，预后越差水平越高，预后越差201030040AnandIS.Circulation.2003;107:12781283.随访时间随访时间(月月)死亡率死亡率（%）临床表现1.症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 CO:疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害左心功能不全 2.体征：原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音右心功能不全1.症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 实验室检查胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.2(正常人),E/A比值血流动力学：PCWP12mmHg右心衰：周围静脉压升高15cm H2O诊断标准慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分期、分级 分级：、级（NYHA）分期：A、B、C、D期病因诊断 心功能分级（NYHA）分级分级 功能状态功能状态I体力活动不受限制。一般体力活体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛困难或心绞痛II体力活动轻度受限。休息无症状，体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状一般体力活动即引起上述症状III体力活动明显受限。休息无症状，体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状轻微活动即引起上述症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重有症状，活动时加重ACC/AHA ACC/AHA 心衰分期心衰分期A期有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状B期有结构性心脏疾病但无心衰症状C期有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状D期顽固性心衰需特殊治疗心力衰竭治疗模式的转变心力衰竭治疗模式的转变强调早期干预危险因素预防心衰发生强调早期干预危险因素预防心衰发生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82（ACC/AHA慢性心力衰竭诊治指南）.根据心衰发生发展的过程，可分成根据心衰发生发展的过程，可分成ABCD四期，从而提供了从四期，从而提供了从AB期的期的“防防”到到CD期的期的“治治”的全面概念，并的全面概念，并强调从危险因素开始早期预防心衰发强调从危险因素开始早期预防心衰发生生NYHA 心功能分级心功能分级ACC/AHA 心衰分期心衰分期A期期有心衰危险但无结构性心脏疾病和有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状心衰症状I 级级有心脏病，无明显活动受有心脏病，无明显活动受限限B期期 有结构性心脏疾病但无心衰症状有结构性心脏疾病但无心衰症状II 级级一般体力活动出现心衰症一般体力活动出现心衰症状状C期期有结构性心脏疾病并既往或当前有有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状心衰症状III级级轻微活动即出现心衰症状轻微活动即出现心衰症状IV级级 静息时仍有心衰症状静息时仍有心衰症状D期期 顽固性心衰需特殊治疗顽固性心衰需特殊治疗ACC/AHAACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与心衰诊治指南心衰分期与NYHANYHA心功能分级的区别心功能分级的区别ShockenDD,etal.,Circulation,2008;117:000-000JAMA2002;287(7):890-897鉴别诊断急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别右心衰须与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别治 疗治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ARB）、-B、醛固酮受体拮抗剂、三腔起搏器、心脏移植已被以神经内分泌抑制剂为主的新的已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取代：所取代：ACEI/ACEI/ARBARB、受体阻滞受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛剂、利尿剂，有时加用地高辛心力衰竭治疗模式的转变心力衰竭治疗模式的转变以神经内分泌抑制剂为主的治疗以神经内分泌抑制剂为主的治疗传统的心力衰竭常规治疗：传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095 心力衰竭A期治疗控制危险因素，预防心力衰竭发生心力衰竭心力衰竭A期治疗在于控制期治疗在于控制危险因素：危险因素：控制高血压控制高血压预防糖尿病预防糖尿病改善糖代谢改善糖代谢改善血脂改善血脂HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.