临床常见耐药菌特性及其感染的药物治疗ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床常见耐药菌特性,及其感染的药物治疗,孟祥磊,2014年10月,1,.,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,耐甲氧西林金葡菌,主,要,内,容,分类,常见的革兰阴性菌,生物学特性,流行病学,致病性,耐药性,药物治疗,2,.,丹麦细菌学家革兰,Hans Christian Gram,于1884年创建,细菌的分类鉴别染色法，将细菌分为两大类：,革兰氏阳性菌,染色后不被乙醇脱色仍保留紫色,革兰氏阴性菌,染色后被乙醇脱色后复染为红色,革兰阴性菌的分类,3,.,表型分类法,传统分类法：形态、结构、生理、生化、血清反应,数值分类法：用计算机计算菌株间相似度，完全相,似者归为一群 API Vitek ATB 20E,分子生物学技术分类法,即基因分类法，通过分析DNA的碱基组成、基因组,大小、DNA的同源性来分析细菌DNA的亲缘关系，可以,鉴定至种以下水平,分类方法,4,.,根据其形态,球菌,杆菌:,需氧/微需氧 兼性厌氧,厌氧,螺形/类弧形菌,5,.,需氧/微需氧革兰阴性杆菌,不动杆菌属 鲍曼不动杆菌,假单胞菌属 铜绿假单胞菌,窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌,军团菌属 嗜肺军团菌,莫拉菌属 卡他莫拉菌,鲍特菌属 百日咳鲍特菌,产碱杆菌属 粪产碱杆菌,金黄杆菌属 产吲哚金黄杆菌,阿菲菌属 克利夫兰阿菲菌,伯克霍尔德菌属 洋葱伯克霍尔德菌,苍白杆菌属 人苍白杆菌,金氏菌属 金氏菌,布鲁氏菌属 布鲁氏菌,菌属代表种,6,.,兼性厌氧革兰阴性杆菌,肠杆菌科,弧菌科,巴斯德菌科,其他,肠杆菌属,埃希菌属,克雷伯菌属,变形杆菌属,志贺菌属,.,沙门菌属,摩根菌属,巴斯德菌属,嗜血杆菌属,放线杆菌属,弧菌属,邻单胞菌属,气单胞菌属,7,.,肠杆菌科常见菌,肠杆菌属,阴沟肠杆菌,埃希菌属 大肠埃希菌,志贺菌属 痢疾志贺菌,沙门菌属 伤寒沙门菌,克雷伯菌属,肺炎克雷伯菌,变形杆菌属 普通变形杆菌,耶尔森菌属 鼠疫耶尔森菌,枸橼酸菌属 佛劳第枸橼酸菌,哈夫尼亚菌属 蜂窝哈夫尼亚菌,沙雷菌属 粘质沙雷菌,摩根菌属 摩氏摩根菌属,普罗威登斯菌属 雷氏普罗威登斯菌,爱德华菌属 迟钝爱德华菌,菌属代表,种,8,.,需氧/微需氧革兰阳性球菌,葡萄球菌属 金葡菌、表葡菌,肠球菌属 粪肠球菌、屎肠球菌,链球菌属 肺炎链球菌,微球菌属 四联球菌,气球菌属 草绿色气球菌,孪生菌属 溶血双球菌,乳球菌属 凝聚乳球菌,片球菌属 乳酸片球菌,明串珠菌属 乳链球菌,口腔球菌属 黏滑口腔球菌,菌属代表种,9,.,1885年德国的,埃舍利,Theodor Escherich,能发酵多种糖类：葡萄糖、乳糖、麦芽糖、甘露醇，产酸产气,对营养要求不高，最适宜生长温度：37,有菌毛,无芽孢,有周身鞭毛,抗原：O H K,大肠埃希菌,E.coil,生物学特性,10,.,大肠埃希菌的生理结构,11,.,肠道中正常菌群,新生儿出生后数小时即进入，并终生存在,多为条件致病菌,随粪便排出体外，污染环境、水源、食物，是卫生学检测指标,肠道外感染：泌尿系感染、胆囊炎、腹膜炎、肺炎、脑膜炎、败血症,肠道内感染：引起腹泻（某些特殊血清型）,流行病学及致病性,12,.,周围血象白细胞总数增高、正常或减少，中性粒细胞增多,慢性疾病者有不同程度贫血,标本：血、尿、脓液、脑脊液、痰等,腹泻流行时从多数患者中可分离出同一血清型细菌，且与可疑食物分离结果一致,鉴别不同型别需采用分子生物学技术：PCR