不良事件分析汇总.ppt

20122012年年1 1月至月至1212月不良事件回月不良事件回顾顾.护理部护理部2012012 2年年1 11212月共计月共计 1 12 2 例不良事件例不良事件20122012年年20112011同期增减同期增减用药错误用药错误2 22 2压疮压疮1 15 5-4-4碰撞伤碰撞伤1 13 3-2-2液体外渗液体外渗0 02 2-2-2走失走失2 21 1+1+1管路滑脱管路滑脱1 10 0+1+1自杀自杀0 01 1-1-1输液输液/输血输血3 30 0+3 3烫伤烫伤0 01 1-1-1其他其他1 1（管路标识错（管路标识错误）误）1 1（操作失误）（操作失误）误误 吸吸 1 1尿潴留尿潴留 1 1用药错误用药错误 2 2例例事件分类分析事件分类分析 用药错用药错误误经过经过 患者女，患者女，患者女，患者女，83838383岁，主因岁，主因岁，主因岁，主因“患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，83838383岁，主因岁，主因岁，主因岁，主因“慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰10101010年余年余年余年余 ，加重伴喘息，加重伴喘息，加重伴喘息，加重伴喘息10101010余天余天余天余天”于于于于2012-2-242012-2-242012-2-242012-2-24由急诊收入院。来时查体由急诊收入院。来时查体由急诊收入院。来时查体由急诊收入院。来时查体:T:36.4:T:36.4:T:36.4:T:36.4，Bp:Bp:Bp:Bp:130/90mmHg130/90mmHg130/90mmHg130/90mmHg，R:16R:16R:16R:16次次次次/分，分，分，分，P P P P：76767676次次次次/分。既往史：帕金森病史分。既往史：帕金森病史分。既往史：帕金森病史分。既往史：帕金森病史7 7 7 7年余，肺癌术后病年余，肺癌术后病年余，肺癌术后病年余，肺癌术后病史史史史2 2 2 2年。年。年。年。静脉给予平喘，升压药物对症治疗。患者于静脉给予平喘，升压药物对症治疗。患者于静脉给予平喘，升压药物对症治疗。患者于静脉给予平喘，升压药物对症治疗。患者于3-133-133-133-13病情趋于恶化转至监护室继续治疗，病情趋于恶化转至监护室继续治疗，病情趋于恶化转至监护室继续治疗，病情趋于恶化转至监护室继续治疗，患者呼患者呼患者呼患者呼 之可应，喘憋状，查体之可应，喘憋状，查体之可应，喘憋状，查体之可应，喘憋状，查体T:37.2 T:37.2 T:37.2 T:37.2，Bp:80/40mmHgBp:80/40mmHgBp:80/40mmHgBp:80/40mmHg，R:25R:25R:25R:25次次次次/分，分，分，分，P P P P：156156156156次次次次/分。分。分。分。血氧饱血氧饱血氧饱血氧饱 和度：和度：和度：和度：88%88%88%88%。观患者骶尾部及双足跟可见中度压红。遵医嘱改为特级护理，报病危。观患者骶尾部及双足跟可见中度压红。遵医嘱改为特级护理，报病危。观患者骶尾部及双足跟可见中度压红。遵医嘱改为特级护理，报病危。观患者骶尾部及双足跟可见中度压红。遵医嘱改为特级护理，报病危通知通知通知通知.患者患者患者患者 于于于于2012-3-13 132012-3-13 132012-3-13 132012-3-13 13：58585858停头孢他啶停头孢他啶停头孢他啶停头孢他啶Q12hQ12hQ12hQ12h，白，白，白，白1 1 1 1班已将当天摆液单已标注停止，当晚的班已将当天摆液单已标注停止，当晚的班已将当天摆液单已标注停止，当晚的班已将当天摆液单已标注停止，当晚的药取出药取出药取出药取出 ，输液本也已经用红笔标注停止。，输液本也已经用红笔标注停止。，输液本也已经用红笔标注停止。，输液本也已经用红笔标注停止。16161616：00000000治疗班将第二天液体推入监护室治疗室，治疗班将第二天液体推入监护室治疗室，治疗班将第二天液体推入监护室治疗室，治疗班将第二天液体推入监护室治疗室，白白白白1 1 1 1班未班未班未班未 标注第二天的摆液单。夜标注第二天的摆液单。夜标注第二天的摆液单。夜标注第二天的摆液单。