脑积水的新分型分类方法及治疗策略建议.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑积水分型分类方法和治疗策略,-,个人提议及解读,徐永革,北京军区总医院附属八一脑科医院,1966,年出生，山东蓬莱人,1989,年，第二军医大学海军医学系本科毕业,1994,年，第二军医大学硕士毕业，导师刘宗惠教授,2001,年，军医进修学院博士毕业，导师周定标教授,19892007,，北京海军总医院神经外科工作,20082010,，北京解放军第,309,医院神经外科工作,2010.12,始，北京军区总医院附属八一脑科医院工作,入伍,28,年，入党,24,年，从医,22,年，技术,7,级，文职,3,级,卫生部内镜专业技术考评委员会神经内镜专家委员会常委,中国医师协会神经外科医师分会神经内镜专家委员会委员,中华医学会北京分会神经外科专业委员会青年委员,自我简介,硕士导师：尊敬的刘宗惠教授,我的神经外科道路,上的引路人,1994-06-04,硕士论文答辩,2009-12-19,与刘老师在京合影,2001-06-25,博士论文答辩,博士导师：尊敬的周定标教授,我的师长和偶像,2009-12-19,与导师及师母合影,脑积水的临床实践,1994,年，海军总医院在国内较早引进脑室镜（蛇牌）设备,1999,年，主持海总的神经内镜工作，积极参与脑积水临床实践,至今,以内镜技术处理各类脑积水超过,600,例,以分流技术处理各类脑积水超过,400,例,积极了解国内外同行们处理脑积水的经验和教训,脑积水的临床实践,遵循老师教诲：,临床工作，要严谨求实，来不得虚假,遇到问题，自己要多思考，多问几个为什么,目前临床脑积水分类法，不细致，不统一，易混淆，不能为临床手术方式的选择提供足够参考价值,脑积水到底该如何分类才更有意义？,对于特定种类的脑积水，哪种方式治疗效果更好？,交通性脑积水,梗阻性脑积水,非交通性脑积水,=,梗阻性脑积水？,非梗阻性脑积水,=,交通性脑积水？,脑积水分类现况：,混乱，迷茫,何谓交通性脑积水？,脑室内无阻塞的脑积水就是交通性脑积水？,交通性脑积水是因为,CSF,吸收障碍？,哪儿吸收障碍？,若为循环障碍，障碍又在什么地方？,ETV,治疗交通性脑积水成功率,60%,以上？,脑积水分类现况：,疑问,1914,年,，,Dandy,最早,提出,交通性,脑积水和非交通性脑积水分类。即：向脑积水病人侧脑室注入染料，腰穿获得染色脑脊液，即为交通性脑积水，否则即为非交通性脑积水。,1960,年,，,Ransohoff,提出了新的定义：脑积水分脑室内梗阻（非交通性）脑积水和脑室外梗阻（,交通性,）脑积水。,现在,，,21,世纪，大家通常在用的,“,交通性,脑积水,”,一词，是指脑室内无梗阻的全脑室积水；而,“,梗阻性脑积水,”,，是指脑室内有梗阻的脑积水，更多是指中脑导水管狭窄性脑积水。,1917,年，,Dandy,脑室空气造影,1932,年，,Davidoff,气脑造影,1973,年，,CT,、,MRI,首次临床应用,交通性脑积水：,多重概念,交通性？非交通性？梗阻性？非梗阻性？,此三个,“,脑积水分类,”,概念区别？何者更有意义？,Dandy,的,“,交通性,”,：脑室与腰大池之间通畅,Ransohoff,的,“,交通性,”,：脑室内通畅（脑室与腰大池之间不一定通畅）,现在通行的,“,交通性,”,：与,Ransohoff,接近,现在通行的,“,梗阻性,”,概念：是指,Ransohoff,分类的非交通性,非梗阻性脑积水，到底有没有？