ICU感染与抗菌药应用ppt课件.ppt

ICUICU医院内感染防治医院内感染防治 及抗生素的合理应用及抗生素的合理应用四川大学华西临床医学院四川大学华西临床医学院 刘自贵刘自贵ICU内感染病例组成本身因重症感染而住入本身因重症感染而住入 医院获得感染：医院获得感染：感染入院者可因处理不当感染入院者可因处理不当 抗菌药物使用不合理抗菌药物使用不合理外伤或术后（非感染）入院外伤或术后（非感染）入院 交叉感染交叉感染 内源性感染内源性感染 预防和控制预防和控制ICU医院感染（医院感染（nosocomial infection,hospital infection）有重要意）有重要意义。义。ICU医院感染类型与危险因素感染来源分：感染来源分：内源性（自身）感染（内源性（自身）感染（endogenous infection）外源性（交叉）感染外源性（交叉）感染感染部位分：下呼吸道感染、感染部位分：下呼吸道感染、泌尿道感染、泌尿道感染、腹部感染、伤口感染、血源感染；感染与治疗器械关系分：呼腹部感染、伤口感染、血源感染；感染与治疗器械关系分：呼吸机相关性肺炎、血管留置导管相关性菌（败）血症等。吸机相关性肺炎、血管留置导管相关性菌（败）血症等。ICU医院感染类型与危险因素CCU、SICU、RICU及及NICU感染发病率不同。感染发病率不同。外科外科ICU：泌尿道感染、血液感染、伤口感染和腹腔感染居多。：泌尿道感染、血液感染、伤口感染和腹腔感染居多。内科内科ICU：肺部感染最常见。：肺部感染最常见。ICU获得肺部感染肺炎、气管炎、支气管炎和肺部其它感染肺炎、气管炎、支气管炎和肺部其它感染诱因：器械操作、诱因：器械操作、麻醉、麻醉、气管切开、气管切开、呼吸机或药物应用等呼吸机或药物应用等 使吞咽和呼吸道防御功能减弱所致。使吞咽和呼吸道防御功能减弱所致。病原菌：病原菌：G-杆菌约占杆菌约占60.%。大肠埃希菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌。大肠埃希菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、流感杆菌属、流感杆菌G+球菌占球菌占28.5%，金葡菌、肺炎球菌、粪肠球菌等。，金葡菌、肺炎球菌、粪肠球菌等。厌氧菌、需氧菌混合感染厌氧菌、需氧菌混合感染真菌：念珠菌属、曲菌属、隐球菌属或卡氏肺囊虫、真菌：念珠菌属、曲菌属、隐球菌属或卡氏肺囊虫、CMV等；等；典型肺炎表现：典型肺炎表现：X 线示肺斑片状阴影。线示肺斑片状阴影。支气管炎、气管炎支气管炎、气管炎X线无异常阴影。线无异常阴影。医院感染肺炎病死率达医院感染肺炎病死率达35%，免疫缺陷及二重感染的铜绿假单胞菌肺炎，免疫缺陷及二重感染的铜绿假单胞菌肺炎病死率病死率-高达高达70%以上。以上。尿路感染 含有症状、无症状菌尿症及其它尿路感染。含有症状、无症状菌尿症及其它尿路感染。无症状菌尿症易漏诊，在尿感中与导管相关菌尿症达无症状菌尿症易漏诊，在尿感中与导管相关菌尿症达37.3%56.0%。病原菌：病原菌：G-菌占菌占80%。肠杆菌科和假单胞菌。肠杆菌科和假单胞菌。G+菌占菌占20%，D组链球菌及组链球菌及金葡菌、真菌金葡菌、真菌 诱因：导尿、保留尿管及膀胱镜检。诱因：导尿、保留尿管及膀胱镜检。