夜1 1 1 1班核对第二天液体时，只是用摆液单和液体、药品核对，班核对第二天液体时，只是用摆液单和液体、药品核对，班核对第二天液体时，只是用摆液单和液体、药品核对，班核对第二天液体时，只是用摆液单和液体、药品核对，夜夜夜夜2 2 2 2班在班在班在班在 第二天早第二天早第二天早第二天早7 7 7 7：30303030配第一组药液时配了该组液体，第二天白配第一组药液时配了该组液体，第二天白配第一组药液时配了该组液体，第二天白配第一组药液时配了该组液体，第二天白1 1 1 1班上班后，在输液前未核班上班后，在输液前未核班上班后，在输液前未核班上班后，在输液前未核对输液本对输液本对输液本对输液本 与当天输液单是否一致，白与当天输液单是否一致，白与当天输液单是否一致，白与当天输液单是否一致，白1 1 1 1班输液后在签输液巡视卡时发现并没有该组液体，才班输液后在签输液巡视卡时发现并没有该组液体，才班输液后在签输液巡视卡时发现并没有该组液体，才班输液后在签输液巡视卡时发现并没有该组液体，才发现出了发现出了发现出了发现出了 问题，液体立即撤下。问题，液体立即撤下。问题，液体立即撤下。问题，液体立即撤下。发生时间：发生时间：发生时间：发生时间：2012201220122012年年年年3 3 3 3月月月月事件事件1 1科室分析科室分析 未严格执行三查七对制度。未严格执行三查七对制度。未严格执行三查七对制度。未严格执行三查七对制度。10 10 10 10：00000000后第二天的摆液单已打印出，新开或停止长期液体，临床执行医嘱后第二天的摆液单已打印出，新开或停止长期液体，临床执行医嘱后第二天的摆液单已打印出，新开或停止长期液体，临床执行医嘱后第二天的摆液单已打印出，新开或停止长期液体，临床执行医嘱人处理不人处理不人处理不人处理不 完整，第二天的液体，摆液单未按医嘱执行。完整，第二天的液体，摆液单未按医嘱执行。完整，第二天的液体，摆液单未按医嘱执行。完整，第二天的液体，摆液单未按医嘱执行。夜班核对不正确，未用输液本核对，仅仅按照摆液单核对第二天液体药物，夜班核对不正确，未用输液本核对，仅仅按照摆液单核对第二天液体药物，夜班核对不正确，未用输液本核对，仅仅按照摆液单核对第二天液体药物，夜班核对不正确，未用输液本核对，仅仅按照摆液单核对第二天液体药物，也未核也未核也未核也未核 对夜班打印出的输液巡视卡。对夜班打印出的输液巡视卡。对夜班打印出的输液巡视卡。对夜班打印出的输液巡视卡。用药错误事件事件1 1整改整改 科室对科内医嘱处理流程重新梳理：科室对科内医嘱处理流程重新梳理：科室对科内医嘱处理流程重新梳理：科室对科内医嘱处理流程重新梳理：n n每日医嘱本分两个时间段提取：早每日医嘱本分两个时间段提取：早每日医嘱本分两个时间段提取：早每日医嘱本分两个时间段提取：早8 8 8 8：0000000016161616：00000000；当日；当日；当日；当日16161616：00000000第二天早第二天早第二天早第二天早8 8 8 8：00000000。n n每日由外病区主班提取医嘱（监护室、外病区），微机用物计价。每日由外病区主班提取医嘱（监护室、外病区），微机用物计价。每日由外病区主班提取医嘱（监护室、外病区），微机用物计价。每日由外病区主班提取医嘱（监护室、外病区），微机用物计价。n n外病区主班负责更改外病区的各个执行本（输液本、小治疗本、注射本、口服外病区主班负责更改外病区的各个执行本（输液本、小治疗本、注射本、口服外病区主班负责更改外病区的各个执行本（输液本、小治疗本、注射本、口服外病区主班负责更改外病区的各个执行本（输液本、小治疗本、注射本、口服药本）。药本）。药本）。药本）。n n因为只有液体涉及到摆液单、输液巡视卡，外病区由责因为只有液体涉及到摆液单、输液巡视卡，外病区由责因为只有液体涉及到摆液单、输液巡视卡，外病区由责因为只有液体涉及到摆液单、输液巡视卡，外病区由责1 1 1 1或或或或2 2 2 2负责更改本组摆液负责更改本组摆液负责更改本组摆液负责更改本组摆液单、输液单、输液单、输液单、输液 巡视卡，要注意当天巡视卡，要注意当天巡视卡，要注意当天巡视卡，要注意当天10101010：00000000之后同时要更改已打印出的第二天摆液单。之后同时要更改已打印出的第二天摆液单。之后同时要更改已打印出的第二天摆液单。之后同时要更改已打印出的第二天摆液单。