DNA探针法,实验室检查,13,.,致病物质,主要毒力因子：,内毒素,外毒素（ST、LT、Stx）,膜结合毒素（,溶血素）,辅助毒力因子：,黏附素,鞭毛,荚膜,14,.,引起胃肠炎的大肠埃希菌,肠产毒素大肠埃希菌,ETEC,肠侵袭性大肠埃希菌,EIEC,肠致病性大肠埃希菌,EPEC,肠出血性大肠埃希菌,EHEC,肠集聚性大肠埃希菌,EAEC,血清型、致病机理、作用部位、及疾病症状不同,15,.,引起肠内感染的大肠埃希菌,16,.,17,.,鸟苷酸环化酶,cGMP,腹泻,腹泻,腹泻,水电解质平衡率乱,ST致病机理,ST,18,.,肠毒素：（外毒素）,不耐热肠毒素,(LT),耐热肠毒素,(ST),激活腺苷酸环化酶 激活鸟苷酸环化酶,cAMP浓度升高 cGMP浓度升高,小肠液增多,腹泻,19,.,产-内酰胺酶,酰化作用：含丝氨酸活性中心的,-内酰胺酶,水解作用：含锌活性中心,-内酰胺酶,细胞壁结构的改变和主动外排,孔蛋白丢失或降低表达，外膜对药物通透性下降,Mar外排泵：MFS、RND、SMR、,青霉素结合蛋白（PBPs）的改变,耐药性,20,.,抗菌药物治疗：,以,内酰胺类为主要治疗药物,严重者联合用药，必要时选用碳青霉烯类药物,合并感染根据合并菌群联合用药,菌株之间对抗菌药物敏感性差异大，常需根据药敏试验结果选择药品,对氟喹诺酮类耐药者多见,21,.,感染,抗菌药物,备注,首选,可选,膀胱炎,呋喃妥因、磷霉素,头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺,甲噁唑，氟喹诺酮类,重要诱因：尿路梗阻,肾盂肾炎,氨苄西林,/,舒巴坦，阿莫西林,/,克,拉维酸,氟喹诺酮类、第二代或第三代头,孢菌素,致病：尿路致病性大肠埃,希菌UPEC,腹腔感染,哌拉西林，氨苄西林,/,舒巴坦，,阿莫西林,/,克拉维酸,第二代或三代头孢菌素，氟喹诺,酮类，氨基糖苷类,常合并厌氧菌感染，脓液,有臭味,脑膜炎,头孢噻肟,头孢曲松,美罗培南,新生儿发病率高（妊娠期,妇女的胃肠道内Ki大肠埃,希菌定植率增高,社区获得性肺炎,第二代或第三代头孢菌素,氟喹诺酮类，,内酰胺类+酶抑,制剂,有严重基础疾病者易感染,医院获得性肺炎,第二或第三代头孢菌素,氨基,糖苷类,氟喹诺酮类，,内酰胺类+酶抑,制剂，碳青霉烯类,多于社区，部分脓胸、败,血症，死亡率高,脓胸,第二或第三代头孢菌素,氨基,糖苷类,氟喹诺酮类，,内酰胺类+酶抑,制剂，+氨基糖苷类,前列腺炎,氟喹诺酮类，复方磺胺甲噁唑,氨苄西林,/,舒巴坦、阿莫西林,/,克,拉维酸,败血症,氨苄西林,/,舒巴坦，阿莫西林,/,克,拉维酸,头孢噻肟，头孢曲松等第三代头,孢菌素，氟喹诺酮类，+氨基糖,苷类,尿路感染，腹腔，胆道感,染，生殖系统感染引起，,社区多于医院,伤口感染,氨苄西林,/,舒巴坦，阿莫西林,/,克,拉维酸,氟喹诺酮类，第二代或第三代头,孢菌素,22,.,德国微生物学家,艾德温,.,克雷伯,Edwin Klebs,能发酵乳糖,对营养要求不高，最适宜生长温度：37,多数有菌毛,有较厚的荚膜,无芽孢,无鞭毛,抗原：O K,三个亚种,生物学特性,肺炎克雷伯菌,K.peneumoniae,23,.,存在于人类的肠道，交叉感染导致在咽部寄殖,致病诱因：长期住院、手术、留置导尿管以及原发疾患等，引起患者全身或局部防御免疫功能减退,是重要的院内感染病原菌，分离率仅次于大肠埃希菌，痰标本分离率仅次于铜绿假单胞菌,社区型感染也在逐渐增加,传播途径：患者间、人工呼吸器、医护人员手传播,引发感染：尿路感染、呼吸道感染、胆道感染、腹膜炎、脑膜炎、伤口感染、败血症,流行病学及致病性,24,.,致病物质,目前对其致病机理尚不明确,主要毒力因子：多糖荚膜