心力衰竭危险因素：心力衰竭危险因素：高血压高血压糖尿病糖尿病血脂代谢异常血脂代谢异常心力衰竭心力衰竭A A期：有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状期：有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状Stage A TherapyRecommended Therapies to Reduce Risk Include:Treating known risk factors(hypertension,diabetes,etc.)with therapy consistent with contemporary guidelines Avoiding behaviors increasing risk(i.e.,smoking excessive consumption of alcohol,illicit drug use)Periodic evaluation for signs and symptoms of HF Ventricular rate control or sinus rhythm restoration Noninvasive evaluation of LV function Drug therapy Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors(ACEI)Angiotensin Receptor Blockers(ARBs)心力衰竭B期治疗的目的改善心脏结构，预防心力衰竭发生心力衰竭心力衰竭B期治疗：期治疗：减轻左室肥厚减轻左室肥厚改善左室重构改善左室重构预防心力衰竭发生预防心力衰竭发生改善心梗后转归改善心梗后转归HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.心力衰竭心力衰竭B期：期：左室肥厚左室肥厚左室重构左室重构心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭B B期（前临床心衰阶段）：有结构性心脏疾病但无心衰期（前临床心衰阶段）：有结构性心脏疾病但无心衰症状症状Stage B TherapyRecommended Therapies:General Measures as advised for Stage ADrug therapy for all patientsACEI or ARBsBeta-BlockersICDs in appropriate patientsCoronary revascularization in appropriate patientsValve replacement or repair in appropriate patients心力衰竭C期治疗改善心力衰竭转归心力衰竭心力衰竭C C期治疗：期治疗：改善心脏功能和心衰症状改善心脏功能和心衰症状降低因心衰再住院率降低因心衰再住院率降低心衰死亡率降低心衰死亡率HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.临床心力衰竭阶段：临床心力衰竭阶段：结构性心脏病并既往或当前结构性心脏病并既往或当前有心衰症状有心衰症状心力衰竭心力衰竭C C期：有结构性心脏疾病并既往或当前期：有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状有心衰症状Recommended Therapies:General measures as advised for Stages A and BDrug therapy for all patientsDiuretics for fluid retentionACEIBeta-blockersDrug therapy for selected patientsAldosterone AntagonistsARBsDigitalisHydralazine/nitratesICDs in appropriate patientsCardiac resynchronization in appropriate patientsExercise Testing and TrainingStage C Therapy(Reduced LVEF with Symptoms)心力衰竭D期治疗的目的改善心衰转归心衰心衰D D期治疗期治疗包括所有包括所有ABCABC期的措施以及：期的措施以及：心脏移植心脏移植左室辅助装置左室辅助装置静脉滴注正性肌力药静脉滴注正性肌力药超滤法或血液透析超滤法或血液透析HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.