典型表现：发热、尿频、尿急、尿痛，下腹触痛及肾区叩痛，尿脓细胞典型表现：发热、尿频、尿急、尿痛，下腹触痛及肾区叩痛，尿脓细胞或或WBC3个个/高倍视野，尿细菌计数高倍视野，尿细菌计数105/ml。血管导管相关性感染 院感败血症院感败血症35%-45%发生在发生在ICU，血管内导管相关感染，血管内导管相关感染NICU最高，达最高，达1.4/1000例例.日，日，CCU、内科、内科ICU为为6.9/1000例例.日，综合日，综合ICU、外科、外科ICU为为5.3/1000例例.日。日。易患因素易患因素：1岁以下、岁以下、60岁以上；白细胞少；免疫治疗；皮肤破损；严岁以上；白细胞少；免疫治疗；皮肤破损；严重基础疾病；远距离感染灶等。导管结构，安置方法及时机。重基础疾病；远距离感染灶等。导管结构，安置方法及时机。ICU获得感染病原学特点 细菌：细菌：95%为细菌，为细菌，60%-65%为为G-菌，如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克菌，如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、不动杆菌雷伯菌、不动杆菌 G+菌：金葡菌、表葡菌、肠球菌、菌：金葡菌、表葡菌、肠球菌、B组链球菌组链球菌 真菌：念珠菌属，条件致病真菌、隐球菌。真菌：念珠菌属，条件致病真菌、隐球菌。病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、风疹病毒、疱疹病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、风疹病毒、疱疹-水痘水痘病毒、肝炎病毒、病毒、肝炎病毒、CMV、轮状病毒、冠状病毒等。、轮状病毒、冠状病毒等。寄生虫：卡氏肺囊虫、弓形虫、隐孢子虫及粪类圆线虫等。寄生虫：卡氏肺囊虫、弓形虫、隐孢子虫及粪类圆线虫等。常见病原菌特点 常见院感病原菌主要是条件致病菌。常见院感病原菌主要是条件致病菌。多属人体正常菌群，随着广谱抗菌药物的广泛应用耐药菌逐渐增加。多属人体正常菌群，随着广谱抗菌药物的广泛应用耐药菌逐渐增加。特别是特别是MRSA和表皮葡萄球菌（和表皮葡萄球菌（MRSE）报道日益增多。）报道日益增多。大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、阴沟杆菌等耐药菌株，有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、阴沟杆菌等耐药菌株，有的菌耐药性很强，很难清除。的菌耐药性很强，很难清除。ICU获得性感染的预防与控制 ICU特殊环境、收治特殊对象（宿主）及采取特殊诊疗操作构成感染特殊环境、收治特殊对象（宿主）及采取特殊诊疗操作构成感染危险因素。危险因素。基础病、病情程度及免疫状态等难干预。基础病、病情程度及免疫状态等难干预。特殊诊疗操作是抢救治疗必需的；特殊诊疗操作是抢救治疗必需的；抗菌药物合理应用等可以实现。抗菌药物合理应用等可以实现。环境因素及诊疗操作中易致污染和感染的诸多环节可以改善和避免。环境因素及诊疗操作中易致污染和感染的诸多环节可以改善和避免。