波依定——适合老年患者的CCB类降压药.ppt

波依定波依定适合老年患者的适合老年患者的CCB内内 容容老年高血压的特点及治疗必要性老年高血压治疗策略波依定适合老年高血压患者的CCB我国人口老龄化日趋严重我国人口老龄化日趋严重WHO公布的数据显示公布的数据显示World Population Prospects:The 2006 Revision(2007)中国中国65岁人群占总人口的比例岁人群占总人口的比例(%)高血压是最常见老年疾病高血压是最常见老年疾病高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了高血压的一种特殊类型。2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均对老年高血压的防治作了重要的论述。高血压控制率随着患者年龄增长而降低高血压控制率随着患者年龄增长而降低Framingham心脏研究Franklin S,et al.Circulation 1999;100:354-60.80岁岁血压控制率（血压控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP140mmHg和和/或或DBP90mmHg高血压高血压*患病率（患病率（%）93%100%60岁岁80岁左右岁左右80岁岁75%27%0%20%40%60%80%*SBP140mmHg和和/或或DBP90mmHg老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗中国专家共中国专家共识识老年高血压的临床特点：收缩压增高为主脉压增大血压波动大容易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存，并发症多老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗20082008中国专家共识中国专家共识老年人常患疾病心脑血管疾病于普林，王建生；中华流行病学杂志于普林，王建生；中华流行病学杂志2003 年年1 月第月第24 卷第卷第1 期期2000年我国年我国60岁以上老年人口死因顺位岁以上老年人口死因顺位城市城市农村农村合计合计顺位顺位疾病名称疾病名称死亡率（死亡率（/10万）万）顺位顺位疾病名称疾病名称死亡率死亡率（/10万）万）顺位顺位疾病名称疾病名称死亡率死亡率（/10万）万）1脑血管病脑血管病808.461呼吸系统疾病呼吸系统疾病1122.561呼吸系统疾病呼吸系统疾病986.772恶性肿瘤恶性肿瘤781.712脑血管病脑血管病901.952脑血管病脑血管病881.093心脏病心脏病654.083恶性肿瘤恶性肿瘤638.083恶性肿瘤恶性肿瘤670.124呼吸系统疾病呼吸系统疾病513.894心脏病心脏病552.234心脏病心脏病574.965糖尿病糖尿病107.355伤害和中毒伤害和中毒161.935伤害和中毒伤害和中毒145.74收缩压收缩压160 mmHg的超老龄患者是否的超老龄患者是否应进行降压治疗？应进行降压治疗？高龄人群的降压治疗能否显著降低高龄人群的降压治疗能否显著降低 心血管事件的发生，提供显著的获益？心血管事件的发生，提供显著的获益？HYVET研究研究设计设计一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究主要终点：所有卒中（致死和非致死性）入选患者：入选患者：(n=3845)年龄年龄80岁岁收缩压收缩压160-199mmHg+舒张舒张压压110 mmHg征得同意征得同意 安慰剂安慰剂吲达帕胺吲达帕胺 SR 1.5 mg+培哚普利培哚普利2 mg+培哚普利培哚普利4 mg安慰剂安慰剂+安慰剂安慰剂+安慰剂安慰剂M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目标血压：目标血压：150/80 mmHgThe HYVET Study Group.N Engl J Med 2008;358:1887-98.HYVET研究卒中30%0 1 2 3 4安慰剂组安慰剂组N=1912活性治疗组活性治疗组N=1933P=0.055876543210随访时间（年）随访时间（年）事件数事件数/100名患者名患者所有卒中所有卒中事件数事件数/100名患者名患者0 1 2 3 439%致死性卒中致死性卒中P=0.046随访时间（年）随访时间（年）543210The HYVET Study Group.N Engl J Med 2008;358:1887-98.HYVET研究研究意向治疗分析意向治疗分析020.50.20.195%CIHR(0.53,0.82)0.66(0.22,0.58)0.36(0.42,1.19)0.71(0.60,1.01)0.77(0.62,1.06)0.81(0.65,0.95)0.79(0.38,0.99)0.61(0.49,1.01)0.70CV 