抑制吞噬细胞的吞噬作用,辅助毒力因子：菌毛粘附于宿主细胞,25,.,与大肠埃希菌的耐药机制相似,产酶：,ESBLs、AmpC酶、耐青霉烯酶、氨基糖苷钝化酶,生物被膜改变,外膜孔蛋白缺失,gryA和parC基因突变,主动外排机制,耐药性,26,.,感染,抗菌药物,备注,首选,可选,尿路感染,第二代或第三代头孢菌素,氟喹诺酮类,大多数患者有原发疾病:膀胱癌、前列腺肥,大、尿道狭窄、膀胱无尿,常见诱因：导尿、留置导尿管、尿路器械,检查,慢性支气管炎急性发作,第二代或第三代头孢菌素,氟喹诺酮类,支气管扩张合并感染,第三代头孢菌素,氟喹诺酮类，第四代头孢菌素,医院获得性肺炎,第二代或第三代头孢菌素,氨基糖苷类,氟喹诺酮类，,内酰胺类+酶抑,制剂，碳青霉烯类,起病急、高热、寒战、胸痛、痰液粘稠呈,砖红色或深棕色，部分患者呼吸困难及发,绀，有肺脓肿形成患者预后较差，病死率,高,脑膜炎,头孢噻肟,头孢曲松,美罗培南,医院获得性常见，多为脑外伤及脑术后，,新生儿也有发生,败血症,第三代头孢菌素,氟喹诺酮类，,内酰胺类+酶抑,制剂，氨基糖苷类，,下呼吸道感染，腹腔，胆道感染引发，医,院感染多于社区，耐药程度较高,常见诱因：手术,腹腔感染,第三代头孢菌素,氟喹诺酮类，,内酰胺类+酶抑,制剂，氨基糖苷类，,心内膜炎,哌拉西林氨基糖苷类,第三代头孢菌素，,内酰胺类+,酶抑制剂，氨基糖苷类,伤口感染,氨苄西林/舒巴坦，阿莫,西林/克拉维酸,氟喹诺酮类，第二代或第三代头,孢菌素,骨、关节感染,氟喹诺酮类，氨苄西林/,舒巴坦，阿莫西林/克拉,维酸,第三代头孢菌素，哌拉西林、氨,基糖苷类,27,.,治疗产ESBLs细菌的抗菌药物,药物类别或名称,注释,碳青霉烯类,在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择使用，对可能产生ESBLs细菌的感染如ICU的呼吸机相关性肺炎，可经验性使用,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,与克拉维酸、舒巴坦及他唑巴坦的联合都可能有效，可首选用于产ESBLs细菌所致的轻至中度感染，不用于重度感染，但当细菌产生大量酶或伴有外膜蛋白丢失时，活性降低,头霉素,可作为产ESBLs细菌所致感染的次选药物，可以氨基糖苷类联合使用，但易诱导产生AmpC酶而耐药，外膜蛋白丢失也可耐药,氨基糖苷类,常用于产ESBLs细菌所致严重感染的联合用药,喹诺酮类,可用于产ESBLs细菌所致轻、中度泌尿系统感染，但其耐药率较高,替加环素,研究显示对产ESBLs细菌感染有较好疗效，临床使用尚无此适应症,磷霉素,用于产ESBLs大肠埃希菌所致的复杂性或非复杂性下尿路感染,呋喃坦啶,用于产ESBLs大肠埃希菌、变形杆菌引起的急性尿路感染,28,.,产ESBLs细菌感染的药物选择,产ESBLs的细菌,抗菌药物选择方案,感染情况,首选,备选,次选,肠杆菌科,轻至中度感染,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,氨基糖苷类+头霉素,碳青霉烯类,严重感染或医院获得性感染,碳青霉烯类或联合治疗方案,铜绿假单胞菌,多为医院获得性感染,抗铜绿,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂；,氨基糖苷类+头霉素；碳青霉烯类,不动杆菌属,多为医院获得性感染,碳青霉烯类,具抗不动杆菌活性的-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,29,.,Pseudo（虚假的）,monas（单元）Aeruginosa（铜锈）,非发酵菌，专性需氧，对营养要求不高,多数产多种色素：绿脓素、荧光素（即青脓素）、红脓素、黑脓素,最适温度35，抵抗力强，喜潮湿耐干燥，,42生长,4不生长（生长温度范围25,42,）,培养物有生姜气味、典型菌落灰绿色，有金属光泽,无芽孢，单鞭毛,抗原：O