肝移植术后管理PPT课件.ppt

肝移植肝移植术后管理后管理北京大学人民医院SICU1-早期管理n监测内容n神志n体温n循环功能监测n呼吸功能监测n出入量尿量、胆汁、腹引、胃液n腹围nAPPCHEIIn辅助检查n返病房检查项目n血常规、尿常规、血电解质、血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、血气n第一天胸片、Doppler超声、CSA、CMV抗体及DNA2-术后一周内的检查内容n返ICU的检查项目n血：血氨、动脉血酮体比（AKBR）、常见病毒抗体及DNA、血培养（怀疑感染时）n痰：涂片、培养+药敏、n尿：培养+药敏n便：常规、培养+药敏n腹引、胆汁引流及各种导管拔除时的培养和药敏n每天的胸片及一周时的Doppler超声n必要时的肝穿刺活检3-呼吸管理n呼吸机使用n保证氧和，在神志恢复、循环稳定下，符合一般脱机、拔管条件，早拔管。4-循环管理n控制出入量，CVP不能超过正常n血管活性药物使用-改善肝肾循环 前列素E 0.02g/kgmin 多巴胺 1-3 g/kgminn利尿剂n控制血压5-代谢管理（一）n电解质代谢防止高钠、低钾、低钙。补充：钠34mmol/kg、钾2mmol/kg、氯3-4mmol/kg、镁0.4-1mmol/kg代碱常见-多可纠正进行性代酸-肝功能代偿不全6-代谢管理（二）n能量代谢-热量补充葡萄糖为来源，不补充脂肪乳剂-氮补充氨基酸制剂、白蛋白、血浆球蛋白7-出凝血功能调控n监测n根据监测结果加以调控补充FFP或血小板，避免过多的压积红或全血。n消化道粘膜保护n防止血栓出现8-移植肝功能评价及管理（一）n临床表现n血生化功能指标-转氨酶(ALT、AST)通常术后24-48小时达到高峰(2000IU/L)提示急排、肝血流灌注不良及肝炎等。9-移植肝功能评价及管理（二）-AKP和GGT：可评价胆汁分泌水平。早期水平通常为正常，只在第一周末升高。当急性排斥或肝保存损伤时，通常中度到重度增高，同时有胆红素水平升高。-PALB：反映肝细胞合成蛋白能力-AKBR：1,肝功能恢复良好 0.7,肝衰或无功能其他：代酸、高血糖、高血钾10-肝移植术后早期并发症n与手术有关的并发症（略）n与移植肝有关的并发症-移植肝无功能-排斥反应 超急性排斥反应 急性排斥反应 慢性排斥反应-肝移植术后肝炎-其他11-移植肝无功能（一）原因n供肝缺血及冷保存时间过长n供肝质量不佳n超急性排斥反应n肝动脉血栓形成n门静脉血栓形成n恶性淋巴组织增生症n药物性肝损害n胆道并发症n急性排斥反应n急性胆管消失综合征n慢性排斥反应n病毒性肝炎n复发性疾病n脓毒血症12-移植肝无功能（二）n发生率-23%n诊断 对于初次、单个器官移植、非爆发型肝病病人，术后2-7天出现下列3项中至少一项：-胆红素10mg/dl-PT17s-肝穿刺活检病理证实肝细胞严重坏死13-移植肝无功能（三）n治疗 再次肝移植14-排斥反应n超急性排斥反应 极少见，血型不符的同种肝移植需注意。n急性排斥反应-发生率10-38%，其中90%在10d内，多在术后3月。n慢性排斥反应-胆管缺乏性排斥反应，阻塞性黄疸-多要再次肝移植。15-急性排斥反应（一）n原因-由移植抗原致敏的特异性杀伤性细胞介导的免疫应答反应。-与供受体的组织相容性抗原差别程度及术后免疫抑制治疗方法有关。