n n监护室主班负责更改监护室的各个执行本（输液本监护室主班负责更改监护室的各个执行本（输液本监护室主班负责更改监护室的各个执行本（输液本监护室主班负责更改监护室的各个执行本（输液本摆液单、输液巡视卡摆液单、输液巡视卡摆液单、输液巡视卡摆液单、输液巡视卡、小治疗本小治疗本小治疗本小治疗本 、注射本、口服药本），同样要注意、注射本、口服药本），同样要注意、注射本、口服药本），同样要注意、注射本、口服药本），同样要注意10101010：00000000之后的与液体相关的第二天的摆液之后的与液体相关的第二天的摆液之后的与液体相关的第二天的摆液之后的与液体相关的第二天的摆液单、输液单、输液单、输液单、输液 巡视卡的更改。巡视卡的更改。巡视卡的更改。巡视卡的更改。n n临床的操作要以各执行本为凭证，夜班在核对第二天液体时，要以执行本为标临床的操作要以各执行本为凭证，夜班在核对第二天液体时，要以执行本为标临床的操作要以各执行本为凭证，夜班在核对第二天液体时，要以执行本为标临床的操作要以各执行本为凭证，夜班在核对第二天液体时，要以执行本为标准。准。准。准。n n每天每天每天每天16161616：00000000由护士长、内、外主班、治疗班核对当天产生由护士长、内、外主班、治疗班核对当天产生由护士长、内、外主班、治疗班核对当天产生由护士长、内、外主班、治疗班核对当天产生8 8 8 8：0000000016161616：00000000医嘱医嘱医嘱医嘱（长、临（长、临（长、临（长、临 ）；每日）；每日）；每日）；每日8 8 8 8：00000000外主班核对全科昨日外主班核对全科昨日外主班核对全科昨日外主班核对全科昨日16161616：00000000当天早当天早当天早当天早8 8 8 8：00000000医嘱（微机计价）及医嘱（微机计价）及医嘱（微机计价）及医嘱（微机计价）及外病区外病区外病区外病区 各个执行本；监护室主班核对监护室昨日各个执行本；监护室主班核对监护室昨日各个执行本；监护室主班核对监护室昨日各个执行本；监护室主班核对监护室昨日16161616：00000000当天早当天早当天早当天早8 8 8 8：00000000医嘱各个执行医嘱各个执行医嘱各个执行医嘱各个执行本。本。本。本。n n每周一、周四由护士长、内、外主班、治疗班大查对医嘱。每周一、周四由护士长、内、外主班、治疗班大查对医嘱。每周一、周四由护士长、内、外主班、治疗班大查对医嘱。每周一、周四由护士长、内、外主班、治疗班大查对医嘱。每次处理完医嘱要回查、堵漏，避免错误的发生。每次处理完医嘱要回查、堵漏，避免错误的发生。每次处理完医嘱要回查、堵漏，避免错误的发生。每次处理完医嘱要回查、堵漏，避免错误的发生。用药错用药错误误事件事件1 1护理部护理部 对于医嘱的开具与停止的管理是一个不可控的问题。对于医嘱的开具与停止的管理是一个不可控的问题。对于医嘱的开具与停止的管理是一个不可控的问题。对于医嘱的开具与停止的管理是一个不可控的问题。在医嘱开具与停止不规范的情况下，护士的查对工作就凸显其重要性；在医嘱开具与停止不规范的情况下，护士的查对工作就凸显其重要性；在医嘱开具与停止不规范的情况下，护士的查对工作就凸显其重要性；在医嘱开具与停止不规范的情况下，护士的查对工作就凸显其重要性；护士的护士的护士的护士的 责任心是否到位？每个班次对处理医嘱的连贯性，班次之间脱节就会责任心是否到位？每个班次对处理医嘱的连贯性，班次之间脱节就会责任心是否到位？每个班次对处理医嘱的连贯性，班次之间脱节就会责任心是否到位？每个班次对处理医嘱的连贯性，班次之间脱节就会出问题，出问题，出问题，出问题，希望避免。希望避免。希望避免。希望避免。用药错用药错误误事件事件1 1经过经过 患者男，患者男，患者男，患者男，6161岁，主因性心脏搭桥术后前胸切口不愈合入院，曾于岁，主因性心脏搭桥术后前胸切口不愈合入院，曾于岁，主因性心脏搭桥术后前胸切口不愈合入院，曾于岁，主因性心脏搭桥术后前胸切口不愈合入院，曾于6 6月月月月1212日、日、日、日、1818日分别开具预术医嘱，护士均按手术患者准备，但因患者病情变化日分别开具预术医嘱，护士均按手术患者准备，但因患者病情变化日分别开具预术医嘱，护士均按手术患者准备，但因患者病情变化日分别开具预术医嘱，护士均按手术患者准备，但因患者病情变化导致导致导致导致 手术暂停，手术暂停，手术暂停，手术暂停，6 6月月月月1919日医生再次开具预术医嘱，但嘱护士只让病人禁食水，药物皮试、日医生再次开具预术医嘱，但嘱护士只让病人禁食水，药物皮试、日医生再次开具预术医嘱，但嘱护士只让病人禁食水，药物皮试、日医生再次开具预术医嘱，但嘱护士只让病人禁食水，药物皮试、输输输输 