事件事件心力衰竭心力衰竭心源性死亡心源性死亡CV 死亡死亡NCV/未知的死因未知的死因全因死亡全因死亡卒中死亡卒中死亡所有卒中所有卒中有利于活性治疗组有利于活性治疗组有利于安慰剂组有利于安慰剂组The HYVET Study Group.N Engl J Med 2008;358:1887-98.HYVET研究研究符合方案数据分析符合方案数据分析HR95%CIP所有卒中所有卒中-34%0.46-0.950.025总体死亡率体死亡率-28%0.59-0.880.001致死性卒中致死性卒中-45%0.33-0.930.021心血管死亡心血管死亡-27%0.55-0.970.029心力衰竭心力衰竭-72%0.17-0.480.001心血管事件心血管事件-37%0.51-0.710.001The HYVET Study Group.N Engl J Med 2008;358:1887-98.HYVET研究研究结论结论降压治疗可降低高龄人群的卒中死亡率和总体死亡率降压治疗降低心力衰竭和心血管事件复合终点的发生为高龄人群提供大量和显著的获益获益在治疗早期就可看见The HYVET Study Group.N Engl J Med 2008;358:1887-98.内内 容容老年高血压的特点及治疗必要性老年高血压治疗策略波依定适合老年高血压患者的CCB日本老年高血压指南：日本老年高血压指南：无伴并发症的老年高血压患者的治疗流程无伴并发症的老年高血压患者的治疗流程Hypertens Res 2003;26:136改善生活方式改善生活方式长效长效CCBACEI或或ARB低剂量利尿剂低剂量利尿剂ACEI或或ARB低剂量低剂量利尿剂利尿剂长效长效CCB低剂量低剂量利尿剂利尿剂长效长效CCBACEI或或ARB长效长效CCB+ACEI或或ARB+低剂量利尿剂低剂量利尿剂或或或或或第一步（如果降压不充分或不耐受建议可以转换其它药物治疗）(2-3个月或以上)第二步(2-3个月或以上)第三步日本老年高血压指南：伴并发症的老年高血压患者的治疗选择Hypertens Res 2003;26:136：合适的选择；：合适的选择；：谨慎应用；：谨慎应用；：禁忌应用。：禁忌应用。并发症并发症双氢吡啶类双氢吡啶类CCBACEI/ARB利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂脑血管疾病，慢性期脑血管疾病，慢性期缺血性心脏病缺血性心脏病心力衰竭心力衰竭 糖尿病糖尿病高血脂高血脂 痛风痛风 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病闭塞性动脉硬化闭塞性动脉硬化骨质疏松骨质疏松 前列腺肥大初期前列腺肥大初期老年患者的抗高血压治疗推荐（一）老年患者的抗高血压治疗推荐（一）在60岁以上的收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验显示，降压治疗可以显著降低心血管疾病发病率和死亡率遵循一般的指南，药物治疗应以噻嗪类利尿剂、CCB、ARB、ACEI和阻滞剂作为初始治疗.特别针对单纯收缩期高血压的试验显示可从利尿剂和CCB治疗中获益，但其他试验的亚组分析同样显示ARB的疗效因为不良效应几率比较大，尤其是在老老年和虚弱的个体中，初始剂量和随后的剂量调整应缓慢增加Mancia G.,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87.老年患者的抗高血压治疗推荐（二）老年患者的抗高血压治疗推荐（二）目标血压与较年轻的患者相同，即 140/90mmHg 或以下（如可耐受）.许多老年患者需要2种或更多的药物联合以控制血压，并且收缩压降至 140mmHg 尤其困难药物治疗应针对老年人常见的危险因素、靶器官损害和相关的心血管、非心血管疾病.因为体位性低血压风险的增加，血压测量应一直在直立位进行对于80岁及80岁以上的患者，降压治疗可获益的论据至今仍未有定论使。但是，当患者到达80岁的时候，没有理由终止有效的、耐受性好的治疗Mancia G.,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87.老年高血压合并其他疾病降压药物的选择（一）老年高血压合并疾病老年高血压合并疾病推荐用药推荐用药老年高血压合并冠心病老年高血压合并冠心病血压控制的目标为血压控制的目标为130/80mmHg130/80mmHg。如无禁忌证，应使用如无禁忌证，应使用-受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI ACEI；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效长效CCBCCB。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片非洛地平缓释片及氨氯地平。及氨氯地平。