ICU获得性感染的预防与控制 消毒：呼吸治疗器械，尤其呼吸机消毒是薄弱环节呼吸治疗器械，尤其呼吸机消毒是薄弱环节 螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可折卸部分定期（螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可折卸部分定期（24-48H）更换）更换消毒，更换时防止冷凝水倒流，浸泡消毒后晾干过程避免污染消毒，更换时防止冷凝水倒流，浸泡消毒后晾干过程避免污染 主机部分消毒较困难，可用甲醛蒸汽消毒，但对金属有致锈及腐蚀作主机部分消毒较困难，可用甲醛蒸汽消毒，但对金属有致锈及腐蚀作用。用。可用环氧乙烷消毒。可用环氧乙烷消毒。ICU获得性感染的预防与控制 严格无菌操作严格无菌操作 接触病人的医护操作者，特别是吸痰时应洗手、截手套。接触病人的医护操作者，特别是吸痰时应洗手、截手套。导尿及各种穿刺均应严格操作规程，预防污染。导尿及各种穿刺均应严格操作规程，预防污染。ICU获得性感染的预防与控制 合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物根据病原菌种类、感染部位、药物敏感与动态变化，抗菌药物的吸收、分布、排泄、半衰期、血浆蛋白结合率等药代学特点与抗菌活性用药，以及不良反应等。ICU获得性感染的预防与控制 加强监测：加强监测：监测器械及患者呼吸道定植菌，交叉感染流行或耐万古肠球监测器械及患者呼吸道定植菌，交叉感染流行或耐万古肠球菌感染，应追溯感染源并隔离患者。菌感染，应追溯感染源并隔离患者。改善宿主状态：改善宿主状态：加强营养，重建免疫防御机制等。加强营养，重建免疫防御机制等。合理使用抗菌药物细菌耐药性细菌耐药性 随着抗菌药物的广泛应用，细菌常迅速出现耐药性而使治疗失败。随着抗菌药物的广泛应用，细菌常迅速出现耐药性而使治疗失败。临床普遍存在的耐药性，对感染性疾病尤其是严重感染患者构成威临床普遍存在的耐药性，对感染性疾病尤其是严重感染患者构成威胁。胁。细菌耐抗菌药物现状细菌耐抗菌药物现状 8080年年-耐药耐药G+G+菌、真菌。菌、真菌。9090年年-MRSA,VRE-MRSA,VRE，PRP,PRP,多重多重 耐药结核菌耐药结核菌。抗菌药物耐药机制 突变耐药（染色体介导的耐药）突变耐药（染色体介导的耐药）质粒介导的耐药质粒介导的耐药 耐药性发生机制耐药性发生机制 突变耐药性突变耐药性 由染色体介导；由染色体介导；物理因素诱发；物理因素诱发；化学因素诱发；化学因素诱发；遗传基因遗传基因DNA自发突变。自发突变。对某种或相似抗生素耐药，对某种或相似抗生素耐药，耐药性恒定，与药物接触无关。耐药性恒定，与药物接触无关。如如MRSA、耐药肺炎球菌、耐药肺炎球菌、G-菌等。菌等。质粒介导的而药性质粒介导的而药性 广泛存在于广泛存在于G-、G+细菌。细菌。分型：接合型质粒（细菌间接合转移）分型：接合型质粒（细菌间接合转移）非接合型质粒（转化、转导）非接合型质粒（转化、转导）微生物间耐药质粒转移方式：微生物间耐药质粒转移方式：转化、转导、接合、转化、转导、接合、异位或转座。异位或转座。耐药性发生机制耐药性发生机制 1.产灭活酶或钝化酶：产灭活酶或钝化酶：-内酰胺酶内酰胺酶 200多种，多种，氯霉素乙酰转移酶氯霉素乙酰转移酶 氨基甙钝化酶氨基甙钝化酶 G-菌产生菌产生 2.抗菌药物渗透障碍：抗菌药物渗透障碍：3.抗菌药物作用靶位改变：抗菌药物作用靶位改变：4.细菌代谢改变及环境变化等。细菌代谢改变及环境变化等。