,Dandy,？,Ransohoff,认为所有脑积水都是梗阻性的。,有人认为，所有需要外科处理的脑积水都是梗阻性的，对吗？,为病人选择手术方式：,困惑,现有的脑积水手术方式,ETV,：内镜下,CSF,由,脑室向颅内蛛网膜下腔转流,EAP,：内镜下脑室内操作（狭窄成形或隔膜造口）,LPS,：,CSF,由,脊髓蛛网膜下腔向椎管外转流,VPS,：,CSF,由,脑室内向颅外转流,ETV,、,EAP,、,LPS,、,VPS,：,对于特定脑积水患者，哪种,治疗方式最可取？,哪种不可取？哪种无效？,对于特定手术方式，最适合哪种脑积水？,不适合哪种脑积水？,按现有的脑积水分类，难以准确回答！,时代在召唤：,更合理,更实用,更利于临床手术方式选择的,新的脑积水分类系统,概念重温：,不同含义的,脑积水,（,hydrocephalus,）,Hydrocephalus,Gr.Hydrokephalon:water in the head.,头里的水,A condition characterized by an abnormal increase in the amount of fluid in cranium,causing enlargement of the head,wasting away of the brain,and loss of mental powers.-WEBSTERS DICTIONARY,颅内液体的量异常增多，引起头增大，脑受压，脑功能损害的一种状态,Hydrocephalus is excessive accumulation of CSF within the ventricles.Often,this ventricular enlargement is accompanied by elevation in intracranial pressure(ICP).-Operative Neurosurgical Techniques,Fourth Edition,By Schmidek&Sweet.P595.,脑积水是脑脊液在脑室内的过度积聚，引起,脑室扩张,，,常伴,颅内压增高,概念重温：,脑积水,脑室积水,广义脑积水：颅内积水,脑室以外区域的颅内积水,颅内脑脊液样囊肿,硬膜下水瘤,脑室积水,狭义脑积水：脑室积水,高颅压性脑积水：应积极手术治疗,正常压力脑积水：部分病例外科处理有益,低颅压性脑积水：不需外科处理,今日讨论的主题：,脑积水,脑室积水,脑室积水的,分类与治疗策略,ETV,成功有效的前提,：,脚间池开放,流入脚间池的,CSF,能顺利流走吸收,LPS,成功有效的前提,：,腰大池通畅,脑室内,CSF,顺畅流入腰大池,EMP,成功有效的前提：,室间孔,膜性粘连,，内镜可打通,EAP,成功有效的前提：,中脑导水管,膜性粘连,，,EFP,成功有效的前提：,第四脑室出口,膜性粘连,，,所以脑积水分类中，要区分清楚：,脚间池是否开放,腰大池是否通畅,脑室内的粘连狭窄是否为膜性,大家知道：,分型分类中要重点考虑：,CSF,通路阻塞部位！,若有阻塞，阻塞在哪里？,脑室内是否有阻塞？阻塞在哪里？是否为膜性？,侧脑室内是否有阻塞？,室间孔是否闭塞？一侧还是两侧？,中脑导水管狭窄？,第四脑室出口闭塞？,有无脑室外阻塞？在哪里？,脚间池开放与否？,腰大池通畅与否？