老年高血压合并心力衰竭老年高血压合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者应用慢性心力衰竭的患者应用ACEIACEI、-受体阻滞剂及利尿剂治疗如果不能使血受体阻滞剂及利尿剂治疗如果不能使血压达标，可加用二氢吡啶类压达标，可加用二氢吡啶类CCBCCB非洛地平非洛地平或氨氯地平。或氨氯地平。老年高血压合并房颤老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应用合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI ACEI 或或ARBARB治疗；治疗；对于持续性房颤的高血压患者，对于持续性房颤的高血压患者，-受体阻滞剂及非二氢吡啶类受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCBCCB有助于有助于控制心室率。控制心室率。Mancia G,et al.J Hypertens.2007 Jun;25(6):1105-87老年高血压合并其他疾病降压药物的选择（二）老年高血压合并疾病老年高血压合并疾病推荐用药推荐用药老年高血压合并糖尿病老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为血压控制的目标为130/80mmHg。ARB或或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。选药物。长效长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。老年高血压合并肾功能不全老年高血压合并肾功能不全肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在130/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。种药物，包括袢利尿剂。首选首选ARB、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。减少终末期肾病。Mancia G,et al.J Hypertens.2007 Jun;25(6):1105-87老年高血压合并其他疾病降压药物的选择（三）老年高血压特殊人群老年高血压特殊人群推荐用药推荐用药老年高血压合并脑卒中老年高血压合并脑卒中急性脑梗死急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高(SBP200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至如需降至180mmHg以内，以内，24小时的降压幅度应小时的降压幅度应15%。急性脑出血急性脑出血SBP180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为时应给予降压治疗，目标血压为160/90 mmHg。有脑卒中、有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（压控制在较理想水平（130/80mmHg）。）。伴有双侧颈动脉伴有双侧颈动脉70%狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于150mmHg）。）。Mancia G,et al.J Hypertens.2007 Jun;25(6):1105-87内内 容容老年高血压的特点及治疗必要性老年高血压治疗策略波依定适合老年高血压患者的CCB2007 ESH/ESC指南推荐钙拮抗剂的强适应证二氢吡啶类：单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛左心室肥厚颈动脉/冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者维拉帕米/地尔硫卓：心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速Mancia G,et al.J Hypertens.2007 Jun;25(6):1105-872007 ESH/ESC指南指南:合理的降压联合治疗方案合理的降压联合治疗方案-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂Journal of Hypertension 2007,25:11051187.