H,铜绿假单胞菌,P.aeruginosa，PA,生物学特性,30,.,流行病学及致病性,存在于正常人的皮肤、肠道、呼吸道，环境,标本：血液、尿液、痰标本、脓汁、穿刺液等,致病诱因：代谢性疾病、血液病、恶性肿瘤,、,术后、烧伤、HIV感染,院内感染常见,传播途径：患者间、器械-患者,引发感染：败血症、呼吸道感染、心内膜炎、尿路感染、中枢神经系统感染、骨关节感染、眼科感染、耳及鼻窦感染、皮肤软组织感染、消化道感染,31,.,致病物质：,多种,毒力因子,粘附素：,菌毛的神经氨酸酶分解上皮细胞表面的神经氨酸促进细菌侵入,荚膜：,多糖类物质抗吞噬细胞的吞噬作用；使细菌锚泊在细胞表面，与呼吸道感染有关,绿脓菌素：,绿色色素，由铜绿假单胞菌的RpoS基因编码产生的代谢产物，具有氧化还原活性的化合物，能催化超氧化物和过氧化氢产生有毒氧基团，引起组织损伤。在致病中起重要作用,弹性蛋白酶：,降解弹性蛋白，引起肺实质损伤和出血；降解补体和白细胞蛋白酶抑制物；可与相应抗体形成复合物，沉积于感染组织中,磷脂酶C：,能分解脂质、卵磷脂，损伤组织细胞,外毒素：,进入敏感细胞-活化-哺乳动物蛋白合成受阻-组织坏死,内毒素,32,.,产酶,头孢菌素酶AmpC:可诱导、不被酶抑制剂抑制,超广谱-内酰胺酶ESBLs：对酶抑制剂敏感,金属酶MBL：不被酶抑制剂抑制，被某些螯合剂抑制,氨基糖苷类钝化酶,主动外排系统过度表达,抗菌药物作用靶位的改变,生物膜的形成及外膜通透性下降,外源耐药基因的获得：,基因的突变、插入、缺失,耐药性,33,.,抗菌药物治疗：,常用具抗铜绿活性的半合成青霉素,酶抑制剂，抗铜绿三代头孢,酶抑制剂，氟喹诺酮类,联合用药：氨基糖苷类、氟喹诺酮类,一旦细菌培养阳性，应即进行药敏测定，以供选药时参考,使用药物应足量，以防突变,34,.,具抗PA活性的抗菌药物,类别,药物,青霉素类,哌拉西林 美洛西林 阿洛西林 呋布西林 磺苄西林 羧苄西林 替卡西林 舒他西林,头孢菌素类,头孢他啶、头孢哌酮/、头孢吡肟、头孢匹罗,碳青霉烯类,美罗培南、亚胺培南西司他汀、帕尼培南倍他米隆、比阿培南、多利培南,单环酰胺类,氨曲南,氨基糖苷类,庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素,氟喹诺酮类,环丙沙星、左氧氟沙星,多粘菌素类,多黏菌素B、多黏菌素E,其他,磷霉素,35,.,感染,抗菌药物,其他,首选,可选,尿路感染,氟喹诺酮类、哌拉西林氨基,糖苷类,头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类,诱因：留置导尿管,支气管扩张合并感染,氟喹诺酮类,哌拉西林氨基糖苷类，抗铜绿假单,胞菌头孢菌素氨基糖苷类,继发于免疫功能受损,后,败血症,头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡,肟、哌拉西林等抗假单胞菌,内酰胺类+氨基糖苷类,头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴,坦，氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青,霉烯类+氨基糖苷类,继发于大面积烧伤、,白血病、肿瘤、静脉,导管、气管切开、心,瓣膜置换术、严重慢,性疾病，病死率高,骨、关节感染,氟喹诺酮类、抗铜绿内酰胺,类+氨基糖苷类,抗铜绿内酰胺类+酶抑制剂、碳青,霉烯类+氨基糖苷类,常见源于其他病灶,颌面部感染,抗铜绿头孢菌素,氟喹诺酮类氨基糖苷类,脑膜炎、脑脓肿,头孢他啶+氨基糖苷类,美罗培南+氨基糖苷类,病死率高,心内膜炎,药物治愈率低，推荐,手术切除,36,.,不,发酵糖类、氧化酶阴性，专性需氧,球状或球杆状，成对排列为主,革兰氏染色时，常不易脱色,有英膜，有菌毛,无芽孢，无鞭毛,鲍曼不动杆菌,Bauman