液及配血均等手术日手术室确认后再为患者进行准备，液及配血均等手术日手术室确认后再为患者进行准备，液及配血均等手术日手术室确认后再为患者进行准备，液及配血均等手术日手术室确认后再为患者进行准备，6 6月月月月2020日晨日晨日晨日晨8 8：3030分交接班分交接班分交接班分交接班护士护士护士护士 均在病房交接班时手术室护士来接病人，由治疗班护士为其建立静脉夜路，抽交均在病房交接班时手术室护士来接病人，由治疗班护士为其建立静脉夜路，抽交均在病房交接班时手术室护士来接病人，由治疗班护士为其建立静脉夜路，抽交均在病房交接班时手术室护士来接病人，由治疗班护士为其建立静脉夜路，抽交叉配血叉配血叉配血叉配血 ，当时患者的术前药物有，当时患者的术前药物有，当时患者的术前药物有，当时患者的术前药物有0.9%0.9%盐水盐水盐水盐水250ml250ml加万古霉素加万古霉素加万古霉素加万古霉素1.01.0静滴，静滴，静滴，静滴，0.9%0.9%盐水盐水盐水盐水100ml100ml加加加加 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮1.5g1.5g静滴，因头孢哌酮皮试未做，所以只将万古液体带走，夜班护士在静滴，因头孢哌酮皮试未做，所以只将万古液体带走，夜班护士在静滴，因头孢哌酮皮试未做，所以只将万古液体带走，夜班护士在静滴，因头孢哌酮皮试未做，所以只将万古液体带走，夜班护士在输液单输液单输液单输液单 上标注上标注上标注上标注“皮试未做皮试未做皮试未做皮试未做”，护士交班后，办公班护士也曾告知责班护士，只给病人输，护士交班后，办公班护士也曾告知责班护士，只给病人输，护士交班后，办公班护士也曾告知责班护士，只给病人输，护士交班后，办公班护士也曾告知责班护士，只给病人输注万古霉注万古霉注万古霉注万古霉 素，头孢哌酮未输，皮试未做，术后病人于素，头孢哌酮未输，皮试未做，术后病人于素，头孢哌酮未输，皮试未做，术后病人于素，头孢哌酮未输，皮试未做，术后病人于13:4513:45下手术回五楼监护室，责班护士下手术回五楼监护室，责班护士下手术回五楼监护室，责班护士下手术回五楼监护室，责班护士随将随将随将随将 病人术前剩余的一组头孢哌酮及术后医生开具的临时液体均送至监护室，但未交病人术前剩余的一组头孢哌酮及术后医生开具的临时液体均送至监护室，但未交病人术前剩余的一组头孢哌酮及术后医生开具的临时液体均送至监护室，但未交病人术前剩余的一组头孢哌酮及术后医生开具的临时液体均送至监护室，但未交接头孢接头孢接头孢接头孢 哌酮未做皮试，监护室护士按时将头孢哌酮液体给病人输注，后责班护士想起此哌酮未做皮试，监护室护士按时将头孢哌酮液体给病人输注，后责班护士想起此哌酮未做皮试，监护室护士按时将头孢哌酮液体给病人输注，后责班护士想起此哌酮未做皮试，监护室护士按时将头孢哌酮液体给病人输注，后责班护士想起此事，但事，但事，但事，但 此液体已经输完，即刻报告医生，密切床旁观察病情，患者于此液体已经输完，即刻报告医生，密切床旁观察病情，患者于此液体已经输完，即刻报告医生，密切床旁观察病情，患者于此液体已经输完，即刻报告医生，密切床旁观察病情，患者于11:1011:10已麻醉清醒，已麻醉清醒，已麻醉清醒，已麻醉清醒，未主未主未主未主 诉有不适，给予心电监护及持续低流量吸氧，无不良反应。诉有不适，给予心电监护及持续低流量吸氧，无不良反应。诉有不适，给予心电监护及持续低流量吸氧，无不良反应。诉有不适，给予心电监护及持续低流量吸氧，无不良反应。发生时间：发生时间：发生时间：发生时间：2012201220122012年年年年6 6 6 6月月月月 用药错误用药错误事件事件2 2转归转归 密切观察病情变化，未引起不良后果。密切观察病情变化，未引起不良后果。密切观察病情变化，未引起不良后果。密切观察病情变化，未引起不良后果。用药错误用药错误事件事件2 2科室分析科室分析 分析此次事件是责二班护士责任心不强，粗心大意导致，当日下夜班护士及办公分析此次事件是责二班护士责任心不强，粗心大意导致，当日下夜班护士及办公分析此次事件是责二班护士责任心不强，粗心大意导致，当日下夜班护士及办公分析此次事件是责二班护士责任心不强，粗心大意导致，当日下夜班护士及办公班护士班护士班护士班护士 均向其强调皮试未做，但未引起重视。均向其强调皮试未做，但未引起重视。均向其强调皮试未做，但未引起重视。均向其强调皮试未做，但未引起重视。召开护士会议，向全体护士说明此事，引起大家注意。