波依定适合老年高血压患者的CCB老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识中国专家共识老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗20082008中国专家共识中国专家共识推荐推荐长效、血管选择性较高的长效、血管选择性较高的CCBCCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物作为老年高血压患者降压治疗的基本药物降低心脑血管终点事件降低心脑血管终点事件有效治疗老年高血压有效治疗老年高血压 合适的半衰期，安全性更好合适的半衰期，安全性更好高度血管选择性高度血管选择性降压达标降压达标老年患者依从性更好老年患者依从性更好波依定波依定有效治疗老年高血压中国临床研究中国临床研究国际临床研究国际临床研究长长效效CCB 波依定波依定缓释片缓释片HOT-CHINA/FEVER/FACTSHOT V-HeFT 氨氯地平氨氯地平VALUE/ASCOT等等 硝苯地平控释片硝苯地平控释片INSIGHT/ACTION等等短短效效CCB 硝苯地平平片硝苯地平平片STONE/CNIT16项荟萃分析项荟萃分析 尼群地平尼群地平Syst-ChinaSyst-Eur/MOSES 波依定 唯一拥有中国高龄患者降压治疗循证医学证据的长效CCBHOT-CHINA研究亚组亚组一：老年单纯收缩期高血压亚组（n=5003例）亚组二：高龄老年高血压亚组（n=3050例）刘力生等刘力生等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.HOTCHINA研究治疗方案第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步波依定波依定5mg波依定波依定5mg+25mg 倍他倍他乐克克/低低剂量量ACEI波依定波依定10mg+25mg 倍他倍他乐克克/低低剂量量ACEI波依定波依定10mg+50mg 倍他倍他乐克克/高高剂量量ACEI波依定波依定10mg+50mg 倍他倍他乐克克/高高剂量量ACEI+低低剂量其他降量其他降压药(受体阻滞受体阻滞剂/ACE抑制抑制剂)/利尿利尿剂 *治治疗二周目二周目标血血压DBP仍大于仍大于90mmHg*刘力生等刘力生等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.老年患者采用HOT五步治疗方案中第一、二步治疗血压达标率高（10周）达标率百分比（）达标率百分比（）83.3891.286.20102030405060708090100总体人群总体人群（n=53040）老年单纯收缩期亚组老年单纯收缩期亚组（n=5003）高龄高血压亚组高龄高血压亚组（n=3050）刘力生等刘力生等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.中国高龄患者降压治疗的研究中国高龄患者降压治疗的研究HOT-CHINA研究老老年亚组分析研究老老年亚组分析研究目的：评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国老老年原发性高血压病人中的10周降压疗效评价HOT-Plendil方案在中国老老年原发性高血压病人中的安全性和耐受性入选人群8090岁，平均年龄82.59 2.52岁，n=3050 高血压分期高血压分期例数例数%I 期期 38412.59II 期期 1212 39.74III期期 86728.43ISH 58719.25HOT研究显示：波依定研究显示：波依定控制老年高血压控制老年高血压患者血压较患者血压较65岁以下的患者更显著岁以下的患者更显著 Alberto Zanchetti,Lennart Hansson et al，Journal of Hypertension 2001,19:1149-1159 65岁岁65岁岁n=5987n=12803波依定：波依定：5-10mg/天天部分联合血管紧张素转部分联合血管紧张素转换酶抑制剂或换酶抑制剂或 阻滞剂阻滞剂观察时间：观察时间：3.8年年达标血压：达标血压：收缩压收缩压140mmHg舒张压舒张压90mmHg*p0.0001-23-29.2-21.9-27.5-35-30-25-20-15-10-50血压下降幅度（血压下降幅度（mmHg）收缩压收缩压*舒张压舒张压1年随机双盲安慰年随机双盲安慰剂对照照观察察-14Black HR Hypertension.2001;38:1118-1123波依定有效治疗老年1期收缩性高血压-16*平均收平均收缩压谷谷值变化化(mmHg)*P0.01安慰安慰剂 n=86波依定波依定 n=85血血压变化化值（mmHg）02-2-4-6-8-10-12收收缩压舒舒张压*8W16W24W38W-14-12-10-8-6-4-20*52W波依定波依定与氨氯地平相同的降压疗效与氨氯地平相同的降压疗效血压控制达标率（）血压控制达标率（）P0.210080604020083.887.8波依定波依定组组平均用量平均用量5.5mg氨氯地平组氨氯地平组平均用量平均用量7.3mgn=535名名65岁以上老年岁以上老年高血压患者高血压患者Schaefer RM.Int J Clin Pract.1998 