难治性终末期心衰难治性终末期心衰进行性结构性心脏病进行性结构性心脏病心力衰竭心力衰竭D D期：顽固性期：顽固性心力衰竭心力衰竭需特殊治疗需特殊治疗心力衰竭心力衰竭D D期患者预后极差，平均生存时间仅期患者预后极差，平均生存时间仅3.43.4个月个月Stage D Therapy Recommended Therapies Include:Control of fluid retention Referral to a HF program for appropriate ptsDiscussion of options for end-of-life careDevice use in appropriate patientsSurgical therapy Cardiac transplantationMitral valve repair or replacementOtherDrug Therapy Positive inotrope infusion as palliation in appropriate patientsACEI,ARBACEI,ARB blockers blockersTreat risk factorsTreat risk factorsAvoid toxicsAvoid toxicsACE-i in selected p.ACE-i in selected p.In selectedIn selectedpatientspatientsPalliative therapyPalliative therapyMech.Assist deviceMech.Assist deviceHeart TransplantHeart TransplantACEI,ARB,ACEI,ARB,B,A B,Ald antagolistld antagolistDiuretics/DigitalisDiuretics/DigitalisStages in the Evolutionof Heart Failure TreatmentABCDAHA/ACC HF guidelines 2005AHA/ACC HF guidelines 2005利尿剂机制-降低心脏前负荷分类-排钾类和保钾类 速尿：排钾类，快速、强效；静脉、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低钾、低血压 DHCT：排钾类，口服，较缓和；注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 安体舒通：保钾类，口服，更缓慢；注意高钾 排钾类和保钾类可联用，小剂量间断用 注意：电解质紊乱（低钾、低钠等）常用制剂：排钾利尿剂：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，双氢克 尿 塞），口 服 25 50mg，2 3次/d；呋 塞 米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，23次/d，亦可静脉注射，属于强效利尿剂保钾利尿剂，如螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服20mg，3次/d 扩管剂机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型-扩张动脉、扩张静脉、扩张动静脉扩张静脉：硝酸酯类-肺淤血，各型均可扩张动脉：CCB、酚妥拉明、ACEI,严重二尖瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪，严重二尖瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用注意：低血压，特别是体位性低血压适应证：1）中、重度慢性左心衰竭者，如无禁忌证均可应用2）瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损禁忌证：血容量不足，低血压、肾功能衰竭常用药物硝普钠（sodium nitroprusside）动静脉扩张剂，初始量10g/min，按每510min增加510g/min，直至产生疗效或不良反应硝酸甘油（nitroglycerin）静脉扩张剂为主，外周小动脉扩张作用弱，含服0.3mg/次，静滴10g/min，可增至50100g/min酚妥拉明(phentolamine)动脉扩张为主，也扩张静脉，静滴0.1mg/min开始，0.3mg/min维持ACEI类强心剂洋地黄类非洋地黄类 多巴胺：兴奋和受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于1受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰正性肌力药物-洋地黄机制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心；兴奋迷走神经减慢心率；负性传导适应证-心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大。