产产 生生 灭灭 活活 酶酶 或或 钝钝 化化 酶酶 -内酰胺酶常见类型内酰胺酶常见类型 细细 菌菌 底底 物物 染色体染色体 质粒质粒 头孢菌素酶头孢菌素酶 MIR-I MOX-I 肠杆菌科肠杆菌科 头孢菌素头孢菌素 +-(AMPC)CMY-1,-2 克雷伯菌克雷伯菌 氨曲南氨曲南青青,头孢类头孢类 tem1-2,shv-1 肠杆菌科肠杆菌科 青霉素青霉素,头孢头孢 +oxa1-3 肠杆菌科肠杆菌科 苯唑西林苯唑西林 -pse1-4，大肠杆菌大肠杆菌 羧苄西林羧苄西林 -+ESBL tem3-29,42,43 肠杆菌科肠杆菌科 超广谱超广谱 -+SHV2-9,PER-1 克雷伯菌克雷伯菌 酰胺类酰胺类 -+金属酶金属酶 CTX-MI,M2,MEN-1 氯脓杆菌氯脓杆菌 羧苄西林羧苄西林 +青霉素酶青霉素酶 LAT-1,BIL-1 克拉维酸克拉维酸 +产生灭活酶或钝化酶产生灭活酶或钝化酶 氯霉素乙酰转移酶：氯霉素乙酰转移酶：某些金葡菌、表葡菌、某些金葡菌、表葡菌、D-链球菌、链球菌、G-菌菌可产生此酶，使氯霉素转化为无活性的代谢物。可产生此酶，使氯霉素转化为无活性的代谢物。氨基糖甙钝化酶：氨基糖甙钝化酶：多由质粒控制，基本由多由质粒控制，基本由G-菌产生。产生灭菌产生。产生灭活酶是细菌耐药的重要机制。（包括磷酸转移酶、乙酰转移酶、核苷活酶是细菌耐药的重要机制。（包括磷酸转移酶、乙酰转移酶、核苷转移酶等）转移酶等）.抗生素渗透障碍抗生素渗透障碍 细胞壁障碍或细胞膜透性改变，抗生素不能进入胞内达到作用靶位而细胞壁障碍或细胞膜透性改变，抗生素不能进入胞内达到作用靶位而发挥抗菌效能。发挥抗菌效能。G-菌对许多抗生素固有耐药性即胞壁中菌对许多抗生素固有耐药性即胞壁中类酯多糖蛋类酯多糖蛋 白复合物成非白复合物成非特异性屏障特异性屏障所致。所致。G+菌耐多粘菌素，是因多粘菌素难透过细菌厚细胞壁所致。氨基糖苷菌耐多粘菌素，是因多粘菌素难透过细菌厚细胞壁所致。氨基糖苷抗生素难穿透肠球菌等抗生素难穿透肠球菌等G+菌细胞壁菌细胞壁,与青霉素或头孢合用对有阻碍胞壁的与青霉素或头孢合用对有阻碍胞壁的细菌有协同作用。细菌有协同作用。抗生素作用靶位改变抗生素作用靶位改变 改变靶位酶改变靶位酶 如细菌可改变体内二氢叶酸合成酶，使酶与磺胺药亲如细菌可改变体内二氢叶酸合成酶，使酶与磺胺药亲和力和力引起耐药。引起耐药。改变靶位生理改变靶位生理 导致对导致对抗生素耐受抗生素耐受，如某些链球菌和，如某些链球菌和G-菌可菌可降低其降低其粘肽成分粘肽成分保持细菌形态和活力中的重要作用，使耐青霉素类。保持细菌形态和活力中的重要作用，使耐青霉素类。复制靶位复制靶位 获抗生素耐药性，如肺炎链球菌、金葡菌能改变其青霉获抗生素耐药性，如肺炎链球菌、金葡菌能改变其青霉素结合蛋白结构或产生新的青霉素结合蛋白，后者与素结合蛋白结构或产生新的青霉素结合蛋白，后者与-内酰胺类亲和力内酰胺类亲和力降低而耐药。降低而耐药。其他耐药性原因其他耐药性原因 细菌代谢状态改变细菌代谢状态改变:营养缺乏或外界环境变营养缺乏或外界环境变:如如MRSA产新的产新的青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白PBP-2，与与-内酰胺类抗菌素等亲和内酰胺类抗菌素等亲和力降低，故对所有力降低，故对所有-内酰胺类耐药，仅对万古霉素敏感。