Sep;52(6):381-6注：该试验中波依定组药物用量低于氨氯地平组注：该试验中波依定组药物用量低于氨氯地平组波依定合适的半衰期，安全性更好老年人的药物代谢特点老年人的药物代谢特点65岁以上老年人肝脏血流量仅青年人的40-50%，且功能性肝细胞减少，使药物代谢降低老年人应用经肝脏代谢的药物，可因代谢缓慢使血药浓度增高而出现更多的副作用药物半衰期长易引起蓄积，致不良反应增加波依定合适的半衰期与氨与氨氯地平在老年人中半衰期的比地平在老年人中半衰期的比较波依定波依定半衰期短于氨氯地平，不易发生药物蓄积半衰期短于氨氯地平，不易发生药物蓄积Edgar B et al.Drugs.1987;34 Suppl 3:16-2736690 20 40 60 80小时小时波依定波依定氨氯地平氨氯地平波依定治疗老年高血压患者，副作用更少新近发生的血管扩张性不良事件新近发生的血管扩张性不良事件波依定波依定副作用发生率低于副作用发生率低于氨氯地平，更适合老年患者氨氯地平，更适合老年患者Schaefer RM.Int J Clin Pract.1998 Sep;52(6):381-6外周水肿外周水肿 潮红潮红/潮热潮热发生率（发生率（%）302010014.7%26.4%6.8%11.9%P=0.001波依定组波依定组5-10mgn=265氨氯地平组氨氯地平组10mgn=269N=535例例65岁以上岁以上的老年高血压患者的老年高血压患者老老年高血压患者不良反应发生率低老老年高血压患者不良反应发生率低波依定波依定不良反应发生率随用药时间延长而减少不良反应发生率随用药时间延长而减少00.511.522.533.54第第2周周第第4周周第第6周周第第8周周第第10周周不良反应发生率（不良反应发生率（%）老老年高血压患者老老年高血压患者 3008 2986 2957 2832 2722老年单纯收缩期老年单纯收缩期 4934 4887 4847 4581 4379高血压患者高血压患者HOT研究中的患者依从性Ruilope LM,et al.HOT study.J Am Soc Nephrol,2001,12(2):218-225 年龄（岁）年龄（岁）依从率（）依从率（）93.59494.59595.59696.59797.594.9895.9496.9796.9818596079808485波依定波依定治疗，老年患者依从性更高治疗，老年患者依从性更高波依定高度血管选择性，有效降低心脑血管事件15药物药物200对照对照左室舒张末压左室舒张末压mm HgKoolen JJ,van Wezel HB,Pick J,et al.Am J Cardiol,1994,74:730-32 非洛地平非洛地平 0.1 mg(n=10)硝苯地平硝苯地平0.2 mg(n=10)药物药物30001500对照对照左室收缩性左室收缩性左室左室dp/dtmax mmHg/s冠脉内应用波依定不影响左室功能，但应用硝苯地平会使其受损老年高血压的治疗目标老年高血压的治疗目标保护靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死保护靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险亡的总风险老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗中国专家共中国专家共识识老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗20082008中国专家共识中国专家共识高度血管选择性高度血管选择性CCB:减少终点事件减少终点事件疗效疗效确切确切1.Drugs 1985;29(Suppl.2):46-58;2.J Hypertens.1997;15:1337-44;3.Lancet.2000;356:359-65;4.Circulation.1995;92:1326-31;5.Lancet 2004;364:849-57;6.JAMA.2004 Nov 10;292(18):2217-25.;7.J Hypertens.2005;23:2157-72.HOT研究：波依定研究：波依定降低高血压患者的心降低高血压患者的心肌梗死及脑卒中发生率肌梗死及脑卒中发生率Zanchetti A et al.J Hypertens.2001 Apr;19(4):819-25.预期预期观察观察N1879011.0*11.4*22.8*心梗卒中心梗卒中中度危险中度危险心梗卒中心梗卒中高度危险高度危险心梗卒中心梗卒中极高度危险极高度危险0510152025303540事件数（事件数（1000患者患者-年）年）风险分级根据风险分级根据WHO/ISH风险分层进行风险分层进行*治疗绝对效应，为预期的事件发生数治疗绝对效应，为预期的事件发生数-实际观察到的事件发生数实际观察到的事件发生数小小 结结老年高血压常并发心脑血管疾病，有效降压势在必行长效二氢吡啶类CCB做为老年高血压降压治疗的一线用药，备受权威指南推荐波依定：高度血管选择性长效CCB,有效治疗老年高血压，保护心脑作用明确