召开护士会议，向全体护士说明此事，引起大家注意。召开护士会议，向全体护士说明此事，引起大家注意。召开护士会议，向全体护士说明此事，引起大家注意。前胸难愈创面病人近期较多，一般术后均需到监护室观察，病情平稳后转入普通前胸难愈创面病人近期较多，一般术后均需到监护室观察，病情平稳后转入普通前胸难愈创面病人近期较多，一般术后均需到监护室观察，病情平稳后转入普通前胸难愈创面病人近期较多，一般术后均需到监护室观察，病情平稳后转入普通病房，病房，病房，病房，再往监护室送液体时应将病人病历、巡视卡、输液条及药物一起送到监护室，并再往监护室送液体时应将病人病历、巡视卡、输液条及药物一起送到监护室，并再往监护室送液体时应将病人病历、巡视卡、输液条及药物一起送到监护室，并再往监护室送液体时应将病人病历、巡视卡、输液条及药物一起送到监护室，并与值班与值班与值班与值班 护士做好交班，避免此类事情再次发生。护士做好交班，避免此类事情再次发生。护士做好交班，避免此类事情再次发生。护士做好交班，避免此类事情再次发生。用药错误用药错误事件事件2 2事件分类分析事件分类分析管路脱出管路脱出管路脱出管路脱出 1 1 1 1例例例例经过经过 患者患者患者患者60606060岁，脑内血肿（丘脑、内囊，左侧），岁，脑内血肿（丘脑、内囊，左侧），岁，脑内血肿（丘脑、内囊，左侧），岁，脑内血肿（丘脑、内囊，左侧），2.232.232.232.23入住监护入住监护入住监护入住监护室给予保守治疗，神志朦胧，既往前列腺肥大、自幼小儿麻痹。室给予保守治疗，神志朦胧，既往前列腺肥大、自幼小儿麻痹。室给予保守治疗，神志朦胧，既往前列腺肥大、自幼小儿麻痹。室给予保守治疗，神志朦胧，既往前列腺肥大、自幼小儿麻痹。2.242.242.242.24小夜患者躁动，观神志、瞳孔、生命体征较前无变化，给予保护性约小夜患者躁动，观神志、瞳孔、生命体征较前无变化，给予保护性约小夜患者躁动，观神志、瞳孔、生命体征较前无变化，给予保护性约小夜患者躁动，观神志、瞳孔、生命体征较前无变化，给予保护性约束，将病人移至护士台附近利于观察；报告医生，医嘱严密观察血压束，将病人移至护士台附近利于观察；报告医生，医嘱严密观察血压束，将病人移至护士台附近利于观察；报告医生，医嘱严密观察血压束，将病人移至护士台附近利于观察；报告医生，医嘱严密观察血压情况，情况，情况，情况，11PM11PM11PM11PM患者诉小便，查看尿管通畅，有尿液流出，按压腹软，给患者诉小便，查看尿管通畅，有尿液流出，按压腹软，给患者诉小便，查看尿管通畅，有尿液流出，按压腹软，给患者诉小便，查看尿管通畅，有尿液流出，按压腹软，给予心理护理。予心理护理。予心理护理。予心理护理。2.252.252.252.25 1AM1AM1AM1AM患者将尿管自行拔出（带水囊），尿道口有血患者将尿管自行拔出（带水囊），尿道口有血患者将尿管自行拔出（带水囊），尿道口有血患者将尿管自行拔出（带水囊），尿道口有血性液体流出，报告医生，医嘱观察血性液体流出情况，性液体流出，报告医生，医嘱观察血性液体流出情况，性液体流出，报告医生，医嘱观察血性液体流出情况，性液体流出，报告医生，医嘱观察血性液体流出情况，3AM3AM3AM3AM重新留置尿重新留置尿重新留置尿重新留置尿管未果，导丝尿管也不能置入，报告医生，医嘱密切观察腹部膨隆情管未果，导丝尿管也不能置入，报告医生，医嘱密切观察腹部膨隆情管未果，导丝尿管也不能置入，报告医生，医嘱密切观察腹部膨隆情管未果，导丝尿管也不能置入，报告医生，医嘱密切观察腹部膨隆情况，况，况，况，7AM7AM7AM7AM腹部膨隆、腹软，遵医嘱再次置管未果，腹部膨隆、腹软，遵医嘱再次置管未果，腹部膨隆、腹软，遵医嘱再次置管未果，腹部膨隆、腹软，遵医嘱再次置管未果，8AM8AM8AM8AM请创伤科会诊，请创伤科会诊，请创伤科会诊，请创伤科会诊，给予膀胱造瘘。（给予膀胱造瘘。（给予膀胱造瘘。（给予膀胱造瘘。（19191919：30-30-30-30-次日次日次日次日8 8 8 8：00 00 00 00 入液入液入液入液1800ML,191800ML,191800ML,191800ML,19：00-00-00-00-次日次日次日次日1 1 1 1：00000000尿量尿量尿量尿量300300300300）。）。）。）。