狼疮肾炎治疗指南解析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,狼疮肾炎治疗指南解析,安徽省立医院风湿免疫科 汪国生,1,-,II,型,LN,治疗,共识：首先以,RAAS,抑制剂治疗蛋白尿,差异,ACR,：不需要,IS,治疗,EULAR,：蛋白尿,1g/24h,，特别是有小球性血尿；低到中等口服激素,0.25-0.5mg/kg/d,，如有必要联合,AZA1-2mg/kg/d,KDIGO,：蛋白尿,3g/24h:,激素或,CNI,（和,MCD,）,GEAS,：显著蛋白尿,1-2g/24h,和,/,或肾功能恶化：激素可到,0.5mg/kg/d,，可能加,AZA,或,MMF,治疗,6-12,月。,2,-,概要,6,个,LN,指南解析,难治性,LN,治疗,指南,多靶点治疗,MSC,移植,新月体,LN,LN,血管病变,LN,血栓性微血管病,他克莫司是治疗,LN,的有效药物,3,-,有关狼疮肾炎的国际指南,4,-,III/IV,型,LN,（无新月体）,共识：口服激素,+CTX,或,MMF,，诱导开始予或不予,3,次,MP,冲击。,差异：,激素：,MP,剂量范围,250-1000mg/d,MP,使用根据联合,MMF,或,CTX,方案和严重性。,口服剂量,0.5-1mg/kg/d,，有时根据联合,MP,、,MMF,或,CTX,减量方案不清楚,5,-,III/IV,型,LN,（无新月体）,差异,MMF,剂量范围,2-3g/d,在非裔或西班牙裔,MMF,优于,CTX,CTX,分低剂量或高剂量,:,低剂量常用于欧洲高加索人，疾病常常相对较轻。,如果用低剂量,CTX,，要结合,MP,冲击,6,-,III/IV,型,LN,伴新月体,共识：无,差异,KDIGO,DWP,CARRA:,与无新月体治疗相同,ACR,：,CTX,或,MMF+3,次静脉,MP+,口服激素；,MMF,和口服激素最高剂量（,MMF,3g/d,激素,1mg/kg/d,）,EULAR:,高剂量,CTX,也能使用,GEAS,：,3,次,MP,（,250-1000mg/d,）,+CTX,7,-,V,型,LN,共识：肾病性蛋白尿（,3g/24h,）：口服激素（,0.5mg/kg/d,）联合其他免疫抑制药,(GEAS,例外,),。,差异：,GEAS:,对非肾病性蛋白尿和肾病性蛋白尿：口服激素到,1mg/kg/d(,最大,60mg),联合,CTX,MMF,AZA,或,CNIs,其他免疫抑制药物类型,EULAR,：最好,MMF(3g/d),，替代的有高剂量的,CTX,，,CNIs,或利妥昔单抗,ACR,：,MMF(2-3g/d),KDIGO:,CTX,CNI,MMF,AZA,8,-,VI,型,LN,共识（根据不同指南）,准备肾替代治疗,仅仅根据肾外表现使用免疫抑制剂,维持,RAAS,抑制和监测并发症,9,-,维持治疗,共识：,III/IV,AZA(1.5-2.5mg/kg/d),or,MMF(1-2g/d),联合低剂量口服激素,V,同,III/IV,可考虑,CNIs,差异：,III/IV,EULAR:,如果诱导期,MMF,应答，推荐,MMF,优于,AZA,GEAS,推荐,MMF,优于,AZA,维持时间：至少,3,年,(EULAR),，至少,1,年,(KDIGO),，至少,2,年,(GEAS),10,-,辅助治疗,共识：,HCQ,用于所有,LN,，除非有反指征，基线和,5,年后每年筛查眼底病。,RAAS,抑制适用于蛋白尿和控制血压,(130/80),他丁类药物治疗高脂血症，目标,LDL100mg/dL,或,2.6mmol/L,其他治疗建议,钙和维生素,D,补充,根据激素量、年龄和肾功能予以双膦酸盐,有抗磷脂抗体予以低剂量,ASP,有肾病综合征和白蛋白,10g,可予以,GnRH,类似物,差异,开始给予,RAAS,抑制剂的蛋白尿水平,0.5-1g/24h.,11,-,难治性,LN,治疗,CTX,和,MMF,互换，伴,/,不伴,MP,冲击,可选治疗：利妥昔单抗（加用或单用），,CNIs,或,IVIG,12,-,LN,妊娠,共识,继续,HCQ,允许使用：激素,(,非含氟,),，,AZA,CNI,甲基多巴,拉贝洛尔，尼非地平,不允许使用：,MMF,CTX,RAAS,抑制剂,考虑低剂量,ASP,减少先兆子痫和胎儿丢失,多学科密切监测,妊娠中和产后,3,个月不减激素和,AZA(KDIGO),差异,计划