内酰胺类耐药，仅对万古霉素敏感。大量抗菌药物应用大量抗菌药物应用:杀灭敏感菌后，杀灭敏感菌后，耐药菌耐药菌大量繁殖成优势菌，可导大量繁殖成优势菌，可导致各种难治性感染。致各种难治性感染。细细 菌菌 耐耐 药药 机机 制制 示示 意意 图图 细菌耐药性防治细菌耐药性防治 建立细菌监测网，掌握耐药性资料。建立细菌监测网，掌握耐药性资料。严格掌握用药指征，严格掌握用药指征，掌握局部、联合及预防用药指征。掌握局部、联合及预防用药指征。防止耐药菌交叉感染，隔离耐药菌感染者。防止耐药菌交叉感染，隔离耐药菌感染者。质粒消除、耐药质粒结合转移抑制研究。质粒消除、耐药质粒结合转移抑制研究。抗菌药物合理应用 抗菌药物类型与作用机制抗菌药物类型与作用机制 抗菌药选用原则抗菌药选用原则 特殊细菌感染的治疗特殊细菌感染的治疗 值得注意的几个问题值得注意的几个问题抗抗 菌菌 药药 物物 类类 型型 与与 作作 用用 机机 制制类类 型型 药物举例药物举例 作用机制作用机制-内酰胺内酰胺 青青、头孢类头孢类 抑胞壁后期合成抑胞壁后期合成 繁殖期杀菌繁殖期杀菌磷霉素类磷霉素类 抑胞壁早期合成抑胞壁早期合成 繁殖期杀菌繁殖期杀菌糖肽类糖肽类 万古霉素万古霉素 替可拉林替可拉林 抑胞壁中期合成抑胞壁中期合成 繁殖期杀菌繁殖期杀菌氨基糖苷氨基糖苷 庆大霉素庆大霉素 丁氨卡那丁氨卡那 抑制蛋白合成抑制蛋白合成 静止期杀菌静止期杀菌大环内脂大环内脂 红红、阿齐阿齐 抑制蛋白合成抑制蛋白合成 快效抑菌快效抑菌抗抗 菌菌 药药 物物 类类 型型 与与 作作 用用 机机 制制四环素类四环素类 强力霉素强力霉素 抑制蛋白合成抑制蛋白合成 快效抑菌快效抑菌氯霉素类氯霉素类 氯霉素氯霉素 抑制蛋白合成抑制蛋白合成 抑菌剂抑菌剂林可霉素类林可霉素类 克林霉素克林霉素 抑制蛋白合成抑制蛋白合成 广谱抑菌广谱抑菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氧氟沙星氧氟沙星 抑抑DNA合成合成 静止期杀菌静止期杀菌 磺胺类磺胺类 SMZ 抑叶酸、抑叶酸、DNA 静止期抑菌静止期抑菌利福霉素利福霉素 利福喷叮利福喷叮 抑抑RNA合成合成 静止期抑菌静止期抑菌链阳菌素链阳菌素 普鲁斯丁普鲁斯丁/喹奴斯丁喹奴斯丁 抑制抑制RNA合成合成 高浓度杀菌高浓度杀菌 抗抗 菌菌 药药 物物 作作 用用 机机 制制 示示 意意 图图抗菌药选用原则 1.尽早确立病原诊断尽早确立病原诊断 2.熟悉选药适应症、抗菌活性、药动学熟悉选药适应症、抗菌活性、药动学 3.根据患者生理、病理及免疫状态用药：根据患者生理、病理及免疫状态用药：新生儿、老年人、孕妇、新生儿、老年人、孕妇、肝功能减退肝功能减退 肾功能减退肾功能减退 免疫缺陷。免疫缺陷。抗菌抗菌药物物经验选用用 感染来源：院内感染感染来源：院内感染 院外感染院外感染 感染部位：感染部位：浅表感染浅表感染/深部感染深部感染 全身感染全身感染/局部感染局部感染 膈肌以上膈肌以上/膈肌以下感染膈肌以下感染抗菌抗菌药物物经验选用用 G+G+球菌球菌:PNC,PNC,苯唑青苯唑青,大环内脂大环内脂,庆大庆大 G-G-杆菌杆菌:氨苄氨苄,庆大庆大,氯氯,唑啉唑啉,第第2,32,3代头孢代头孢,氟喹诺氟喹诺;绿脓杆菌绿脓杆菌:庆大庆大,丁卡丁卡,喹诺酮喹诺酮,头孢哌酮、他定、匹肟、吡肟、克头孢哌酮、他定、匹肟、吡肟、克定定,泰能等泰能等 厌氧菌厌氧菌:甲硝唑甲硝唑,PNCG,PNCG,克林霉素克林霉素 深部真菌深部真菌:酮康唑酮康唑,氟康唑氟康唑,5-FC,5-FC;联合用抗菌药物联合用抗菌药物 优点：优点：连续阻断作用连续阻断作用 SMZ+TMP叶酸代谢双重受叶酸代谢双重受 阻阻抗抗菌活性菌活性.