发生时间：发生时间：发生时间：发生时间：2012201220122012年年年年2 2 2 2月月月月 管路脱出管路脱出事件事件转归转归 重新置管失败，行膀胱造瘘术，给患者造成痛苦重新置管失败，行膀胱造瘘术，给患者造成痛苦重新置管失败，行膀胱造瘘术，给患者造成痛苦重新置管失败，行膀胱造瘘术，给患者造成痛苦及经济的损失，未形成争议，患者出院。及经济的损失，未形成争议，患者出院。及经济的损失，未形成争议，患者出院。及经济的损失，未形成争议，患者出院。管路脱出管路脱出事件事件科室分析科室分析 对存在护理风险高危人群预见性不够（对躁对存在护理风险高危人群预见性不够（对躁对存在护理风险高危人群预见性不够（对躁对存在护理风险高危人群预见性不够（对躁动病人的约动病人的约动病人的约动病人的约束不到位）。束不到位）。束不到位）。束不到位）。因病员的多少不稳定性，人员安排不合理。因病员的多少不稳定性，人员安排不合理。因病员的多少不稳定性，人员安排不合理。因病员的多少不稳定性，人员安排不合理。科室对护理人员处理安全隐患问题的培训不够。科室对护理人员处理安全隐患问题的培训不够。科室对护理人员处理安全隐患问题的培训不够。科室对护理人员处理安全隐患问题的培训不够。管路脱出管路脱出事件事件科室整改科室整改 对躁动病人的保护性约束，根据躁动程度应用两条约束带，对躁动病人的保护性约束，根据躁动程度应用两条约束带，对躁动病人的保护性约束，根据躁动程度应用两条约束带，对躁动病人的保护性约束，根据躁动程度应用两条约束带，即手即手即手即手腕、肘部。腕、肘部。腕、肘部。腕、肘部。护士长合理排班，在人员不变的情况下实行双班。护士长合理排班，在人员不变的情况下实行双班。护士长合理排班，在人员不变的情况下实行双班。护士长合理排班，在人员不变的情况下实行双班。科室召开全体护士会议讨论分析此次事件，总结经验教科室召开全体护士会议讨论分析此次事件，总结经验教科室召开全体护士会议讨论分析此次事件，总结经验教科室召开全体护士会议讨论分析此次事件，总结经验教训；定训；定训；定训；定期组织学习，此类不良事件的防范措施，警钟长鸣。期组织学习，此类不良事件的防范措施，警钟长鸣。期组织学习，此类不良事件的防范措施，警钟长鸣。期组织学习，此类不良事件的防范措施，警钟长鸣。管路脱出管路脱出事件事件护理部护理部 对躁动患者的约束绝对不到位。对躁动患者的约束绝对不到位。对躁动患者的约束绝对不到位。对躁动患者的约束绝对不到位。有没有考虑患者躁动的原因除了病情外是否有尿有没有考虑患者躁动的原因除了病情外是否有尿有没有考虑患者躁动的原因除了病情外是否有尿有没有考虑患者躁动的原因除了病情外是否有尿路梗阻情况。路梗阻情况。路梗阻情况。路梗阻情况。在患者拔出管路后，对于该类病情的患者是否考在患者拔出管路后，对于该类病情的患者是否考在患者拔出管路后，对于该类病情的患者是否考在患者拔出管路后，对于该类病情的患者是否考虑立即虑立即虑立即虑立即重新留置导尿，在尿道损伤初期水肿还未形成，重新重新留置导尿，在尿道损伤初期水肿还未形成，重新重新留置导尿，在尿道损伤初期水肿还未形成，重新重新留置导尿，在尿道损伤初期水肿还未形成，重新置管置管置管置管的成功率要高。的成功率要高。的成功率要高。的成功率要高。管路脱出管路脱出事件事件事件分类分析事件分类分析管路标识错误管路标识错误管路标识错误管路标识错误 1 1 1 1例例例例经过经过 患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，80808080岁岁岁岁 主因主因主因主因“发热发热发热发热1 1 1 1天天天天”于于于于2012-1-21 132012-1-21 132012-1-21 132012-1-21 13：00000000急急急急诊入院诊入院诊入院诊入院 ，来时观患者神志不清，植物状态。查体：，来时观患者神志不清，植物状态。查体：，来时观患者神志不清，植物状态。查体：，来时观患者神志不清，植物状态。查体：T36.9T36.9T36.9T36.9，P78P78P78P78次次次次/分，分，分，分，R20R20R20R20次次次次/分，分，分，分，Bp130/80mmHg Bp130/80mmHg Bp130/80mmHg Bp130/80mmHg，遵医嘱给予内科一级护理，静脉给予消炎、化痰、平，遵医嘱给予内科一级护理，静脉给予消炎、化痰、平，遵医嘱给予内科一级护理，静脉给予消炎、化痰、平，遵医嘱给予内科一级护理，静脉给予消炎、化痰、平喘等药物喘等药物喘等药物喘等药物 对症治疗。在对症治疗。在对症治疗。在对症治疗。