心脏扩大伴房颤者最佳禁忌证-预激合并房颤，缓慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒种类：速效：毒K、西地兰，静脉应用 中效：地高辛，口服给药方法：维持量法应用注意事项：个体化原则，以下情况减量 肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用常用制剂和用法1）快速作用类制剂 西地兰，缓慢静注0.20.4mg/次，24h总量可达11.6mg;毒毛旋花子甙K，缓慢静注0.250.5mg/次,24h总量可达o.50.75mg 2）中速作用类制剂地高辛，常用维持量法给药，即口服0.25mg，1次/d洋地黄效应ECG(digitaliseffect)S-TS-T段下垂型压低段下垂型压低;TT波低平、双向或倒置波低平、双向或倒置,ST-T,ST-T呈呈“鱼钩型鱼钩型”;QTQT间期缩短。间期缩短。毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律（最常见）、快速性房性心律失常伴传导阻滞（特征性）、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键室早二联律ACEI作用机制：扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷 预防和逆转心血管重构 抑制醛固酮分泌使用中注意：慢性心功能不全首选 CRF、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用常见副作用：咳嗽、高钾、BUN、血管神经性水肿ARB阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEICONSENSUS*CONSENSUS*NYHA IV NYHA IV 级级级级SOLVD SOLVD 治疗治疗治疗治疗 NYHA II-III NYHA II-III 级级级级ACEI对对CHF患者的保护作用患者的保护作用安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=126)(n=126)依那普利依那普利依那普利依那普利(n=127)(n=127)*危险率下降40%(p=0.003).危险率下降16%(p=0.0036).CONSENSUSTrialStudyGroup.N Engl J Med.1987;316:1429-1435.SOLVDInvestigators.N Engl J Med.1991;325:293-302.依那普利依那普利依那普利依那普利(n=1285)(n=1285)608040200安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=1284)(n=1284)病死率病死率病死率病死率 (%)(%)1206182430364248月月月月CONSENSUS CONSENSUS 与与与与 SOLVDSOLVDMortality Reduction with ACE-iStudyStudyACE-iACE-iClinical SetingClinical SetingCONSENSUSCONSENSUSEnalaprilEnalaprilCHFCHFSOLVD treatment SOLVD treatment EnalaprilEnalaprilCHFCHFAIREAIRERamiprilRamiprilCHFCHFVheft-IIVheft-IIEnalaprilEnalaprilCHFCHFTRACETRACETrandolaprilTrandolaprilCHF/LVDCHF/LVDSAVESAVECaptoprilCaptoprilLVDLVDSMILESMILEZofenoprilZofenoprilHigh risk High risk HOPEHOPERamiprilRamiprilHigh risk High risk ACE-i.Dose(mg)Initial InitialMaximumMaximumCaptoprilCaptopril 6.25/8h 6.25/8h 50/8h50/8hEnalaprilEnalapril 2.5/12 h 2.5/12 h 10 to 20/12h10 to 20/12hFosinoprilFosinopril 5 to 10/day 5 to 10/day 40/day40/dayLisinoprilLisinopril 2.5 to 5.0/day 2.5 to 5.0/day 20 to 40/day20 to 40/dayQuinaprilQuinapril 10/12 h10/12 h40/12 h40/12 hRamiprilRamipril 1.25 to 2.5/day 1.25 to 2.5/day 10/day10/dayAHA/ACC HF guidelines 2001 AHA/ACC HF guidelines 2001 0657075808590950369121518212427缬沙坦安慰剂100*p=0.009月无事件概率(%)13.2%危险降低*Cohnetal.N Engl J Med 2001;345:1667-1675.