作用于不同点作用于不同点 青与氨苄青作用于青与氨苄青作用于PBP3,美西美西 林作林作用于用于PBP2.增强抗菌作用增强抗菌作用 抗胞壁药抗胞壁药+氨基苷氨基苷疗效疗效.减少耐药性减少耐药性 TMP,RFP,SM单用单用细菌基因细菌基因 突变突变,合用突变率合用突变率1/万万.酶抑制剂应用酶抑制剂应用 克拉维克拉维联合用抗菌药物联合用抗菌药物 适应症：适应症：混合感染单一药不能控制：盆腔感染，基础病并感染；混合感染单一药不能控制：盆腔感染，基础病并感染；严重感染严重感染:败血症、败血症、SIE，难治性感染；，难治性感染；长期用药易耐药长期用药易耐药:抗结核合用可阻止或延缓抗药性。抗结核合用可阻止或延缓抗药性。减轻毒副作用减轻毒副作用:两性霉素两性霉素B+5-FC治隐球菌脑膜炎。治隐球菌脑膜炎。联合用抗菌药物联合用抗菌药物 用药原则：用药原则：仅用于少数病例；仅用于少数病例；合用后可实现协同或累加作用；合用后可实现协同或累加作用；一般两联，其中一种对病原菌有较强抗菌活性；一般两联，其中一种对病原菌有较强抗菌活性；根据体外抗菌药敏试验选用。根据体外抗菌药敏试验选用。降阶梯治疗De-Escalation Therapy针对传统升级疗法失败原因而提出降阶梯治疗针对传统升级疗法失败原因而提出降阶梯治疗:遗漏主要的致病菌遗漏主要的致病菌 致病菌已产生耐药致病菌已产生耐药适应症适应症:院内感染中危及生命的严重病例院内感染中危及生命的严重病例目的目的:最快速的重击以迅速控制感染最快速的重击以迅速控制感染降阶梯治疗De-Escalation Therapy 方法方法:细菌学未明的严重医院感染细菌学未明的严重医院感染 快速应用尽可能好的抗菌药物进行经验性治疗快速应用尽可能好的抗菌药物进行经验性治疗 获得致病菌后或临床症状改善后停用广谱抗菌药获得致病菌后或临床症状改善后停用广谱抗菌药 使用有针对性的窄谱抗生素使用有针对性的窄谱抗生素特殊细菌感染的治疗特殊细菌感染的治疗 1.MRSA 1.MRSA 糖肽类：糖肽类：万古霉素万古霉素30mg/kg/d,30mg/kg/d,分分2-32-3次次,静滴。静滴。壁霉素壁霉素(teichoplanin)(teichoplanin)转糖酶和转肽酶双重抑制阻止肽聚糖形成，转糖酶和转肽酶双重抑制阻止肽聚糖形成，T1/2 70-100H,组织分布好组织分布好,95%肾排肾排,对肾毒性小对肾毒性小(0.1%)，耳毒性耳毒性 万古，万古，严重感染万古无效者，严重感染万古无效者，第第1 1天天 400mg,i,m,or iv,q12h.400mg,i,m,or iv,q12h.第第2天后天后400mg/d(6mg/kg)，可，可与利福平合用与利福平合用,合用可拮抗。合用可拮抗。其他：泰能、氟氧头孢、阿米卡星等。其他：泰能、氟氧头孢、阿米卡星等。特殊细菌感染的治疗特殊细菌感染的治疗 2.CNS感染感染 常耐许多抗菌药，尤以常耐许多抗菌药，尤以MRSEMRSE感染难治。感染难治。严重严重CNSCNS感染感染-万古霉素。万古霉素。