在16/316/316/316/3早晨接班时观患者胃管标识为早晨接班时观患者胃管标识为早晨接班时观患者胃管标识为早晨接班时观患者胃管标识为3/33/33/33/3，给予患者到期更，给予患者到期更，给予患者到期更，给予患者到期更换胃管，换胃管，换胃管，换胃管，下午患者家属来院后发现更换了胃管，便到护士站询问，家属说胃管下午患者家属来院后发现更换了胃管，便到护士站询问，家属说胃管下午患者家属来院后发现更换了胃管，便到护士站询问，家属说胃管下午患者家属来院后发现更换了胃管，便到护士站询问，家属说胃管是是是是13/313/313/313/3更更更更 换的，今天又更换了，我们将胃管从垃圾桶里捡出看到上面标识确实换的，今天又更换了，我们将胃管从垃圾桶里捡出看到上面标识确实换的，今天又更换了，我们将胃管从垃圾桶里捡出看到上面标识确实换的，今天又更换了，我们将胃管从垃圾桶里捡出看到上面标识确实为为为为3/33/33/33/3，但，但，但，但 家属仍坚持家属仍坚持家属仍坚持家属仍坚持13/313/313/313/3更换的，便给更换的，便给更换的，便给更换的，便给13/313/313/313/3责三班打电话确认，责三班确定是责三班打电话确认，责三班确定是责三班打电话确认，责三班确定是责三班打电话确认，责三班确定是13/313/313/313/3更换更换更换更换 的胃管。的胃管。的胃管。的胃管。发生时间：发生时间：发生时间：发生时间：2012201220122012年年年年3 3 3 3月月月月 管路标识错管路标识错误误事件事件 转归转归 家属质疑，投诉，护士道歉。家属质疑，投诉，护士道歉。家属质疑，投诉，护士道歉。家属质疑，投诉，护士道歉。管路标识错误管路标识错误事件事件 科室分析科室分析 给意识不清病人换胃管时没有做好查对。给意识不清病人换胃管时没有做好查对。给意识不清病人换胃管时没有做好查对。给意识不清病人换胃管时没有做好查对。更换胃管后将标识写错日期。更换胃管后将标识写错日期。更换胃管后将标识写错日期。更换胃管后将标识写错日期。责三班更换胃管后未告知医生下医嘱，责一班记录。责三班更换胃管后未告知医生下医嘱，责一班记录。责三班更换胃管后未告知医生下医嘱，责一班记录。责三班更换胃管后未告知医生下医嘱，责一班记录。标签被水浸湿后有可能日期被摩擦掉。标签被水浸湿后有可能日期被摩擦掉。标签被水浸湿后有可能日期被摩擦掉。标签被水浸湿后有可能日期被摩擦掉。管路标识错误管路标识错误事件事件科室整改科室整改 给意识不清病人更换胃管时应不仅核对标识，还应仔细核对医给意识不清病人更换胃管时应不仅核对标识，还应仔细核对医给意识不清病人更换胃管时应不仅核对标识，还应仔细核对医给意识不清病人更换胃管时应不仅核对标识，还应仔细核对医嘱嘱嘱嘱及护理记录单。及护理记录单。及护理记录单。及护理记录单。更换胃管后将标识日期查对好。更换胃管后将标识日期查对好。更换胃管后将标识日期查对好。更换胃管后将标识日期查对好。责三班更换胃管后及时告知医生下医嘱以及责责三班更换胃管后及时告知医生下医嘱以及责责三班更换胃管后及时告知医生下医嘱以及责责三班更换胃管后及时告知医生下医嘱以及责1 1 1 1班记录护理记班记录护理记班记录护理记班记录护理记录单。录单。录单。录单。尽量将胃管标签贴在胃管上方不容易被摩擦。尽量将胃管标签贴在胃管上方不容易被摩擦。尽量将胃管标签贴在胃管上方不容易被摩擦。尽量将胃管标签贴在胃管上方不容易被摩擦。胃管标识上要记录放置胃管时间和胃管到期更换时间及胃管胃管标识上要记录放置胃管时间和胃管到期更换时间及胃管胃管标识上要记录放置胃管时间和胃管到期更换时间及胃管胃管标识上要记录放置胃管时间和胃管到期更换时间及胃管长度。长度。长度。长度。管路标识错误管路标识错误事件事件反思反思 虽然不是一个原则性的错误问题，但是也给患者造成了一虽然不是一个原则性的错误问题，但是也给患者造成了一虽然不是一个原则性的错误问题，但是也给患者造成了一虽然不是一个原则性的错误问题，但是也给患者造成了一定的痛定的痛定的痛定的痛苦。苦。苦。苦。还是护士的责任心问题，即医嘱的下达、护士未重视护理还是护士的责任心问题，即医嘱的下达、护士未重视护理还是护士的责任心问题，即医嘱的下达、护士未重视护理还是护士的责任心问题，即医嘱的下达、护士未重视护理标识标识标识标识的重要性。的重要性。的重要性。的重要性。