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ICU皮肤管理皮肤管理 课程目程目标压疮的定义及预防Braden评分表使用压疮分期压疮预防及护理措施压疮的定的定义压疮的定义 压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。近年来，压力性溃疡已经取代了褥疮一词，压疮是指由压力、摩擦力、剪切力和浸渍所引起的缺血坏死性皮肤损害，其临床特征为：(1)无痛；(2)边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状；(3)从表皮扩延到皮下及深部组织，有裂隙交其分隔成数个部分，不易充分引流；(4)分布于溃疡床的肉芽组织呈灰白色，伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使股腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。压疮的定义压疮(pressure sore)也称压力性溃疡,以前称褥疮 (Bedsore),是指因体位的特点在力学因素作用下,由于皮肤外环境和自身内条件改变所引起的皮肤损伤。近年来压疮受到越来越多临床护理专家的重视,压疮的研究也成为热点。毛毛细血管血管压正常正常值：动脉毛脉毛细血管血管压:30-40mmHg:30-40mmHg中中间毛毛细血管血管压:25mmHg:25mmHg静脉毛静脉毛细血管血管压:10-14mmHg:10-14mmHg毛毛细血管血管闭合合压:17-32mmHg :17-32mmHg 压疮流行病学流行病学高危人群年龄：大于65-70活动受限比如：脊椎损伤、手术、髋部骨折营养不良：低蛋白血症；进食困难；低体重；营养缺乏其他：大小便失禁；糖尿病；神志改变不同部门压疮流行病学流行病学美国住院病人压疮发生率为3%6%,一般医院为 2.5%11.6%,护理之家为 3%24%,专科福利医院为 23.0%27.5%,日本住院病人中 5.8%有压疮。根据病人疾病的不同,发生率也有所不同,其中脊髓损伤病人发生率为 25.0%85.5%,住院老年人的发生率为 10%25%。有研究表明:在美国 23.7%和 39.5%接受康复治疗的截瘫与四肢瘫病人至少有一个部位发生压;在日本 85.7%截瘫病人曾患压疮,17.9%仍患难治性压疮。压疮流行病学流行病学在我国,林菊英女士在医院护理管理学中提出:除特殊病人不许翻身外,病人住院期间一律不得发生压疮。在国内许多医院护理质量标准中规定:压疮的发生率为 0,病人一旦发生压疮,当班护士会受到严重的处罚。但随着人们对压疮认识的加深,广大医护人已逐渐认识到了压疮发生的普遍性和一定程度上的必然性。研究表明:入院时局部组织已有不可逆损伤,24 h48 h 就发生压疮。于是有人提出了难免压疮的概念。难免压疮指有疾病需要限制翻身,现有护理手段难以预防的压疮。客观说,准确及时的护理能预防绝大多数的压疮,但并不是全部的疮都可以预防。也就是说,护理不当确能发生压疮,但不能把有压疮都归咎于护理不当。压疮的的预防防转变率率如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11.5%Hibbs：已发生的PU中95%是可以预防的，而5%是不可避免的。危险因素评分表Norton ScaleBraden Scale较具代表性的褥疮危险因素的评估量表为Braden和Norton量表 由美国的Braden和Bergstrom两位博士在总结大量文献的基础上于 1987 年提出,已被译成日语、汉语、荷兰语等多种语言,是目前世界上最广泛应用于预测压疮的量表。该量表有简便、易行、经济、无侵袭性的特点,国外很多医疗机构已将其常规应用。许多医疗机构采用该评分法针对危险因素采取措施预防压疮，使压疮的发生率下降50%-60%。在国内也有应用此工具的相关报道。Norton量表是在研究如何预防老年患者发生褥疮时而提出的,未涉及其他引起褥疮的原因,故有其局限性。