,若,CSF,通路无阻塞,CSF,产生增多？,脑组织体积减少？,“,分类”？,“分型”？！,A,型：脑室,内,CSF,通路阻塞，侧脑室内阻塞（局限性脑室扩张）,B,型：脑室,内,CSF,通路阻塞，单侧室间孔闭塞（单侧脑室扩张）,C,型：脑室,内,CSF,通路阻塞，双侧侧室间孔闭塞（双侧脑室扩张）,D,型：脑室,内,CSF,通路阻塞，中脑导水管狭窄（幕上脑室扩张）,E,型：,脑室,内,CSF,通路阻塞，第四脑室出口闭塞（全脑室扩张）,F,型：脑室,外,CSF,通路阻塞，,腰大池阻塞,（全脑室扩张）,G,型：脑室,外,CSF,通路阻塞，腰大池通畅（全脑室扩张）,H,型：,CSF,通路,无,阻塞,(,局限性或广泛性脑室扩,张,),-,混合型：同时存在两个或两个以上型或亚型,建议之一：,脑积水按,CSF,通路有无阻塞及阻塞部位分型,8+1,型,A,1,型：侧脑室内,膜性,阻塞,A,2,型：侧脑室内非膜性阻塞,B,1,型：单侧室间孔,膜性,闭塞,B,2,型：单侧室间孔非膜性闭塞,C,1,型：双侧室间孔,膜性,闭塞,C,2,型：双侧室间孔非膜性闭塞,D,1,型：中脑导水管,膜性,狭窄,D,2,型：中脑导水管非膜性狭窄,E,1,型：第四脑室出口,膜性,闭塞,E,2,型：第四脑室出口非膜性闭塞,-,F,1,型：脑室外,CSF,通路阻塞，腰大池阻塞，,脚间池开放,F,2,型：脑室外,CSF,通路阻塞，腰大池阻塞，脚间池阻塞,G,1,型：脑室外,CSF,通路阻塞，腰大池通畅，,脚间池开放,G,2,型：脑室外,CSF,通路阻塞，腰大池通畅，脚间池阻塞,-,H,1,型：脉络丛增生或乳头状瘤致,CSF,产生过多,H,2,型：脑室周围脑体积减少,16,个亚型,A1,型：侧脑室内膜性阻塞：,EF,A2,型：侧脑室内非膜性阻塞：,EE,，或,ME,B1,型：单侧室间孔膜性闭塞：,ES,，或,EMP,B2,型：单侧室间孔非膜性闭塞：,ES,，或,EE,，或,ME,C1,型：双侧室间孔膜性闭塞：,ES+EMP,，或,ES+VPS,C2,型：双侧室间孔非膜性闭塞：,EVCC,，或,EE,，或,ME,，或,ES+VPS,D1,型：中脑导水管膜性狭窄：,ETV,，或,EAP,D2,型：中脑导水管非膜性狭窄：,ETV,E1,型：第四脑室出口膜性闭塞：,ETV,，或,EFP,E2,型：第四脑室出口非膜性闭塞：,ETV,F1,型：脑室外,CSF,通路阻塞，腰大池阻塞，,脚间池开放,：,ETV,F2,型：脑室外,CSF,通路阻塞，腰大池阻塞，脚间池闭塞：,VPS,G1,型：脑室外,CSF,通路阻塞，,腰大池通畅,，,脚间池开放,：,ETV,，或,LPS,G2,型：脑室外,CSF,通路阻塞，,腰大池通畅,，脚间池阻塞：,LPS,H1,型：脉络丛增生或乳头状瘤,CSF,产生过多：,EC,，或,EE,，或,ME,H2,型：脑室周围脑体积减少：,N,各亚型治疗方式选择,有助于脑积水分型的诊断技术,CT,和,MRI,（平扫，必要时,+,增强）,了解脑室扩张的程度、范围和特点，室周白质水肿情况,了解脑室内阻塞位置,了解阻塞的可能原因和性质,了解颅底脑池渗出物和炎性反应情况,多次扫描，了解脑积水发展趋势,CSF,电影检查或其它,MRI,序列（如,CISS,等）的意义,腰穿,测压；腰大池通畅性检测；,CSF,细胞数和生化检验；,CSF,病原学检查；,Tap,试验；腰大池引流试验；脑池核素显像,脑室穿刺,留取,CSF,检验和,/,或病原学检查；脑室压力监测；脑室灌注试验,症状体征,本文推出的脑积水分型诊断中可能遇到困难,如下,“,全脑室扩张,”,的分型诊断可能有困难,E1,与,F,：鉴别是四脑室出口阻塞,or,脑室外阻塞,F1,与,F2,：腰大池阻塞，鉴别脚间池是否开放,G1,与,G2,：腰大池通畅，鉴别脚间池是否开放,E1 