12抗心绞痛药(HL本3)PPT课件.ppt

抗抗 心心 绞绞 痛痛 药药 (Drugs used for treatment of angina pectoris)第第 二十三二十三 章章1.抗抗 心心 绞绞 痛痛 药药 一、心绞痛的概念与分类：一、心绞痛的概念与分类：1 1、概、概 念：念：2 2、分、分 类：类：劳累性心绞痛劳累性心绞痛 心心 绞绞 痛痛 自发性心绞痛自发性心绞痛 混合性心绞痛混合性心绞痛 参照参照WHOWHO“缺血性心脏病缺血性心脏病”的命名及诊断标准的命名及诊断标准2.临床分类：临床分类：稳定型心绞痛稳定型心绞痛 最常见最常见 心心 绞绞 痛痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 冠脉痉挛冠脉痉挛3.二、心绞痛的病理生理机制：二、心绞痛的病理生理机制：v 心肌收缩力心肌收缩力v 心室壁张力心室壁张力v 心率心率v 冠脉血流量冠脉血流量v 冠脉灌注压冠脉灌注压v 侧枝循环侧枝循环 供氧因素供氧因素 耗氧因素耗氧因素 决定心肌供氧与耗氧的主要因素决定心肌供氧与耗氧的主要因素 供氧供氧耗氧耗氧 耗氧供氧耗氧供氧耗氧量耗氧量耗氧量耗氧量 =收缩压收缩压收缩压收缩压 心率心率心率心率 左心室射血时间左心室射血时间左心室射血时间左心室射血时间“三项三项”乘积：乘积：“二项二项”乘积：乘积：4.三、防治途径：三、防治途径：1.1.预防：预防：预防动脉粥样硬化；预防血栓形成。预防动脉粥样硬化；预防血栓形成。2.2.治疗：治疗：降低心肌氧耗；增加心肌氧供。降低心肌氧耗；增加心肌氧供。药物药物硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯 受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔 钙通道阻滞药钙通道阻滞药硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平（三类）（三类）（三类）（三类）经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）冠脉搭桥术（冠脉搭桥术（CABGCABG）手术手术5.四、常用药物：四、常用药物：（一）硝（一）硝 酸酸 酯酯 类类 ：硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸异山梨酯（消心痛）单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 硝硝 酸酸 甘甘 油油（nitroglycerin）6.硝硝 酸酸 甘甘 油油（nitroglycerin）体内过程体内过程 口服首过消除明显，口服首过消除明显，F F仅仅8%8%，常常舌下含化舌下含化 起效快起效快1-2min1-2min，维持短，维持短30min30min，t t1/21/2 2-4min 2-4min 缓解急性发作缓解急性发作 （气雾吸入）（气雾吸入）透皮可吸收，透皮可吸收，起效慢，维持长起效慢，维持长预防预防 静脉滴注静脉滴注发作频繁的重症患者发作频繁的重症患者7.药理作用及作用机理药理作用及作用机理 药理作用：药理作用：松驰血管平滑肌松驰血管平滑肌 （V V A A）作用机理：作用机理：硝酸甘油在血管平滑肌细胞内经谷胱甘肽硝酸甘油在血管平滑肌细胞内经谷胱甘肽 转移酶的催化下释放出转移酶的催化下释放出NONO，而发挥扩血管作用，而发挥扩血管作用 8.1 1 1 1、改变血流动力学、改变血流动力学、改变血流动力学、改变血流动力学,降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 -扩张全身静脉、动脉扩张全身静脉、动脉扩张全身静脉、动脉扩张全身静脉、动脉 扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量前负荷前负荷 心室容心室容 积积室壁张力室壁张力 扩张动脉扩张动脉外周阻力外周阻力 后负荷后负荷 心室心室 内压内压 室壁张力室壁张力 缺缺缺缺 点：点：点：点：扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管血压血压血压血压反射性兴奋交感神经反射性兴奋交感神经反射性兴奋交感神经反射性兴奋交感神经 心率心率心率心率，心收缩力，心收缩力，心收缩力，心收缩力，心肌耗氧量，心肌耗氧量，心肌耗氧量，心肌耗氧量9.2 2、改变心肌血液的分布、改变心肌血液的分布,增加缺血区的血液灌注增加缺血区的血液灌注（1 1 1 1）选择性舒张输送血管和侧枝循环血管）选择性舒张输送血管和侧枝循环血管）选择性舒张输送血管和侧枝循环血管）选择性舒张输送血管和侧枝循环血管 增加缺血区的血流量增加缺血区的血流量增加缺血区的血流量增加缺血区的血流量（2 2 2 2）降低左室充盈压，增加心内膜下缺血区的血液供应）降低左室充盈压，增加心内膜下缺血区的血液供应）降低左室充盈压，增加心内膜下缺血区的血液供应）降低左室充盈压，增加心内膜下缺血区的血液供应 心室内压，对心内膜下血管压迫，有利于血液经心外膜流向缺血的心内膜。10.3 3、促进内源性保护因子释放，减轻、促进内源性保护因子释放，减轻心肌细胞心肌细胞 缺血性损伤缺血性损伤 释放NO，促进PGI2、CGRP的释放 -保护心肌细胞 11.临床应用临床应用 1 1、治疗各种类型心绞痛：、治疗各种类型心绞痛：预防发作预防发作 稳定型首选药稳定型首选药 终止发作终止发作 2 2、急性心肌梗塞：（早期应用）、急性心肌梗塞：（早期应用）3 3、心功能不全（顽固性心衰）、心功能不全（顽固性心衰）12.不良反应及防治不良反应及防治 1 1、血管舒张反应：、血管舒张反应：2 2、高铁血红蛋白血症：、高铁血红蛋白血症：3 3、快速耐受性：、快速耐受性：缺缺 点：点：扩张血管扩张血管血压血压反射性兴奋交感反射性兴奋交感NSNS 心率心率，心收缩力，心收缩力，心肌耗氧量，心肌耗氧量13.（二）（二）R R阻断药阻断药 普普 萘萘 洛洛 尔尔 药理作用药理作用 1 1、降低心肌耗氧量：、降低心肌耗氧量：治疗心绞痛的药理学基础治疗心绞痛的药理学基础 2 2、改善缺血区血液供应：、改善缺血区血液供应：3 3、促进氧合、促进氧合HbHb分子中解离：氧供分子中解离：氧供 4 4、改善心肌代谢：、改善心肌代谢：14.临床应用临床应用 1 1、稳定型及不稳定型心绞痛：、稳定型及不稳定型心绞痛：多与硝酸甘油合用，多与硝酸甘油合用，尤适用于尤适用于对伴有高血压对伴有高血压 或快速型心律失常者。或快速型心律失常者。2 2、变异型心绞痛禁用变异型心绞痛禁用：冠脉收缩，冠脉收缩，缺血加重。缺血加重。注注 意：意：个体化用药，不突停个体化用药，不突停15.普普 萘萘 洛洛 尔尔 缺缺 点：点：抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力-心室容积心室容积-耗氧量耗氧量 16.普萘洛尔与硝酸甘油合用的优缺点：普萘洛尔与硝酸甘油合用的优缺点：药理作用协同而副作用相互抵消药理作用协同而副作用相互抵消优优 点：点：1 1、两药合用，通过不同的作用环节增强疗效。、两药合用，通过不同的作用环节增强疗效。2 2、互相纠正缺点：、互相纠正缺点：普萘洛尔普萘洛尔可阻断硝酸甘油引起的反射性可阻断硝酸甘油引起的反射性 心率加快及心缩力心率加快及心缩力 硝酸甘油硝酸甘油可缓解普萘洛尔产生的心室容可缓解普萘洛尔产生的心室容 积增大及心室舒张末期压力升高。积增大及心室舒张末期压力升高。3 3、合用时各自用量减少，副作用也减少。、合用时各自用量减少，副作用也减少。4 4、减缓硝酸酯类耐受性的产生。、减缓硝酸酯类耐受性的产生。17.