Acinetobacter,生物学特性,37,.,分布于外界环境：水体、土壤，易生存于潮湿环境，5-8月份为高发期,还存在于健康人皮肤、咽部，也存在于结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中,粘附力极强，易在各类医用材料上粘附,有些菌株可以通过外排机制对抗消毒剂,存活力强，在物体表面可存活25天,耐碱性,强酸和乙醇作用较强,存活力及抵抗力,38,.,传播途径：接触（器械、手），空气,对于其毒力因子的研究目前还处于初级阶段,黏附能力强，定植能力强,对健康个体不致病，但可使虚弱个体感染,引发感染：呼吸道感染、伤口及皮肤感染,、泌尿生殖系统感染,、菌血症,、脑膜炎,对危重患者和ICU中的患者威胁很大,传播途径及致病性,39,.,实施大手术后,病情严重,机体抵抗力下降,免疫力缺损,大面积烧伤,应用免疫抑制剂,机械通气和介入治疗,长期使用广谱抗生素,易感因素,40,.,多重耐药MDR-AB,，泛耐药,XDR-AB，,全耐药 PDR-AB,产-内酰胺酶：,对酶的Bush分类：1-4组，A-D类，其中D类仅见于不动杆菌,A类：TEM-1广谱-内酰胺酶,B类：,金属,-内酰胺酶IMP,C类：头孢菌素AmpC型,-内酰胺酶,D类：碳青霉烯类水解酶,OXA,钝化酶：,氨基糖苷类,外排机制：,四环素类、喹诺酮类,基因突变,：喹诺酮类,对一种药品的耐药往往是多种机制共同作用的结果,耐药性,41,.,根据药敏试验结果选用抗菌药物：,对多数抗菌药物耐药率达50%或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物,联合用药：特别是对于XDR-AB，PDR-AB感染常需联合用药,通常需用较大剂量,疗程常需较长,混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌,常需结合临床给予支持治疗和良好的护理,治疗原则,42,.,治疗AB的抗菌药物,药物名称,用法用量,注释,舒巴坦,一般感染：日极量4g AB感染：国外推荐6-8g/日 分3-4次给药,需与其他药物联合应用,头孢哌酮/舒巴坦,3g q6-8h 静脉滴注,严重感染需联合用药,氨苄西林/舒巴坦,3g q6h 静脉滴注,严重感染需联合用药,亚胺培南,1g q6-8h 静脉滴注,对XDRAB、PDRAB常需联合用药；不用于中枢神经系统感染,美罗培南,1g q6-8h 静脉滴注,对XDRAB、PDRAB常需联合用药；用于中枢神经系统感染时可加大剂量至2g/次,比阿培南,0.3g q12h 静脉滴注,对XDRAB、PDRAB常需联合用药；日极量1.2g,多粘菌素E,2.5-5mg/(kgd)分2-4次静脉滴注,存在异质性耐药，常需联合用药；注意肾毒性及神经系统损害,替加环素,首剂100mg 此后50mg q12h 静脉滴注,药物敏感性差异大，需根据药敏结果选用；血液及脑脊液中浓度较低，常需联合用药,米诺环素,静脉滴注:100mg q12h 口服：首次200mg 以后100mg q12-24h,国内尚无注射制剂，口服制剂需联合用药,多西环素,100mg q12h 