Braden 危险因素评估量表评分内容 1 分 2 分 3 分 4 分感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 没有改变潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔浸湿 很少浸湿活动 卧床 局限于椅 偶尔行走 经常行走移动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限营养 非常差 不足 充足 极佳摩擦和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题分值越少,发生的危险性越高什么是什么是BRADEN SCALE评估压疮危险因素的有效工具此测量表包含6个独立计分的部分，此6部分为引起压疮的危险因素总分的高低提示病人发生压疮的容易度。记住，使用BRADEN SCALE 的意义不只是给个评分记录一下，而是行动的号角！感知感知感觉功能的下降以被认为是压疮发生的高危因素病人可能感觉不到温度改变或骨突出部位受压，从而是保护机制减弱或丧失措施告知家属将病人的肢体放置功能位，足跟悬空不要在无知觉的部位使用热水袋热敷或热疗，洗漱时不要使用过热的水，防止烫伤床单位保持整洁，防褶皱，尖锐的物品潮湿潮湿潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素措施保持病人处于干净、干燥的环境失禁病人要避免粪便和尿液的刺激尽量避免使用尿不湿以免霉菌感染如果已发生霉菌感染应立即使用抗霉菌药物活活动方式和活方式和活动状状态活动受限是引起压疮的最危险因素骨突出部位的受压情况与位置相关活活动受限相关的措施受限相关的措施解除压力每两小时翻身一次对于已受影响的部位应当避免受压仰卧时不要以髂脊躺于床上面要采用30度角侧卧位。对于行动不便的病人应着重保护脚跟部枕头或特制靴平卧位时要在小腿部垫上薄枕体位体位卧床病人卧床病人不要将枕头放在膝下，以防阻碍血流不要使用圈状物床头抬高时角度要小于30度，或者采用坐位体位体位坐坐轮椅病人椅病人要保持良好的坐姿至少每小时更换体位一次避免伤口受压保持大腿水平位如果能自己移动体位，每15分钟抬空身体一次如果在轮椅上不能更换体位则应到床上定时改变体位不要使用圈状物制定翻身制定翻身计划表划表坐位时每小时更换体位卧床时每2小时更换体位使用翻身表：时间+体位以提醒翻身不正确的翻身方法是导致批发额破损的重要因素营养养理想的营养状况对伤口的愈合非常重要对于有伤口的病人营养尤其重要营养状况养状况了解病人的营养状况主观指标：病人以往的营养状况客观指标：病人的蛋白和水平白蛋白20提示病人发生压疮危险性高慢性伤口病人往往营养不良体重不是营养不良的指标肥胖病人也有可能营养不良低于标准体重病人需评估有无营养不良营养管理养管理增加蛋白质的摄入增加热量的摄入以分解蛋白质补充多种维生素(必须含有VITA、C、E)以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏咨询营养师（评估病人影响进食的因素，如果持续摄入量不够，考虑采用其他营养措施）剪切力和摩擦力剪切力和摩擦力在搬动卧床病人或改变卧床病人体位时会拖拉病人从而易受剪切力和摩擦力损伤。措施措施抬高病人再移动不要将病人在床单上拖拉如果肘部和足跟易受摩擦，则需要保护压疮预防中的注意事防中的注意事项失禁病人要尽量避免使用尿不湿，以免霉菌感染避免按摩骨隆突处以及发红的周围皮肤周围避免使用气垫圈或其他圈状物抬空局部帮助病人更换体位时避免托、拉、拽等动作以免增加摩擦力和剪切力在全身治疗允许的情况下，尽可能促进病人的活动能力，改善病人的活动状态评估并记录病人及家属的依从性压疮分期分期组织结构构皮肤结构 表皮 真皮皮下组织 脂肪 肌肉 筋膜、韧带 骨骼 关节囊 测量量伤口的工具口的工具棉签 彩笔厘米尺 照相机压疮记录表压疮的分期的分期期期期期 Stage I（I期）期）浅肤色人种局部表现为局部持续发红压之不退色深肤色人种局部表现为局部颜色变浅与周围组织相比，局部可以表现为发暖或发冷发硬或发湿痒痛或发痒皮肤完整Stage II（II期）期）定义部分皮层损伤，包括表皮和部分真皮溃疡比较表浅外观表现部分皮层损伤看起来就像擦伤或者水疱周围皮肤正常愈合愈合时间平均平均8.7至至38天天Stage