胎儿窘迫与胎膜早破.ppt

1 1 胎儿窘迫与胎膜早破 FETAL DISTRESS&PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE 甘亦艳2 2第一节 胎儿窘迫 FETAL DISTRESS 胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 3 3概 念胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合征状急性常发生在分娩期慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重第一节第一节 胎儿窘迫胎儿窘迫胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 4 4重要性围产儿死亡首要的因素儿童智力低下的主要原因先天性疾病遗传咨询中60为智力低下智力低下中90为产前、产时或产后缺氧10为遗传因素。重度窒息中，4.1%有智力异常窒息20分钟后好转者，36.4智力异常胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第一节第一节 胎儿窘迫胎儿窘迫5 5病 因母体血液母体血液含氧量不足含氧量不足母胎间血氧母胎间血氧运输及交换障碍运输及交换障碍 胎儿自身胎儿自身因素异常因素异常胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第一节第一节 胎儿窘迫胎儿窘迫6 6 6 6母体血含氧量不足微小动脉供血不足：妊高征红细胞携氧量不足：重度贫血、一氧化碳中毒急性失血：前置胎盘、胎盘早剥各种原因引起的休克与急性感染发热。子宫胎盘血运受阻：急产或不协调性子宫收缩乏力，缩宫素使用不当引起过强官缩；产程延长，特别是第二产程延长；子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠；胎膜早破等第一节第一节 胎儿窘迫胎儿窘迫7 7母胎间血氧运输及交换障碍胎盘、脐带因素脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿获得所需氧及营养物质。常见有脐带血运受阻；胎盘功能低下：如过期妊娠、胎盘发育障碍(过小或过大)、胎盘形状异常(膜状胎盘、轮廓胎盘等)和胎盘感染、胎盘早剥、严重的前置胎盘。8 8胎儿自身因素异常胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心血管疾病和颅内出血等，胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿宫内感染等。9 9病理生理变化轻、中度或一过性缺氧无严重后果长时间中、重度缺氧严重并发症如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第一节第一节 胎儿窘迫胎儿窘迫1010急性缺氧胎儿血O2降低、CO2蓄积-呼吸性酸中毒初期-兴奋交感神经-肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多-Bp上升P加快-缺氧-兴奋迷走神经-胎心率减慢-缺氧继续-刺激肾上腺增加分泌，再次兴奋交感神经-胎心由慢变快无氧糖酵解增加，丙酮酸、乳酸增加-代谢性酸中毒呼吸运动加强胎粪吸人-新生儿窒息及吸人性肺炎肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出-羊水污染1111急性缺氧呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒胎心由慢变快胎心由慢变快胎儿自身胎儿自身因素异常因素异常胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第一节第一节 胎儿窘迫胎儿窘迫胎儿血胎儿血O2降低、降低、CO2蓄积蓄积1212慢性缺氧胎儿发育及营养不正常，形成胎儿宫内发育迟缓，临产后易发生进一步缺氧。1313临床表现及诊断主要临床表现胎心率异常羊水粪染胎动减少或消失：胎动10次/l2小时为胎动减少胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第一节第一节 胎儿窘迫胎儿窘迫1414临床表现及诊断图1：正常的胎心监护曲线胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第一节第一节 胎儿窘迫胎儿窘迫1515临床表现及诊断图2：异常的胎心监护曲线胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第一节第一节 胎儿窘迫胎儿窘迫1616胎儿电子监护异常NST无反应型在无胎动与宫缩时，胎心率180bmp或120bpm持续10分钟以上基线变异频率5bpmOCT可见频繁重度变异减速或晚期减速胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第一节第一节 胎儿窘迫胎儿窘迫1717羊水胎粪污染I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第一节第一节 胎儿窘迫胎儿窘迫1818胎动减少或消失胎动10次/l2小时为胎动减少临床表现及诊断1919处理（急性胎儿窘迫）急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态一般处理：左侧卧位，吸氧等病因治疗尽快终止妊娠 胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第一节第一节 胎儿窘迫胎儿窘迫2020终止妊娠的指征宫口未开全：需立即剖宫产胎心率180bpm，伴羊水污染度羊水污染度，伴羊水过少胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速胎儿头皮血pH7.20 胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第一节第一节 