静脉滴注,需联合用药,阿米卡星,15mg/(kgd)分1-2次静脉滴注,需联合用药,异帕米星,400mg/d 分1-2次 静脉滴注,需联合用药,妥布霉素,1-1.7mg/(kg次)q8h 静脉滴注,需联合用药,其他：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢他定、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、利福平,具抗AB活性，但耐药率高，不推荐常规使用,43,.,内酰胺类+舒巴坦：,氨苄西林舒巴坦，,头孢哌酮/舒巴坦,，严重者联用氨基糖苷类,碳青霉烯类：,或与其他药物联用治疗XDR-AB,，,PDR-AB,多粘菌素类：,肾毒性及神经系统不良反应发生率高，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需与其他药物联用,四环素类：,替加环素,米诺环素 多西环素,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,抗菌药物,44,.,不同耐药层次AB感染治疗的用药选择,感染类型,抗菌药物选择方案,非多重耐药AB,内酰胺类抗菌药物,MDRAB,头孢哌酮/舒巴坦氨基糖苷类或氟喹诺酮类,氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类或氟喹诺酮类,碳青霉烯类氨基糖苷类或氟喹诺酮类,XDRAB,舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础，联合以下一种：米诺环素、多西环素、多粘菌素E、氨基糖苷类、碳青霉烯类,多粘菌素E为基础，联合以下一种：舒巴坦、含舒巴坦的复合制剂、碳青霉烯类；以替加环素为基础，联合以下一种：,替加环素为基础，联合以下一种：舒巴坦、含舒巴坦的复合制剂、碳青霉烯类、多粘菌素E、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、,舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂+多西环素+碳青霉烯类,碳青霉烯类+利福平+多粘菌素E或氨基糖苷类,PDRAB,多粘菌素E为基础，联合含舒巴坦的复合制剂或替加环素，根据PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案,45,.,嗜麦芽窄食单胞菌,S.maltophilia,最早发现于1958 年,初名为嗜麦芽假单胞菌(,Pseudomonas maltophilia,),1983 年归属黄单胞菌属而更名为嗜麦芽黄单胞菌(,Xanthomonas maltophilia,),1993 年再次更名为嗜麦芽窄食单胞菌,(Stenotrophomonas maltophilia),也称嗜麦芽寡养单胞菌,46,.,专性需氧，不发酵糖类，多数氧化酶阴性,在多数培养基上生长，有氨味,对营养要求不高，最适宜温度35,，42,生长，4不生长,一端有丛鞭毛,无芽胞 无荚膜,生物学特性,47,.,广泛分布于自然界,可通过交叉感染在住院患者口咽部、胃肠道寄殖,为条件致病菌，多引起院内感染,潮湿环境中易于生长繁殖,可附着于医疗器械表面,传播途径：患者间、呼吸装置、医疗器械、医务人员手传播,引发感染：下呼吸道感染、,血流感染,(常与中心静脉导管相关）、心内膜炎、肝脓肿、脑膜炎、胆管感染、创面感染,流行病学及致病性,48,.,其致病机制仍在研究阶段，目前认为在发病机制中起着,重要的作用的是其产生的多种胞外酶,蛋白酶,弹性蛋白酶,酯酶,透明质酸酶,致病机制,49,.,基