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第四章 椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia2椎管内麻醉定义 将局麻药液注入椎管内的蛛网膜下腔或硬脊膜外腔，产生躯体截断性或节段性阻滞的麻醉方法。椎管内麻醉属于局部麻醉范畴。椎管内麻醉分类 1、蛛网膜下腔阻滞(腰麻、脊麻)，包括鞍麻。2、硬膜外腔阻滞(硬膜外麻醉)，包括骶管阻滞。3、蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞。3椎管内麻醉的特点 作用部位：在脊髓水平阻滞相应的各类神经。麻醉优点：病人神志清醒、体表镇痛确切，肌肉松弛良好，临床费用低廉。麻醉缺点：高位阻滞影响大、内脏阻滞不完善、硬膜外穿刺有危险，麻醉风险要重视。应用现状：腰麻增多，硬膜外阻滞应用应用减少！4一、椎管内解剖(一)脊柱和椎管 脊椎重叠而成 承重和保护脊髓 5椎间孔与椎板间孔6脊柱的生理弯曲颈曲胸曲腰曲骶曲7(二）韧带8黄韧带结构致密 空气压缩试验 不能注气 不能注液 阻力消失试验 穿过黄韧带！9(三)脊髓、脊膜与腔隙 脊髓下端终止处 成人：L1椎体下缘 10%超过L2椎体下缘 小儿：L2椎体下缘 小儿、成人腰穿选择L3-410椎管内的腔隙-三个腔隙 蛛网膜下腔 蛛网膜蛛网膜 硬脊膜下腔 硬脊膜硬脊膜 硬膜外腔11皮肤至脊髓的解剖层次(背部正中)皮肤皮肤 皮肤下组织皮肤下组织 棘上韧带棘上韧带 棘间韧带棘间韧带 黄黄韧带韧带(椎板间孔椎板间孔)硬膜外腔硬膜外腔 硬脊膜硬脊膜+硬脊膜下腔硬脊膜下腔+蛛网蛛网膜膜 蛛网膜下腔蛛网膜下腔(脑脊液脑脊液)软膜软膜 脊髓脊髓12(五)骶管13(六)脊神经 脊神经共31对：颈8、胸12、腰5、骶5、尾1。脊神经粗细：运动神经纤维感觉神经纤维交感和副交感神经纤维 阻滞顺序：交感神经感觉神经运动神经。14(七)脑脊液 脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用 脑脊液容积：总容积约 120 150ml 蛛网膜下腔内 25 30 m1 脑脊液比重：1.0031.009 脑脊液压力：侧卧位 70170 mmH2O 坐位 200300 mmH2015(八)其它 体表标志与脊神经支配 针刺法测定麻醉平面 麻醉平面表示方法 T4 L3，T8 16二、椎管内麻醉的机制及生理(一)药物作用部位 局麻药的主要作用部位是脊神经根 1、蛛网膜下腔阻滞 直接作用于脊髓表面和脊神经根 2、硬膜外阻滞的作用的途径复杂 （1）通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔 （2）局麻药渗出椎间孔椎旁阻滞脊神经 （3）透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔17(二)阻滞效果 交感神经被阻滞后：发热！减轻内脏牵拉反应。感觉神经被阻断后：麻木！阻断疼痛传导。运动神经被阻滞后：软瘫！产生肌肉松弛。18(三)椎管内麻醉对生理的影响 1、对呼吸功能的影响 呼吸抑制最危险 胸式呼吸减弱（女）腹式呼吸减弱（男）呼吸抑制+镇痛药 椎管内麻醉死亡原因 2、对循环功能的影响 低血压最常见 血管张力减低 容量血管扩张 血容量相对不足 窦性心动过缓 19椎管内麻醉对对其他系统的影响 恶心呕吐 交感神经阻滞，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强，可能诱发恶心呕吐。血压下降脑缺氧也可以引起恶心呕吐。麻醉平面超过T5抑制子宫收缩 持续低血压影响肝肾血供 尿潴留20三蛛网膜下腔阻滞 Spinal Anesthesia 定义：将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能，引起相应支配区域的麻醉效果，称为蛛网膜下腔阻滞，又称脊椎麻醉或腰麻。