普萘洛尔与硝酸甘油合用的优缺点：普萘洛尔与硝酸甘油合用的优缺点：缺缺缺缺 点：点：点：点：容易导致血压过度下降容易导致血压过度下降容易导致血压过度下降容易导致血压过度下降注注注注 意意意意:1 1 1 1、剂量个体化，从小剂量开始逐渐增加剂量，、剂量个体化，从小剂量开始逐渐增加剂量，、剂量个体化，从小剂量开始逐渐增加剂量，、剂量个体化，从小剂量开始逐渐增加剂量，缓慢停药，防止反跳现象。缓慢停药，防止反跳现象。缓慢停药，防止反跳现象。缓慢停药，防止反跳现象。2 2 2 2、监测血压、监测血压、监测血压、监测血压 ，以免过度降压加重心绞痛，以免过度降压加重心绞痛，以免过度降压加重心绞痛，以免过度降压加重心绞痛 3 3 3 3、药物选择以药动学特点相近者为好、药物选择以药动学特点相近者为好、药物选择以药动学特点相近者为好、药物选择以药动学特点相近者为好 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 4 4、有有有有 RRRR阻断剂禁忌症者不宜使用阻断剂禁忌症者不宜使用阻断剂禁忌症者不宜使用阻断剂禁忌症者不宜使用RRRR阻断药。阻断药。阻断药。阻断药。18.（三）钙通道阻滞药（钙拮抗药）（三）钙通道阻滞药（钙拮抗药）硝苯地平硝苯地平（nifedipinenifedipine）地尔硫卓地尔硫卓（diltiazemdiltiazem）维拉帕米维拉帕米（verapamilverapamil）19.药理作用药理作用 阻滞钙通道，抑制胞外阻滞钙通道，抑制胞外CaCa2+2+内流，降低胞内内流，降低胞内CaCa2+2+浓度浓度20.作用原理作用原理 1.降低心肌氧耗：降低心肌氧耗：舒张血管：舒张血管：扩张动脉，扩张动脉，外周阻力外周阻力，后负荷后负荷负性肌力、负性频率：负性肌力、负性频率：拮抗交感神经活性：拮抗交感神经活性：2.增加缺血区血供：增加缺血区血供：扩张冠脉，开放侧支循环扩张冠脉，开放侧支循环3.保护缺血心肌细胞：保护缺血心肌细胞：防止防止CaCa2+2+超负荷超负荷4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集21.临床应用临床应用 1.1.对冠脉痉挛所致对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效变异型心绞痛最有效，也用于，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。稳定型及不稳定型心绞痛。2.2.更合适于伴有哮喘，外周血管痉挛性疾病者。更合适于伴有哮喘，外周血管痉挛性疾病者。硝苯地平硝苯地平：变异型心绞痛最佳变异型心绞痛最佳 维拉帕米维拉帕米：稳定：稳定/不稳定心绞痛，不稳定心绞痛，地尔硫卓地尔硫卓：稳定：稳定/不稳定不稳定/变异型心绞痛变异型心绞痛22.不良反应不良反应 1.1.血管扩张：血管扩张：颜面潮红，头痛，眩晕，恶心，便秘等颜面潮红，头痛，眩晕，恶心，便秘等;体位性低血压；体位性低血压；硝苯地平：硝苯地平：扩血管扩血管反射性心缩反射性心缩但较少诱发心绞痛但较少诱发心绞痛2.2.心脏抑制：心脏抑制：加重心衰加重心衰 房室传导阻滞，心动过缓禁用房室传导阻滞，心动过缓禁用 维拉帕米维拉帕米23.（四）（四）其他抗心绞痛药：（自学）其他抗心绞痛药：（自学）新型血管扩张药：新型血管扩张药：尼可地尔尼可地尔 （nicorandil）吗多明吗多明24.常用抗常用抗心绞痛药的比较心绞痛药的比较25.1.1.硝酸甘油与普萘洛尔配伍治疗心绞痛合理吗？硝酸甘油与普萘洛尔配伍治疗心绞痛合理吗？为什么？为什么？2.2.简述硝酸甘油抗心绞痛的药理学基础。简述硝酸甘油抗心绞痛的药理学基础。3.3.简述简述R R阻断药和钙通道阻滞药治疗心绞痛阻断药和钙通道阻滞药治疗心绞痛 的机制。的机制。思思 考考 题题26.心肌 心肌27.非缺血区 缺血区28.