因组复杂：2008年Crossman公布其全基因组序列，揭,示其具有多重耐药基因,内酰胺酶：,L1型(不能被酶抑制剂抑制）耐碳青霉烯类,L2型（可被酶抑制剂抑制）耐青霉素类、头孢菌素类,多重耐药外排泵:,可外排氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类，但其临床意义尚未证实,氨基糖苷类耐药基因：,氨基糖苷乙酰转移酶、磷酸转移酶,固有的耐药机制,50,.,尚处在研究阶段,获得性二氢叶酸合成酶：耐磺胺甲噁唑,获得性二氢叶酸还原酶：耐甲氧苄啶,整合子-基因盒：外排消毒剂（苯扎溴铵、氯己定）,插入序列：高度可移动性转座因子，使耐药基因广泛传播,（是当前研究的热点之一）,获得性耐药机制,51,.,充分参照药敏结果后可选用或联用：,复方磺胺甲噁唑,替卡西林/克拉维酸钾,氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星,抗菌治疗需及时且需及时清除导管等感染因素,药物治疗,52,.,治疗SMA感染的抗菌药物,药物,用法用量,注释,复方磺胺甲噁唑,口服，按TMP计15mg/kg.d tid,治疗过程中易发生耐药，应定期评估耐药水平；大剂量应用时需警惕骨髓抑制，,替卡西林/克拉维酸钾,3.2g q4-6h 静脉滴注,近年耐药率增长快，需充分参考药敏结果,头孢哌酮/舒巴坦,按头孢哌酮2g q6-8h 静脉滴注 舒巴坦极量4g/日,在体外药敏结果显示敏感时可选用,环丙沙星,口服0.5-1.5g/d bid或tid；,静滴0.4-1.2g/d bid或tid,大剂量应用易引起不良反应,左氧氟沙星,0.5g/d qd 静脉滴注或口服,充分参考药敏结果,莫西沙星,400mg qd 静脉滴注或口服,充分参考药敏结果,替加环素,首剂100mg 维持量50mg q12h,体外抗菌活性良好，但临床经验有限,米诺环素、多西环素,100mg q12h静脉滴注或口服,体外抗菌活性良好，但临床经验有限,多粘菌素E,2.5-5mg/kgd 分2-4次静脉滴注,抗菌活性变异大，需充分参考药敏结果,抗铜绿头孢菌素：头孢他啶、头孢吡肟,体外具一定抗菌活性，因其固有耐药性，不作为治疗的常用药物，可用于联合治疗,53,.,常见抗SMA感染治疗方案,基础用药,联合用药,注释,复方磺胺甲噁唑,头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、阿米卡星、妥布霉素、氟喹诺酮类、替卡西林克拉维酸、氨曲南,充分参考药敏结果，调整联合用药方案,替卡西林/克拉维酸钾,TMP/SMZ，氟喹诺酮类,头孢哌酮/舒巴坦,氟喹诺酮类，TMP/SMZ,54,.,耐甲氧西林金葡菌,Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA,可分解葡萄糖、麦芽糖、蔗糖、甘露醇,普通培养基即可良好生长，适宜生长温度30-37,，PH7.4-7.5,无鞭毛、无动力、无芽孢,耐盐性强，10-15%氯化钠培养基仍可生长,典型排列为葡萄串状,致病菌株可产生溶血素,金黄的葡萄球菌,S.aureus,生物学特性,55,.,致病性,强,毒素：,溶血毒素,杀白细胞素,肠毒素：呕吐、腹泻,表皮剥脱素：皮肤表皮浅层分裂脱落,中毒性休克综合征型毒素：低血压、结膜粘膜充血、发热,产红疹毒素：猩红热样皮疹,其他：,酶：血浆凝固酶、凝集因子,细胞抗原：荚膜抗原,56,.,产灭活酶和修饰酶：,青霉素酶：青霉素类 （高量）苯唑西林,氨基糖苷钝化酶：,氨基糖苷类,乙酰转移酶：氯霉素,靶位改变：,产生新的PBPPBP2a(MRSA MRSE),外排：,四环素类、大环内酯类、林可酰胺类,耐受,：MIC与MBC分离 