置换心瓣膜置换心瓣膜SIE-SIE-万古万古+庆大庆大(或或+利福平利福平)6)6周。周。特殊细菌感染的治疗特殊细菌感染的治疗 3.3.耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE)氨苄或万古，氨苄或万古，SIESIE用：用：氨苄氨苄:对庆大、链霉素高度耐药且对庆大、链霉素高度耐药且-内酰酶内酰酶(-)(-)者者.12g/d,8-12W12g/d,8-12W。万古万古+庆大庆大:-:-内酰胺酶内酰胺酶(+)(+)而氨基苷敏感株，疗程而氨基苷敏感株，疗程6W6W。特殊细菌感染的治疗特殊细菌感染的治疗 3.3.耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE)链阳菌素链阳菌素+瓣膜术瓣膜术:耐万古与氨基甙而耐万古与氨基甙而-内酰胺酶内酰胺酶(+)(+)株有效。株有效。链阳菌素：链阳菌素：普鲁斯丁普鲁斯丁/喹奴斯丁喹奴斯丁 Qinuspristin+dalfopristin Qinuspristin+dalfopristin 两成份为两成份为3:73:7，0.5g(7.5mg/kg),v,q12h0.5g(7.5mg/kg),v,q12h。药理药理:两组份两组份核糖体核糖体50S50S亚基亚基蛋白质合成蛋白质合成快速杀菌。快速杀菌。值得注意的几个问题值得注意的几个问题 严格控制用药情况严格控制用药情况 观察处理不良反应观察处理不良反应病情治疗病情治疗下列情况严格控制用药下列情况严格控制用药 病毒感染病毒感染 发热待诊发热待诊 皮肤粘膜局部用药皮肤粘膜局部用药 预防用药：风湿热复发、流脑、疟疾、结核、菌尿症、外科手术、预防用药：风湿热复发、流脑、疟疾、结核、菌尿症、外科手术、严重烧伤、介入性操作等。严重烧伤、介入性操作等。观察处理不良反应 毒性反应毒性反应 变态反应变态反应 二重感染二重感染病情治病情治疗 维持内环境平衡维持内环境平衡:水电解质及酸碱平衡水电解质及酸碱平衡 对症治疗对症治疗:降温，维护呼吸、循环、心、脑、肾功能。降温，维护呼吸、循环、心、脑、肾功能。去除感染灶去除感染灶:脓肿切开、引流脓肿切开、引流 支持治疗：支持治疗：谢 谢抗菌药物不良反应-内酰胺类 过敏反应 皮疹,过敏性休克,发热,支气管痉挛 肾毒性 肾小管坏死,以一代头孢为主 菌群失调 以三代头孢常见 出血倾向 头孢1-4代(哌酮,拉氧头孢)vitK1 亚胺培能 胃肠反应和AST、ALT,WBC抗菌药物不良反应氨基糖苷类 耳毒性 前庭功能失调,耳蜗神经损害 肾毒性 Cr高,蛋白尿,管型,血尿 N肌肉阻滞 心肌抑制,血压下降和呼吸抑大环内脂 消化道症状,静脉炎,肝毒性,过敏发热氟喹诺酮 胃肠反应,兴奋,过敏,血管炎,ALT,血清 病样反应,神志改变,抽搐,幻觉幻视,幼 龄动物软骨损害,关节痛和关节炎.抗菌药物不良反应四环素类 胃肠道反应,肝肾毒性,牙龈黄染,抑 骨骼生长,过敏,二重感染,肾功,眩晕氯霉素 骨髓抑制,过敏,胃肠反应,ALT,伪膜 性肠炎,视神经炎,灰婴综合征万古霉素 发热,静脉炎,耳肾毒性,皮疹,WBC利福平 肝功损害,过敏,胃肠反应磺胺类 过敏,粒细胞,肝肾损害,胃肠反应,Plt 溶血,伪膜性肠炎;甲硝唑 胃肠反应,脑病,共济失调,神经炎,伪膜性 肠炎,胰腺炎,粒细胞,男性乳房女性化。细菌耐药来源示意图