新生儿无创通气进展PPT课件.pptx

新生儿无创通气进展新生儿无创通气进展1nCPAP经典的无创模式经典的无创模式l持续气道正压通气是使有自主呼吸的新生儿在呼气相时保持气道正压的技术l在机械通气时这种气道正压称为呼气末正压呼气末正压（PEEP）2nCPAP适应症适应症l有自主呼吸的极早产儿（出生胎龄2528周），产房早期预防性应用l可能发生呼吸窘迫综合征的高危早产儿（如胎龄0.3时，PaO250mmHg或TcSO260mmHg，pH0.4或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAPl患儿病情稳定，可逐渐降低压力，当压力45cmH2O时，无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下降，呼吸做功未增加时可考虑撤离6nCPAP注意事项注意事项l经气管插管CPAP不推荐使用，特别是早产儿，因产生较高气道阻力而增加呼吸功l产房内极早产儿，若心率小于100次/分，或自主呼吸功能不足，或有明显呼吸困难，不及CPAPlCPAP联合PS是RDS更优化管理方案lCPAP可吞入较多空气，导致胃扩张，但不能因此而停止喂养，可留置胃管，定期抽出残留气体，必要时可保持胃管持续开放l经鼻塞CPAP通气的患儿，若病情允许，应每46小时休息15-20min，以避免局部组织受压或变形7何种何种n CPAP系统好？系统好？l是IFD在降低呼吸频率、氧浓度和，呼吸功上优于其他CPAP装置l提供CPAP的系统并不重要，但应使用比较短的双鼻孔鼻塞/面罩CPAP8nCPAP的最佳水平？的最佳水平？lCPAP压力至少6cmH2O（A），CPAP水平应根据临床、氧合及灌注情况个体化处理（D）lCPAP的压力一般设置在4-10cmH2O，压力的设置主要根据临床医师对CPAP掌握的熟练程度以及患儿肺扩张程度和临床状况9何时开始使用何时开始使用nCPAP？l复苏后有自主呼吸时，使用面罩或鼻塞复苏后有自主呼吸时，使用面罩或鼻塞CPAP，压力至少，压力至少5-6cmH2O（A）l对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄30周未使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估（A）l生后即予CPAP，然后选择性予PS治疗（LOE 1）10何时撤离何时撤离nCPAP？l到目前为止，尚没有文献指导临床医师何时降低CPAP的条件或停用CPAPl判断何时撤除CPAP都是基于医师的临床经验l通常的做法是待患儿临床状况改善后，先逐渐降低PEEP，然后再逐渐改为高流量的经鼻导管给氧，到低流量比导管给氧11循证医学有关循证医学有关CPAP的结论的结论l早期使用CPAP可减少机械通气的使用l早产儿脱机拔管后立即使用CPAP可降低拔管失败率12nCPAP应用尚需回答的基本问应用尚需回答的基本问题题l不同胎龄、不同出生体重早产儿拔管后使用CPAP的益处尚需进一步评价l理想的nCPAP水平及方法尚需进一步评价l早期使用CPAP者远期肺部和神经发育的预后需进一步研究l使用CPAP时可接受的pH、PaO2、PaCO2的范围？13经鼻间歇正压通气经鼻间歇正压通气Neonatal nasal intermittent Positive Pressure ventilation-Non-synchronized非同步（NIMV）-synchronized同步（NISIPPV）lBiPAP是Respironics公司的注册商标lBiPAP=PSV+PEEPlBiPAP是无创通气模式，有别于有创模式BIPAPlBiPhasiclDuoPAP14NIPPV在在NICU的应用情况的应用情况l英国NICU中NIPPV应用情况 48%NICU应用NIPPV 72%使用同步装置 80%把NIPPV作为CPAP失败的抢救性治疗 59%作为撤机后常规使用 10%作为初始治疗方式 Arch Dis Child Fetal Neonatal 2008；63（2）：F148-5015提供提供NIPPV模式的设备模式的设备l多数呼吸机可提供NIPPV模式l无创正压呼吸机可提供CPAP和NIPPVl人机连接界面有鼻塞和面罩两种，以双鼻塞较常用16NIPPV的参数调节的参数调节lNIPPV参数设置应结合临床调节，英国NICU中各参数设定的范围：PIP：7-20cmH2O PEEP：4-9cmH2O Ti：0.3-0.5 RR：10-60次/分17有关有关NIPPV的循证结论的循证结论l对CPAP治疗失败的患儿采用NIPPV可能减少气管插管，但并不能改善长期预后（A）Neonatology，2013，103:353-36818NIPPV应用需进一步解决的问题应用需进一步解决的问题lNIPPV适宜的参数调节范围l早期使用NIPPV者，远期肺部和神经发育的预后lNSIPPV的触发装置19经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗lCPAP/NIPPV可能产生的问题鼻损伤l传统经鼻氧疗的问题低流量（2L/min）将干冷气体直接输送到鼻孔和气道增加热量和水分的丢失上气道感染有无既能克服传统经鼻氧疗缺点，又具CPAP功能的经鼻氧疗方式？20什么是高流量氧疗？什么是高流量氧疗？l多高的流量才是真正的“高流量”？大于1L/min1-8L/min没有一致的定义l通常大于2升/分钟Wilkinson方程式l压力=0.7+1.1流量l流量=流量/kg（升/分钟/kg）21HFNC的优点的优点l易于使用/易于耐受l界面更小/配件更少，不影响喂养/袋鼠疗法l促进氧合l减少WOB（减少上气道阻力？）l湿度/鼻粘膜完整性l改善肺功能22Fisher&Paykel（FP）系统和）系统和Vapotherm（VT）系统的比较）系统的比较l研究设计：RCTl方法：比较FP和VT在GA26-29周早产儿脱机后的应用效果l结论：FP和VT在早产儿脱机后应用疗效无差异23HFNC适应症适应症lCPAP替代l早产婴儿和足月儿拔管后l用于因CPAP致鼻部损伤的新生儿lCPAP撤机策略l早产儿呼吸暂停2425