缬沙坦降低全因死亡率与发病率联合终点缬沙坦降低全因死亡率与发病率联合终点13.2%13.2%Valsartan、Candesartan、LosartanEfficacy not equal/superior to ACE-IIndicated in patients intolerant to ACE-IAngiotensin II Receptor Blockers(ARB)AHA/ACC HF guidelines 2001AHA/ACC HF guidelines 2001ESC HF guidelines 2001ESC HF guidelines 2001-Block 机制：抑制交感神经过度兴奋使用中注意：由禁忌证变为适应证 适用于慢性心功能不全，心功能、级 由小剂量开始，逐渐加量，适量维持 使用初期症状可能会加重，较长时间见效副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化常用药：美托洛尔，比索洛尔（1选择性）；卡维地洛（、受体阻滞剂）CIBIS II(1998)比索洛尔用于比索洛尔用于2647例心功例心功III、IV级的慢性心衰患者级的慢性心衰患者 1.25mg 10mg qd 各种原因死亡率各种原因死亡率 34(P=0.000055)猝死率猝死率 44(P=0.0011)所有原因住院率所有原因住院率 20%(0.0001)因心衰恶化住院率因心衰恶化住院率 36%(P=0.01)因观察到总死亡率下降的显著性差异而提前因观察到总死亡率下降的显著性差异而提前结束试验结束试验 MERIT-HF试验试验(1998)1414个国家个国家,3991,3991例例,LVEF0.40,LVEF0.40，标准治疗基，标准治疗基础上加用倍他乐克缓释剂治疗础上加用倍他乐克缓释剂治疗(12.5mg qd(12.5mg qd 200mg qd)200mg qd)结果显示：总死亡率结果显示：总死亡率 34%猝死发生率猝死发生率41%心衰恶化死亡心衰恶化死亡49%由于良好的结果提前终止试验由于良好的结果提前终止试验 CORPERNICUS(2000年年)研究研究 入选的入选的2289名均为名均为NYHA IV级的患者，随级的患者，随访访29月，因卡维地洛显著降低死亡率月，因卡维地洛显著降低死亡率35(p0.0002)而提前结束而提前结束 阻滞剂阻滞剂治疗治疗CHFESC 2004 专家共识专家共识适应证适应证推荐强度推荐强度 证据水平证据水平所有稳定的有症状的心衰患者和所有稳定的有症状的心衰患者和LVEF下下降心功能降心功能-级（以延长生命）级（以延长生命）A心梗后心梗后LVEF下降但无症状下降但无症状A无心梗史，无心梗史，LVEF下降但无症状下降但无症状B慢性心衰维持收缩功能（以降低心率）慢性心衰维持收缩功能（以降低心率）aCAMI后急性代偿性心力衰竭后急性代偿性心力衰竭aB慢慢性性心心衰衰急急性性失失代代偿偿后后处处于于稳稳定定状状态态的的患者（一般患者（一般4d后）后）A 1.所有的慢性收缩性心衰，所有的慢性收缩性心衰，NYHA II、III级级患者，患者，LVEF 40，病情稳定，均需，病情稳定，均需尽早尽早应用应用 阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受 2.症状改善常在治疗症状改善常在治疗23个月后出现；即个月后出现；即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；副作使症状不改善，亦能防止疾病的进展；副作用常发生在治疗的早期，一般不妨碍长期用用常发生在治疗的早期，一般不妨碍长期用药，应避免突然撤药药，应避免突然撤药 3.必须小量开始，如能耐受，可每隔必须小量开始，如能耐受，可每隔24周将剂周将剂 量加倍。治疗宜个体化，以达最大耐受量量加倍。治疗宜个体化，以达最大耐受量 4.阻滞剂不能应用于阻滞剂不能应用于“抢救抢救”急性心衰患者急性心衰患者 5.NYHA IV级级心衰患者需待病情稳定（心衰患者需待病情稳定（4天内未天内未 静脉用药；已无液体潴留并体重恒定），在严静脉用药；已无液体潴留并体重恒定），在严 密监护用药密监护用药 6.应在应在ACEI和利尿剂基础上加用和利尿剂基础上加用 阻滞剂阻滞剂，地高辛也可合用地高辛也可合用剂量剂量:以小剂量开始以小剂量开始v v 缓慢增加剂量，剂量加倍间期不少于缓慢增加剂量，剂量加倍间期不少于2 2周。必须周。必须 缓慢递增，逐渐达缓慢递增，逐渐达目标剂量目标剂量(大型临床试验的剂大型临床试验的剂 量量)或能耐受的或能耐受的最大耐受量最大耐受量（个体化）（个体化）开始剂量（开始剂量（mgmg）目标剂量（目标剂量（mgmg）比索洛尔比索洛尔1.25 qd1.25 qd10.0 qd10.0 qd卡维地洛卡维地洛3.125 bid3.125 bid10-20 bid10-20 bid美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片12.512.525 qd25 qd200 qd200 qd 阻滞剂阻滞剂改善心衰预后的主要机制改善心衰预后的主要机制1.上调1受体密度，改善左室功能2.抑制心室重塑，减少胚胎型心肌纤维形成3.增加肌浆网钙ATP酶mRNA和MHCmRNA，降低MHCmRNA4.降低细胞因子水平：IL-6，TNF5.