or F?,F1 or F2?,F1 or F2?,F2!,E1 or F?,脑积水分型诊断中的困难与处理策略,E1,与,F,鉴别是四脑室出口膜性阻塞,or,脑室外阻塞，,EFP,有效？一定要鉴别吗？,鉴别方法推荐：增强,MRI,，可能仍困难,建议：不一定要鉴别,E1,与,F,！归为,EF,，以,F,型处理（分为,EF1,或,EF2,）,F1,与,F2,鉴别脚间池是否开放，,ETV,有效？鉴别非常有意义！,鉴别方法推荐：增强,MRI,，可能仍困难,若仍困难，则首先按,F1,试行,ETV,手术！无效者，选,VPS,G1,与,G2,鉴别脚间池是否开放，,ETV,？鉴别非常有意义！,鉴别方法推荐：增强,MRI,，可能仍困难,若仍困难，则首先按,G1,试行,ETV,手术！无效者，按,G2,选,LPS,或,VPS,明确了脑积水病人的分型，就明确了,CSF,通路有无阻塞、阻塞在哪里；也就明确了该病人最适合的手术方式是什么,但分型当中，并没有告诉我们：,病人是婴儿还是成人？,是急性还是慢性？,是先天性的还是脑膜炎后的？,是进展性的还是代偿性的？,是轻度的还是重度的？,是高颅压性的还是正常颅压性的？,CSF,化验指标是否正常？,要合理处理脑积水，仅有分型，是不够的！,临床工作中，要合理处理脑积水，仅有分型是不够的。应对脑积水有更全面的认识,明确以上情况，,有利于我们正确地把握手术时机,哪些脑积水病人要紧急处理？,紧急到什么程度？,哪些脑积水病人可暂不考虑手术治疗？,怎样的处理更合理？,哪些脑积水病人根本不需考虑手术治疗？,1.,依脑积水病人的年龄分,（若为成人，可省略描述）：,胎儿,（未出生）；,新生儿,（出生后,1,月内）；,婴儿,（,1,岁以内）；,幼儿,（,1,岁,3,岁以内）；,小儿,（,14,岁以下）；,成人,（,14,岁以上）,2.,依脑积水病情的进展速度分：,急性,（,72,小时内）；,亚急性,（,72,小时后至,3,周）；,慢性,（,3,周以上）,3.,依脑积水的病因病理学分：,先天畸形性；脑膜炎后；蛛网膜下腔出血后；颅内占位压迫性；,脑脊液分泌过多性；脑体积减少性；混合性；特发性,4.,依脑积水对脑功能影响的状态分：,进展性,(,症状逐渐加重或脑室逐渐增大,),；代偿性,（症状稳定）；,无症状性,5.,依脑积水脑室扩张的严重程度分,（,R=,侧脑室最大径中间宽度,/,同纬双顶径）：,轻度（,R=26%-40%,）；中度,(R=41%-60%),；重度,(R=61-90%),；极重度（,R90%,）,6.,依脑积水病人颅内压的高低分,（若为高颅压性，可省略描述）：,高颅压性；正常颅压性；低颅压性,7.,依脑积水病人,CSF,化验指标分：,CSF,正常,（细胞数,010/mm3,，蛋白,0.150.45 g/L,，糖,2.54.5 mmol/L,）；,CSF,轻度异常,（细胞数,1150/mm3,，蛋白,0.462.0g/L,，糖,2.02.4 mmol/L,）；,CSF,中度异常,（细胞数,51-100/mm3,，蛋白,2.1-4.0g/L,，糖,1.0-1.9 