生育,EULAR:,稳定,6,个月,(uPCR50ml/min),GEAS,:(,部分,),缓解,6,个月,KDIGO:,延期至完全缓解最好,ACR,：未详细说明,13,-,血管病变,共识,差异：,EULAR:ASPN:,HCQ,抗血小板,/,抗凝治疗，如果肯定,APS,则开始抗凝治疗,ACR:,TMA,治疗血浆置换,KDIGO/GEAS,：,ASPN,抗凝治疗,(INR,2-3),KDIGO:,TTP,治疗：予以血浆置换,14,-,ESRD,共识,肾脏替代治疗,仍用免疫抑制剂病人增加感染风险,(EULAR),有,APL,病人增加血管通路血栓形成风险,(EUALR),如果狼疮不活动予以腹膜透析，如果狼疮活动予以血液透析,(GEAS),移植,测定,APL,；与移植血管事件风险增加有关,差异,移植,如果狼疮活动度为不活动或低,3-6,月,(EULAR),或,6-12,月（,GEAS,）,15,-,MMF,和,CTX,在,III,、,IV,型,LN,诱导缓解率,Bertsias G,Boumpas DT.Nature Clinical Practice Rheumatology 2008,4:464-472,16,-,III/IV,型,LN,治疗,17,-,V,型,LN,治疗,18,-,19,-,20,-,21,-,22,-,新月体狼疮肾炎,CrGN,Non-CrGN(IV),P value,No.of patients,33,119,AKI(%),33(100),32(26.9),0.001,ANCA,11(30.3),3(2.5%),0.001,AI score,13.4+-3.0,10.2+-3.0,0.001,CI score,4.8+-2.2,2.8+-1.8,0.001,Treatment failure,9(27.3%),7(5.9%),0.001,Relapse during FU,9(37.5%),17(15.2%),0.012,Ccr at remission,45.8+-12.3,73.2+-11.6,0.001,Yu et al.Kidney Int 2009;76:307-317,23,-,ACR,指南,以下仅为专家意见，证据等级低,。,甲泼尼龙开始静脉治疗,新月体,LN,，静脉大剂量,NIH CTX,冲击,难治性,LN,，替代免疫抑制剂和利妥昔单抗的选择,血浆置换的指征,对妊娠,LN,的治疗,24,-,新月体肾炎,Type I,with linear deposits IgG(antiGBM disease),Type II,with granular deposits of IC(IC mediated),Type III,with pauci-immune deposits(ANCAassociated),Type IV,combinations of types I and III,Type V,ANCA-negative pauci-immune renal vasculitis(5-10%),25,-,26,-,27,-,28,-,KIDGO,局灶节段坏死,GN,治疗推荐,SLE+GN+,新月体,+ANCA(+),；可能需要血浆置换,29,-,30,-,SLE,中非典型肾损伤,31,-,a.IC,沉积,b.IC,沉积,c.,非炎症坏死性血管病,d.,血栓性微血管病,e.,真性肾血管炎,f.,血管硬化,32,-,各病理类型中的血管病变,动脉壁免疫复合物沉积：,74%,动脉粥样硬化：,24%,血栓性微血管病：,17.6%,非炎症坏死病变：,3.8%,真性血管炎：,0.6%,33,-,血管病变与预后,合并,TMA,预后最差,ICD,次之,34,-,35,-,36,-,狼疮肾炎合并,TMA,治疗,TTP,MP+CTX,血浆置换,抗补体,C5,治疗？,PNH,aHUS,SLE-LN-TMA?,APS,抗凝治疗,目标,PT-INR2-3,37,-,他克莫司治疗,LN,回顾性分析,38,-,39,-,40,-,CR,41,-,CR+PR,42,-,43,-,44,-,小结,目前的,LN,指南在许多地方有分歧，其原因是缺乏严格的,RCT,研究支持，专家意见多于数据,病理分型未能囊括所有病变（例如：新月体、血管炎、,TMA,、足细胞病等）,RTX,、,CNI,、,MSC,、,MT,提高难治性,LN,应答率,警惕,APS,、,TMA,事半功倍,45,-,46,-,