管路标识错误管路标识错误事件事件事件分类分析事件分类分析走失走失走失走失 2 2 2 2例例例例经过经过 患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，59595959岁，主因岁，主因岁，主因岁，主因“发现意识不清发现意识不清发现意识不清发现意识不清2.52.52.52.5小时小时小时小时”于于于于2012201220122012年年年年2 2 2 2月月月月19191919日日日日9 9 9 9时以一氧化碳中毒收入院，查体：时以一氧化碳中毒收入院，查体：时以一氧化碳中毒收入院，查体：时以一氧化碳中毒收入院，查体：T36.6T36.6T36.6T36.6，R18R18R18R18次次次次/分，分，分，分，P130P130P130P130次次次次/分，分，分，分，BpBpBpBp：135/95mmHg135/95mmHg135/95mmHg135/95mmHg。遵医嘱入。遵医嘱入。遵医嘱入。遵医嘱入 住监护室，报病重，心电监护示波窦率，吸氧住监护室，报病重，心电监护示波窦率，吸氧住监护室，报病重，心电监护示波窦率，吸氧住监护室，报病重，心电监护示波窦率，吸氧2L/min2L/min2L/min2L/min，静脉给予脱水降颅压、促，静脉给予脱水降颅压、促，静脉给予脱水降颅压、促，静脉给予脱水降颅压、促进脑细进脑细进脑细进脑细 胞代谢药物治疗。既往史：高血压病史，于胞代谢药物治疗。既往史：高血压病史，于胞代谢药物治疗。既往史：高血压病史，于胞代谢药物治疗。既往史：高血压病史，于2012-2-202012-2-202012-2-202012-2-20日转入普通病房改为一级日转入普通病房改为一级日转入普通病房改为一级日转入普通病房改为一级护理继续护理继续护理继续护理继续 治疗。于治疗。于治疗。于治疗。于2012-2-282012-2-282012-2-282012-2-28日改为二级护理。患者于日改为二级护理。患者于日改为二级护理。患者于日改为二级护理。患者于2012-2-242012-2-242012-2-242012-2-24脑电图示中度异常，但语脑电图示中度异常，但语脑电图示中度异常，但语脑电图示中度异常，但语言表达言表达言表达言表达 清楚，于清楚，于清楚，于清楚，于2012-3-122012-3-122012-3-122012-3-12复查脑电图广泛中度异常，较前比较加重，故有迟发脑病。复查脑电图广泛中度异常，较前比较加重，故有迟发脑病。复查脑电图广泛中度异常，较前比较加重，故有迟发脑病。复查脑电图广泛中度异常，较前比较加重，故有迟发脑病。当时已和当时已和当时已和当时已和 家属沟通需要家人家属沟通需要家人家属沟通需要家人家属沟通需要家人24h24h24h24h陪住，但家属未引起重视，也未请护工护理，当时家属已陪住，但家属未引起重视，也未请护工护理，当时家属已陪住，但家属未引起重视，也未请护工护理，当时家属已陪住，但家属未引起重视，也未请护工护理，当时家属已签字，并签字，并签字，并签字，并 指导大家重视该患者。于指导大家重视该患者。于指导大家重视该患者。于指导大家重视该患者。于2012-3-16 132012-3-16 132012-3-16 132012-3-16 13：30303030病人行高压氧治疗。病人行高压氧治疗。病人行高压氧治疗。病人行高压氧治疗。16:1016:1016:1016:10护士发口护士发口护士发口护士发口服药观察服药观察服药观察服药观察 患者不在位，告之责患者不在位，告之责患者不在位，告之责患者不在位，告之责2 2 2 2班未归病房，询问同批高压氧患者述高压氧已做完。告知班未归病房，询问同批高压氧患者述高压氧已做完。告知班未归病房，询问同批高压氧患者述高压氧已做完。告知班未归病房，询问同批高压氧患者述高压氧已做完。告知医生，及医生，及医生，及医生，及 家属。护理人员调查监控录像，组织人员寻找，于家属。护理人员调查监控录像，组织人员寻找，于家属。护理人员调查监控录像，组织人员寻找，于家属。护理人员调查监控录像，组织人员寻找，于16161616：50505050在创伤三区找到患者，在创伤三区找到患者，在创伤三区找到患者，在创伤三区找到患者，接回病接回病接回病接回病 房；现该患者已有护工护理，家属及护士加强重房；现该患者已有护工护理，家属及护士加强重房；现该患者已有护工护理，家属及护士加强重房；现该患者已有护工护理，家属及护士加强重视。视。视。视。发生时间：发生时间：发生时间：发生时间：2012201220122012年年年年3 3 3 3月月月月 走失走失事件事件1 1科室分析科室分析 对于一氧化碳迟