鞍醉：坐位下L4-5椎间隙穿刺注入少量重比重药液，使阻滞范围局限在会阴区-鞍醉。21（一）适应证和禁忌症 1、适应证：23小时以内的手术，下腹、下肢、盆腔、肛门、会阴手术。2、禁忌证：（1）休克！（2）中枢神经系统疾病 （3）脓毒症（4）穿刺部位感染 （5）脊椎外伤、脊椎结核。（6）急性心力衰竭或冠心病发作 （7）精神病或不能合作者22（二）蛛网膜下腔穿刺术 1、体位：侧卧、屈曲、抱膝 2、定位：L 34 以下23蛛网膜下腔穿刺术 3、消毒 4、局麻 5、穿刺 6、脑脊液流出 7、注药24（三）蛛网膜下腔麻醉局麻药液 1、局麻药药液比重：重比重液、轻比重液、等比重液。（1）布比卡因 lO葡萄糖稀释布比卡因(重比重）注射用水稀释布比卡因（轻比重）0.5%原液、或用盐水稀释(等比重)（2）罗哌卡因25（四）麻醉平面的调节 1、穿刺间隙：L 2 3 34间隙穿刺 2、体位/比重:调节手术床 利用体位 3、注药速度:4、局麻药的容积:5、局麻药的剂量:26（五）蛛网膜下腔阻滞并发症 1、术中并发症（1）血压下降、心率缓慢：与阻滞范围、阻滞平面、静脉压力反射有关 处理：输液、麻黄素、阿托品。(2)呼吸抑制：高平面阻滞所致 吸氧、面罩辅助呼吸、气管插管。(3)恶心呕吐：麻醉平面过高；迷走神经亢进；手术牵拉内脏；阿片类辅助药。272、术后并发症(1)腰麻后头痛(2)尿潴留(3)其他 化脓性脑膜炎 颅神经麻痹 粘连性蛛网膜炎等 马尾神经综合征28脊麻后头痛 发生率：1%时间：麻醉后27天 性别：女性多见 年龄：年青多见 部位：枕后部多见 原因：脑脊液丢失 性质：低颅压性头痛 特点：抬头、直立加重 平卧减轻或消失 预防：细针、平卧 治疗：轻度头痛自行消失 中度疼痛：平卧、药物 严重者头痛：硬膜外间隙 注入盐水或自体血补片29四、硬膜外阻滞 EpiduralBlock（一）适应证和禁忌症 1、适应证：适应证广泛，不受手术时间的限制。横膈以下的各种腹部、腰部、下肢手术。也可用于颈部、上肢、胸部手术，操作难度大、管理要求高，慎用！2、禁忌症：与腰麻相同！30（二）硬膜外穿刺术 1、穿刺点选择 2、穿刺方法 3、穿刺成功的指征 （1）阻力消失 （2）毛细管负压现象31穿刺方法32连续硬膜外阻滞-置入导管33（三）常用局麻药和注药方法 1、常用局麻药 2、局麻药浓度的选择 3、给药方法 试验剂量：35 ml 初量：1520ml可满足手术要求 追加剂量：追加初量的1/2或1/334（四）麻醉平面的调节 1、穿刺间隙 决定阻滞平面高低的首要要素 2、局麻药容量 决定阻滞平面高低的主要因素 3、其它要素 导管方向、注药方式、病人特殊情况。35（五）硬膜外阻滞并发症 1、操作中并发症 （1）穿破硬脊膜 （2）脊髓和脊神经损伤 2、麻醉中并发症 （1）全脊椎麻醉 （2）血压下降 （3）呼吸抑制 （4）恶心呕吐 （5）局麻药的毒性反应：试验量363、麻醉后并发症（1）硬膜外血肿 原因、后果、手术时机！（2）神经损伤（3）脊髓前动脉综合征（4）硬膜外脓肿37（六）骶管阻滞 属于硬膜外阻滞 适用证：肛门、会阴部手术 儿童的腹部手术 禁忌证：穿刺部位感染或畸形 38蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞的区别麻醉方式 注药部位 准确部位 脊神经 用药量蛛 椎管内 蛛网膜下腔 裸露 23ml鞍麻 椎管内 蛛网膜下腔 裸露 2ml硬 椎管内 硬膜外腔 硬脊膜包裹 1520ml骶麻 椎管内 硬膜外腔 硬脊膜包裹 20ml 蛛网膜下腔阻滞麻醉平面-截断性 硬膜外腔阻滞的麻醉平面-节段性39复习题 1、椎管内麻醉的适应证 2、椎管内麻醉的禁忌证 3、椎管内麻醉并发症的处理