抗心律失常作用和提高室颤阈值 观察与处理要点观察与处理要点1)1)阻阻滞滞剂剂的的短短期期和和长长期期作作用用不不同同，在在用用药药早早期期必必须须严严密密观观察察，包包括括心心衰衰的的症症状状、水水潴潴留留、低低血血压压和心动过缓的临床表现和心动过缓的临床表现2)2)指指导导病病人人每每天天自自测测体体重重；如如体体重重增增加加，则则增增加加利利尿剂的剂量尿剂的剂量3)3)出出现现症症状状性性低低血血压压时时（头头晕晕、轻轻度度头头痛痛等等），重重新新考考虑虑是是否否需需要要应应用用硝硝酸酸酯酯类类、钙钙拮拮抗抗剂剂或或其其他他血血管管扩扩张张剂剂；如如果果没没有有心心衰衰的的体体征征或或症症状状，可可考考虑减少利尿剂的剂量虑减少利尿剂的剂量4)4)症症状状与与体体征征的的恶恶化化（呼呼吸吸困困难难、疲疲乏乏、水水肿肿、体体重增加）重增加）观察与处理要点观察与处理要点利尿剂剂量加倍或同时加用洋地黄利尿剂剂量加倍或同时加用洋地黄如如果果利利尿尿剂剂加加倍倍后后无无改改善善，暂暂时时减减少少阻阻滞滞剂剂剂量剂量如果出现严重恶化，则改为半量如果出现严重恶化，则改为半量阻滞剂阻滞剂遵循专家意见，必要时停用遵循专家意见，必要时停用阻滞剂阻滞剂 出现心动过缓出现心动过缓 做心电图，排除传导阻滞做心电图，排除传导阻滞如如果果是是严严重重的的心心动动过过缓缓或或房房室室传传导导阻阻滞滞或或原原有有病病态态窦窦房房结结综综合合征征者者，应应用用阻阻滞滞剂剂后后出出现现心心动动过过缓可考虑起搏器治疗缓可考虑起搏器治疗如如果果必必要要减减少少或或停停用用其其他他减减慢慢心心率率的的药药物物，如如地地高辛、胺碘酮、苯妥英钠高辛、胺碘酮、苯妥英钠减少减少阻滞剂的剂量，必要时停用阻滞剂的剂量，必要时停用 出现严重的心衰失代偿、肺水肿、休克出现严重的心衰失代偿、肺水肿、休克将病人送至医院将病人送至医院 出出现现症症状状性性低低血血压压/心心动动过过缓缓时时，停停用用阻阻滞剂滞剂 必要时使用正性肌力药必要时使用正性肌力药 心源性休克心源性休克 有症状的低血压有症状的低血压 急性心力衰竭急性心力衰竭 心脏传导阻滞（心脏传导阻滞（度或度或度，未安装起搏器）度，未安装起搏器）病态窦房结综合征病态窦房结综合征 有症状的心动过缓有症状的心动过缓 哮喘（现发或最近曾发作，或正在使用支气管扩张药）哮喘（现发或最近曾发作，或正在使用支气管扩张药）慢性阻塞性肺病（中或重度，伴有可逆性阻塞）慢性阻塞性肺病（中或重度，伴有可逆性阻塞）严重的外周动脉疾病严重的外周动脉疾病 -阻滞剂治疗的禁忌证阻滞剂治疗的禁忌证醛固酮受体拮抗剂机制：抑制心血管的重塑，改善慢性心力衰竭的远期预后使用中注意：亚利尿剂量副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时常用药：螺内酯（安体舒通）20mg 12次/日PittBetal.PittBetal.New Engl J MedNew Engl J Med1999;341:709-717.1999;341:709-717.RALES 试验试验所有原因死亡率所有原因死亡率所有原因死亡率所有原因死亡率月月月月安体舒通安体舒通安体舒通安体舒通安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂3636333330302727242421211818151512129 96 63 30 00.0.5 50.0.6 60.0.7 70.0.8 80.0.9 91.1.0 0P P0.00111年年平均随访平均随访 2424个月个月安慰剂组年死亡率为安慰剂组年死亡率为 20%20%死亡率死亡率:安慰剂组安慰剂组 46%;46%;安体舒通组安体舒通组 35%35%总死亡率下降总死亡率下降30%30%心衰恶化率下降心衰恶化率下降35%35%男子女性化男子女性化10%10%心脏起搏器双腔、三腔起搏器、四腔起搏器（抗心衰治疗）心脏移植舒张性心功能不全的治疗去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律:终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-B、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂急性心功能不全定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰病因 急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿罗音诊断 症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWP：30mmHg 需与支气管哮喘鉴别这张X线片是一位严重气短患者，呼吸困难加重2小时图3高流量吸氧：酒精抗泡沫减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡、安定利尿：静脉速尿血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油强心甙：西地兰或毒K氨茶碱、皮质激素治疗复习思考题1、心功能不全的病理生理有哪些变化？2、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？3、如何诊断心功能不全？4、心功能不全有哪些治疗方法？5、如何选择血管扩张剂治疗心力衰竭？6、如何选择利尿剂处理心功能不全？7、洋地黄的适应证、禁忌证、中毒的识别及处理？8、急性左心功能不全应如何抢救？谢 谢!