胎儿窘迫胎儿窘迫2121终止妊娠的指征宫口开全骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备 胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第一节第一节 胎儿窘迫胎儿窘迫2222终止妊娠的指征宫口开全骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备 胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第一节第一节 胎儿窘迫胎儿窘迫2323处理（慢性胎儿窘迫）应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施一般处理：左侧卧位，定时吸氧 期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟 终止妊娠：近足月，胎动减少，OCT频繁晚期减速或变异减速胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第一节第一节 胎儿窘迫胎儿窘迫2424终止妊娠的指征妊娠近足月胎动减少OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速胎儿生物物理评分6.5，提示胎膜早破可能性大注意假阳性可能胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破3232胎膜早破的诊断阴道液涂片检查（正确率可达95）：阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶0.5硫酸尼罗蓝染色桔黄色胎儿上皮细胞苏丹III染色 黄色脂肪小粒 羊膜镜检查（直视胎儿先露部）：看不到前羊膜囊即可诊断胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破3333羊膜腔感染的诊断方法及指标方法及指标特点特点羊水细菌培养羊水细菌培养羊水细菌培养羊水细菌培养金标准，但费时金标准，但费时羊水羊水羊水羊水IL-6IL-6IL-6IL-6测定测定测定测定(7.9ng/ml)(7.9ng/ml)敏感性高敏感性高羊水涂片革兰染色找到细菌羊水涂片革兰染色找到细菌羊水涂片革兰染色找到细菌羊水涂片革兰染色找到细菌特异性高特异性高羊水涂片羊水涂片羊水涂片羊水涂片WBCWBCWBCWBC计数计数计数计数(30(30个个WBC/ml)WBC/ml)特异性高，如未找到细菌，而涂片特异性高，如未找到细菌，而涂片WBCWBC，应警，应警惕支原体、衣原体感染惕支原体、衣原体感染羊水葡萄糖定量检测羊水葡萄糖定量检测羊水葡萄糖定量检测羊水葡萄糖定量检测(l0mmol/L)l0mmol/L)在确诊足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺检查在确诊足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺检查胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破3434羊膜腔感染的诊断动态胎儿生物物理评分(BPP)：经腹羊膜腔穿刺较难多次反复进行，特别是合并羊水过少者BPP7分（主要为NST无反应型、胎儿呼吸运动消失）者，绒毛膜羊膜炎及新生儿感染性并发症胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破3535足月胎膜早破的治疗观察1224h，80患者可自然临产羊水且CST示频繁VD羊膜腔输液；VD改善，产程顺利等待自然分娩，否则剖宫产术若未临产，但明显感染立即抗生素治疗+终止妊娠 如检查正常破膜后12h抗生素预防感染破膜24h未临产且无头盆不称引产胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破3636足月胎膜早破的治疗是胎膜早破的治疗难点延长孕周同时避免或控制感染 处理原则：胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破3737足月胎膜早破的治疗（期待治疗）密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查 应用抗生素（可间断给药）：B族链球菌感染青霉素支原体或衣原体感染 红霉素或罗红霉素如不明确选用FDA分类为B类的广谱抗生素 若破膜后长时间不临产，且无明显感染征象停用抗生素胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破3838足月胎膜早破的治疗（期待治疗）宫缩抑制剂应用预防早产 羊膜腔输液补充羊水：孕周小帮助胎肺发育产程中出现明显脐带受压表现缓解脐带受压 肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟倍他米松12mg ivgtt qd2地塞米松10mg ivgtt qd2胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破3939足月胎膜早破的治疗（终止妊娠）胎肺成熟胎肺成熟胎肺成熟胎肺成熟抗感染同时立即终止妊娠抗感染同时立即终止妊娠抗感染同时立即终止妊娠抗感染同时立即终止妊娠发现明显临床感染征象发现明显临床感染征象发现明显临床感染征象发现明显临床感染征象胎位异常胎位异常胎位异常胎位异常剖宫产或更换引产方法剖宫产或更换引产方法剖宫产或更换引产方法剖宫产或更换引产方法宫颈不成熟宫颈不成熟宫颈不成熟宫颈不成熟缩宫素引产不易成功缩宫素引产不易成功缩宫素引产不易成功缩宫素引产不易成功胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破4040预 防妊娠期尽早治疗下生殖道感染注意营养平衡避免腹压突然增加治疗宫颈内口松弛胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破