n诊断-临床表现+辅助检查16-急性排斥反应（二）n诊断-常发生在术后10d内-症状：发热、精神萎靡、烦躁、肝区疼痛等-体征：肝大、出现黄疸或黄疸加重、胆汁、-生化：ALT、AST、GGT，ALB、PALB PT，TBIL，AKBR95%)n移植后1年60%患者HCV病毒血症消失n最终，50%-80%患者复发-通常较轻-大约10%在移植后1-2年表现为进展性肝病n治疗-INF：10-45%有效，易引起慢性排斥反应(35%-3%)-再移植：与不移植相比，5年生存率不提高（62%-68%）25-全身并发症及处理n感染n肾功能障碍n糖尿病n神经精神异常n高血压n骨病26-肝移植后感染n细菌感染n真菌感染n病毒感染n原虫感染27-肝移植后肾功能障碍n原因-术前肾功能受损-术中肾功能急性受损-术后药物毒副作用免疫抑制剂使用28-肝移植后肾功能障碍（二）n特点-移植后很早肾小球滤过率下降，数周到数月到最低，到一年时达平台，移植前2/3。-持续几年-终末肾病少见29-肝移植后肾功能障碍（三）n防治-术中控制出入量，避免长时间低血压。-术后在血容量充足情况下，常规利尿。-术后控制血糖水平-术后合理用药 降低免疫抑制剂剂量，联合用药 避免使用其他肾损害药物 30-肝移植后神经精神异常n头痛n癫痫n脑桥脱髓鞘病变n药物相关神经毒性n中枢感染n精神症状31-肝移植后头痛n早期头痛-高血压、发热、感染、免疫抑制剂引起，脑血管病不多见。病毒、真菌感染引起少见。n慢性头痛-与免疫抑制剂相关钙拮抗剂，三环抗抑郁药。32-肝移植后癫痫（一）n发生率10-42%n原因-CNS结构异常-药物(cyclosporine,FK506,OKT3)-低镁血症-脑内损伤(梗塞、脑桥脱髓鞘病变等)-大剂量激素治疗急排33-肝移植后癫痫（二）n治疗-发作时用苯并二氮卓benzodiazepine，用药维持时（苯妥英钠、鲁米那等），监控cyclosporine和tacrolimus浓度。34-肝移植后脑桥脱髓鞘病变n发生率10-30%n由于快速纠正持续的低钠血症、高渗状态和酒精中毒引起。n再移植病人更常见n术后发生时间中值为5天n可有先兆n表现为进展性四肢瘫、失语、吞咽障碍等35-肝移植后药物相关性神经毒性nCyclosporine和FK506nOKT3n皮质激素36-肝移植后中枢感染n移植后数个月内常见n病原-CMV-念珠菌-曲霉-细菌-原虫37-肝移植后精神症状n抑郁和焦虑n情绪波动、注意力涣散、紧张、失眠、悲伤-50%以上病人术后具有。n25%病人对生活质量不满意n工作影响对健康的评估n治疗：三环抗抑郁药、单氨氧化酶抑制剂等38-肝移植后糖尿病n发生率4-20%n原因-皮质激素-免疫抑制剂-术前肝硬化n6个月后10%病人需用降糖药39-免疫抑制剂的不良反应（一）n环孢霉素n肾毒性n高血压n神经毒性n高钾血症n震颤n多毛症n牙龈增生症n感染n高胆固醇血症n低镁血症nFK506n神经毒性n肾毒性n高钾血症n高血糖n头痛n腹泻n腹痛40-免疫抑制剂的不良反应（二）n硫唑嘌呤n粒细胞减少n肝毒性n恶心、呕吐n腹泻n血小板减少n发热n胰腺炎n感染n致癌n霉酚酸n腹泻n粒细胞减少n尿道感染n呼吸道感染n腹痛n水肿n发热n贫血41-肝移植中的药物相互作用（一）n环孢霉素和FK506n提高血药浓度n红霉素n酮康唑n氟康唑n地尔硫卓n维拉帕米n尼卡地平n达那唑n甲氧氯普胺（胃复安）n降低血药浓度n利福平n苯巴比妥n苯妥英钠n卡马西平n协同肾毒性n氨基糖甙类n万古霉素n两性霉素n复方新诺明n西米替丁、雷尼替丁n酮康唑42-肝移植中的药物相互作用（二）n硫唑嘌呤n抑制降解n别嘌呤醇n协同粒细胞减少n复方新诺明nACEIn霉酚酸n提高血药浓度n阿昔洛韦n降低肠道吸收n氢氧化铝、氢氧化镁n考来烯胺（消胆胺）n其他n室性心率失常n普瑞博斯与红霉素、氟康唑、酮康唑、异曲康唑、米康唑合用n横纹肌溶解n洛伐他丁与免疫抑制剂合用43-The End44-