高可达1:2000,耐药性,57,.,药品名称,给药说明,用量,注释,万古霉素,可单独给药,常规：15-20mg/(kg次)q8h-q12h；危重：给予25-30mg/kg负荷剂量4-5次；单次最大剂量不超过2g,不作为金葡菌感染的一线药物；药量加大时输注时间应延长；MIC2g/ml的分离株应换用其他药物,去甲万古霉素,可单独给药,常规：0.8-1.6g/日 分2-4次给药；较大剂量的应用尚需进一步研究,作用及不良反应与万古霉素相近,替考拉宁,可单独给药,头三剂：6mg/(kg次)q12h 后续：6mg/(kg次)q24h,口服不吸收；呈双相分布，最终清除半衰期长,特拉万星,可单独给药,10mg/kg qd；需检测肌酐水平并据此调整药量,我国尚未批准上市,利奈唑胺,可口服，可单独给药,600mg/kg bid,生物利用度近100%,替加环素,需联合用药,首剂100mg,以后50mg q12h,难以达到治疗MRSA血流感染的有效浓度，需慎用,夫西地酸,局部用药，严重感染需静脉联合用药,500mg q8h,产生耐药的基因屏障较低，不用于严重感染；不与喹诺酮类药物联用,达托霉素,可单独给药,4-6mg/kg qd,可被肺泡表面活性物质灭活，不能用于呼吸道感染,庆大霉素,需联合用药,1-1.7mg/kg q8h,一般作为预防用药,氯霉素,可单独给药,2-3g 分两次给药,对MRSA有抑菌作用，炎性脑脊液中浓度较高,克林霉素,可口服，可单独给药,600mg tid,对大环内酯类耐药株有效,复方磺胺甲噁唑,口服，可单独给药,960mg q12h,禁用于重度肝肾功能损害者、妊娠期、2月以下儿童,莫匹罗星,外用，可单独给药,用于单纯鼻腔感染及定植,奎奴普丁/达福普汀,需中心静脉通路给药，可单独给药,7.5mg/kg qd,作为备选药物；我国尚未批准用于临床,利福平,口服，必须联合用药,600mg/日单次给药或者900mg/日分2-3次给药,单独应用易快速出现耐药,米诺环素,可单独给药,静脉滴注:100mg q12h 口服：首次200mg 以后100mg q12-24h,我国尚无注射制剂,甲氧苄胺嘧啶,口服，可单独给药,0.2g/日 分1-2次给药,可联合用药，尚缺乏大量资料,磷霉素,需联合用药,4-12g/日 分2-3次给药,严重感染时可加大剂量,头孢洛林,可单独给药,600mg q12h,我国尚未批准上市,头孢吡普,可单独给药,我国尚未批准上市,58,.,MRSA感染的抗菌药物选择方案,感染类型,抗菌药物选择方案,皮肤软组织感染,单纯皮肤脓肿、疖,主要切开引流，不常规使用抗菌药物,社区获得性皮肤脓肿、皮肤溃疡,外用夫西地酸、莫匹罗星,门诊SSTIs,口服TMP-SMZ、四环素类、利奈唑胺,需住院的复杂SSTIs,糖肽类,针对MRSA治疗无效的非化脓性蜂窝组织炎,尝试性使用内酰胺类药物,泌尿系统感染,单纯UTIs,呋喃妥因、磷霉素、甲氧苄胺嘧啶、TMP-SMZ,复杂UTIs合并外科脓毒症,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,骨与关节感染,糖肽类利福平；糖肽类夫西地酸；达托霉素,菌血症,糖肽类、利奈唑胺、达托霉素,有人工瓣膜的心内膜炎,糖肽类利福平；糖肽类庆大霉素,MRSA肺炎,糖肽类、利奈唑胺；根据药敏可选择夫西地酸、磷霉素、克林霉素,眼部感染,浅部感染,庆大霉素、夫西地酸、氯霉素,深部感染,万古霉素利福平；根据药敏选择利奈唑胺、TMP-SMZ,中枢神经系统感染,万古霉素利福平；根据药敏选择利奈唑胺、TMP-SMZ,MRSA定植者外科手术感染预防,万古霉素,59,.,谢 谢 聆 听,敬 请 指 正,60,.,