mmol/L,）；,CSF,重度异常,（细胞数,100/mm3,，蛋白,4.0g/L,，糖,1.0 mmol/L,）,建议之二：,脑积水的其它,7,种描述性分类,脑积水诊断范例,先按阻塞部位分型，再依次按,7,种描述性分类描述,即：,XX,型脑积水（年龄，进展速度，病因病理，功能影响，严重程度，颅压高低，,CSF,指标）,脑积水诊断范例,范例,1,：（单侧室间孔膜性闭塞）,B1,型脑积水,（亚急性，特发性，进展性，中度，,CSF,正常）,脑积水诊断范例,范例,2,：（,双侧室间孔非膜性闭塞）,C2,型脑积水,（小儿，慢性，颅内占位压迫性，进展性，中度，,CSF,正常）,鞍上蛛网膜囊肿,脑积水诊断范例,范例,3,：（中脑导水管膜性狭窄,),D1,型脑积水,（亚急性，脑膜炎后，进展性，中度，,CSF,正常）,结核性脑膜炎,肺结核,脑积水诊断范例,范例,4,：（中脑导水管非膜性狭窄）,D2,型脑积水,（亚急性，特发性，进展性，中度，,CSF,正常）,脑积水诊断范例,范例,5,：,（右侧室间孔非膜性闭塞,+,中脑导水管非膜性狭窄,+,第四脑室出口非膜性闭塞,+,脑室外,CSF,通路阻塞，腰大池阻塞，脚间池阻塞）,B2+D2+E2+F2,混合,型脑积水,（亚急性，脑膜炎后，进展性，中度，,CSF,中度异常）,结核性脑膜炎,粟粒性肺结核,脑积水诊断范例,范例,6,：（脑体积减少性脑积水）,H2,型脑积水（脑体积减少性）,脑发育不良,范例对比：,分型的重要意义,亚急性，特发性，进展性，中度，,CSF,正常：,范例,1,：,B1,型脑积水,（单侧室间孔膜性闭塞）,范例,4,：,D2,型脑积水,（中脑导水管非膜性狭窄）,ES,，,EMP,ETV,疑问解答之一：,三种交通性脑积水概念的区别,Dandy,的,“,交通性脑积水,”,：,脑室与腰大池之间,CSF,通畅的脑积水：新分型的,G,型,Ransohoff,的,“,交通性脑积水,”,：,脑室内,CSF,通畅的脑积水：新分型的,E,型,，,F,型,及,G,型,现在通行的,“,交通性脑积水,”,：,脑室内,CSF,通畅的脑积水：新分型的,E,型,，,F,型,及,G,型,疑问解答之二：,为什么,60%,以上的交通性脑积水,ETV,有效？,按本文推出的脑积水新分型，原“交通性脑积水”包含了如下三型（六个亚型）：,E,型（,E1,型，,E2,型）,F,型（,F1,型，,F2,型）,G,型（,G1,型，,G2,型）,其中，除,F2,型和,G2,型脚间池阻塞的两亚型之外，其余四亚型（,E1,型，,E2,型，,F1,型和,G1,型）的脚间池均开放,脚间池开放，是,ETV,有效的前提条件，也是充分条件,疑问解答之三：,临床上有非梗阻性脑积水吗？,非梗阻性脑积水，真的有！,按本文推出的脑积水新分型，有,CSF,通路无阻塞型脑积水：,H,型（,H1,型，,H2,型）,建议：,摈弃,含义混乱的,“交通性脑积水、非交通性脑积水、梗阻性脑积水和非梗阻性脑积水”的提法,A1,型：,EF,A2,型：,EE,，或,ME,B1,型：,ES,，或,EMP,B2,型：,ES,；或,EE,，或,ME,C1,型：,ES+EMP,，或,ES+VPS,C2,型：,EVCC,，或,EE,；或,ME,，或,ES+VPS,D1,型：,ETV,，或,EAP,D2,型：,ETV,E1,型：,ETV,，或,EFP,E2,型：,ETV,-,F1,型：,ETV,F2,型：,VPS,G1,型：,ETV,，或,LPS,G2,型：,LPS,-,H1,型：,EC,，或,EE,，或,ME,H2,型：,N,ME,：显微镜下肿物切除术,EE,：内镜肿物切除术,VPS,：脑室,-,腹腔分流术,LPS,：腰,-,腹腔分流术,ETV,：内镜第三脑室造口术,EMP,：内镜室间孔成形术,EAP,：内镜中脑导水管成形术,EFP,：内镜第四脑室出口成形术,EC,：内镜脉络丛电灼术,EF,：内镜隔膜穿通术,ES,：内镜透明隔造口术,EVCC,：,内镜脑室,-,囊肿,-,脑池造口术,N,：不需手术,疑问解答之四：,对于特定脑积水患者，哪种手术方式更可取？,疑问解答之五：,对于特定手术方式，适合的脑积水类型有哪些？,VPS,适于：,所有,（笼统说）。但为,F2,的唯一有效术式,LPS,适于：,G1,，,G2,（脑室内无阻塞，腰大池与脑室相通）,ETV,适于：,D1,，,D2,；,E1,，,E2,（第三脑室以远的脑室内阻塞）,F1,，,G1,（脚间池开放的脑室外阻塞）,EMP,适于：,B1,（单侧室间孔膜性闭塞）,C1,（双侧室间孔膜性闭塞）,EAP,适于：,D1,（中脑导水管膜性狭窄）,EFP,适于：,E1,（第四脑室出口膜性闭塞）,ES,适于：,B1,、,B2,（,单侧室间孔闭塞）,C1,、,C2,（双侧室间孔闭塞）,六条原则,六,“,不,”,技术,分型治疗,建议之三：,脑积水治疗策略,脑积水治疗六原则：,分清轻重缓急，,考虑病因治疗；,降低创伤风险，,力求操作安全；,注重长期效果，,少用异体材料。,脑积水治疗策略之一：,六条原则,脑积水治疗六,“,不,”,技术：,1,内镜技术有效，,不,选分流管技术；,2,转流手术中，颅内转流有效，,不,选颅外转流；,3,颅外转流手术中，自腰池转流有效，,不,选自脑室转流；,4,分流管转流手术中，腹腔终端有效，,不,选其他终端转流；？,5,脑室外引流，只为脑疝抢救或抗感染临时措施，尽量,不,用；,6,脑积水手术，如何强调无菌观念和无菌技术都,不,过分。,脑积水治疗策略之二：,六“不”技术,A1,型：,EF,A2,型：,EE,，或,ME,B1,型：,ES,，或,EMP,B2,型：,ES,，或,EE,，或,ME,C1,型：,ES+EMP,，或,ES+VPS,C2,型：,EVCC,，或,EE,，或,ME,，或,ES+VPS,D1,型：,ETV,，或,EAP,D2,型：,ETV,E1,型：,ETV,，或,EFP,E2,型：,ETV,F1,型：,ETV,F2,型：,VPS,G1,型：,ETV,，或,LPS,G2,型：,LPS,H1,型：,EC,，或,EE,，或,ME,H2,型：,N,ME,：显微镜下肿物切除术,EE,：内镜肿物切除术,VPS,：脑室,-,腹腔分流术,LPS,：腰,-,腹腔分流术,ETV,：内镜第三脑室造口术,EMP,：内镜室间孔成形术,EAP,：内镜中脑导水管成形术,EFP,：内镜第四脑室出口成形术,EC,：内镜脉络丛电灼术,EF,：内镜隔膜穿通术,ES,：内镜透明隔造口术,EVCC,：,内镜脑室,-,囊肿,-,脑池造口术,N,：不需手术,脑积水治疗策略之三：,分型治疗,徐永革：,Xuyongge,，,13381207196,北京军区总医院八一脑科医院内镜神经外科中心,联系电话：,010-57166512,电子邮件：,Xuyongge,网 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