III（III期）期）定义全皮层缺失皮下组织损伤可以累及到筋膜层但不穿透可表现为深洞，也许存在潜行隧道外观全皮层缺失（表皮真皮缺失）伤口床上存在皮下脂肪，坏死组织或者肉芽组织Stage IV（IV期）期）定义全皮层缺失，累及肌肉，骨骼乃至肌腱和关节囊通常存在隧道或者潜行外观伤口深可见到或者触及骨骼肌腱或韧带暴露存在或者不存在坏死组织也许存在潜行或者隧道IIIIII、IVIV期褥期褥疮的愈合期平均的愈合期平均为6969天天压疮的的记录一般性描述与记录：伤口的部位、形状、颜色、范围及深度例如“骶尾部有一5cm3cm 期压疮，创面鲜红色”伤口渗出液的描述：性状：血性、浆液性、脓性等颜色：褐色、黄色、淡红色、淡黄色气味：腥臭、恶臭、腐臭等量：少量、中量、大量压疮护理措施理措施预防措施防措施使用Braden量表评分,推荐的措施包括:轻度危险的病人采取定时翻身计划、帮助病人进行最大限度的身体移动,保护病人的足跟部,为卧床或坐轮椅病人提供能降低局部压力的床垫或轮椅垫,同时注意处理病人潮湿、营养、摩擦力和剪切力存在的问题。压疮中度危险者除采取以上措施外,还应注意侧卧位时使用泡沫、软枕等,使病人倾斜 30 度角。高度危险者还应增加翻身次数。不宜翻身者,可将软枕垫于肩胛、背臀部,使软组织交替受压。期和期和 期期压疮护理措施理措施为了促进压疮愈合,除采取上述的预防措施外,期压疮的处理原则为保护创面和预防创面感染。水泡的水泡的处理理:未破溃的小水泡,应尽量减少局部受摩擦,让其自行吸收。大水泡则应在无菌条件下,用注射器穿刺抽吸泡内渗液后,覆盖无菌敷料。破破溃创面的面的处理理:消毒创周皮肤,清洁创面,然后根据创面有无感染,选用无菌敷料覆盖或抗生素纱布湿敷,或湿润烧伤膏、多爱肤、康惠尔溃疡贴等外敷。但不主但不主张用甲紫用甲紫 ,以免促使感染向深部以免促使感染向深部组织发展。展。期和期和 期期压疮护理措施理措施期压疮的处理原则：清洁创面,去除坏死组织和促进肉芽组织生长。基本措施：清创、外敷、无菌敷料包扎。清创要彻底,可用外科手术刀或剪子去除压疮边缘和底部的腐肉及坏死组织,直至出现渗血的新鲜创面,以利于健康组织的修复和生成。外敷外敷药物物可选用有效中草药成分制成的中医外敷药物,如湿润烧伤膏、长皮膏、生肌散等,亦有国外研制的具有密闭性、亲水性、自黏性的新型系列敷料,如多爱肤等。可根据压疮的深浅、有无分泌物及坏死组织、病人的经济承受力及各地习惯和条件等合埋选择。期和期和 期期压疮护理措施理措施理想外敷药物的主要标准:能保持创面适度湿润,过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合。目前则认在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长和创面的愈合,如根据创面情况选用湿盐水纱布、水凝胶、聚乙烯膜等湿敷可达到此效果;有利于坏死组织分解脱落,保持基底清洁,减少感染的危险;有利于引流和控制感染有利于肉芽形成。局部持续吹氧有利于创面的愈合,其原理为利用纯氧抑制创面厌氧菌生长,提高创面组织供氧,改善局部组织有氧代谢,并利用氧气流干燥创面,促进结痂。另外也有认为高压氧治疗压疮最好,只是费用太高,较难推广。压疮治治疗护理的理的误区区 美国卫生保健政策研究机构(AHCRP)指出压疮治疗护理的四大误区：在危险区域乙醇擦拭、油膏涂抹、冰敷、热烤。软组织受压变红是正常的保护性反应,称反应性充血,由氧供应不足而引起。通常受压引起的充血使局部尚能保持 1/23/4 的血液供应。连续仰卧 1 h的病人背部受压变红,变换体位后一般可在 30 min40min内褪色,不会使软组织受损形成压疮,所以无需按摩。如果持续发红则表明软组织已受损伤,此时按摩将导致更严重的创伤。尸检结果表明,凡经过按摩的局部组织显示浸渍和变性,未经过按摩的无此种现象。还有,不少医院目前仍在使用气圈,这也是不可取的,因为充气的气圈将皮肤的静脉回流压迫阻断,不利于中心部皮肤血液循环。后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field