肝移植手术的麻醉ppt课件.ppt

肝移植手肝移植手术的麻醉的麻醉Anesthetic management of Liver Transplantation西南医院麻醉科崔 剑 1.主要内容肝移植常用的术式血流动力学监测及调控麻醉的准备及实施凝血功能紊乱的调节内环境紊乱的调节再灌注综合症的防治2.人体肝脏的基本特点位于右上腹部膈肌下位于右上腹部膈肌下人体最大的人体最大的腺体腺体，约1.5kg1.5kg，adult:2%adult:2%，Neonate:5%Neonate:5%最大的最大的血液血液储存存器官：器官：252530ml30ml100g100g 占全部血容量的占全部血容量的15153.目前常用的肝移植术式背背驮式式经典式非静脉典式非静脉转流流经典式静脉静脉典式静脉静脉转流流劈裂式肝移植劈裂式肝移植自体肝移植自体肝移植4.背驮式（Pig-back)q保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下腔静脉吻合q在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉，不致引起受体双下肢及肾脏的严重淤血，全身血流动力学影响相对较轻，不必应用静脉转流q不适用于近肝门区恶性肿瘤患者5.背驮式（Pig-back)6.7.8.9.10.经典式静脉静脉转流在病肝切除前，将在病肝切除前，将门静脉及股静脉血静脉及股静脉血经静脉静脉转流流泵泵入腋静脉入腋静脉目的有三：目的有三：防止回心血量防止回心血量锐减减 防止瘀血性防止瘀血性损伤 减少出血减少出血11.经典式非静脉转流不用静脉不用静脉转流需流需满足三个前提条件足三个前提条件病肝切除期末段血流病肝切除期末段血流动力学力学稳定定阻断阻断门静脉及下腔静脉后出血不能太静脉及下腔静脉后出血不能太 多多术者者应能在能在45min45min内完成内完成门静脉及下腔静静脉及下腔静脉的吻合脉的吻合12.经典式非静脉转流13.劈裂式肝移植爱心心妈妈捐肝捐肝脏给大学生儿子大学生儿子最小的肝移植患者最小的肝移植患者14.自体肝移植 主要用于肝主要用于肝门部部肿瘤的切除，属自体瘤的切除，属自体肝移植，具体效果有争肝移植，具体效果有争议15.二次和多次肝移植p体体质差差p病肝分离切除困病肝分离切除困难，出血多出血多p注意抑注意抑肽酶再次再次应用用时过敏反敏反应发生率高生率高16.肝移植手术的过程病肝切除期病肝切除期(出血最多）出血最多）无肝期（始于无肝期（始于门静脉阻断）静脉阻断）新肝期（全身反新肝期（全身反应最重）最重）完成期（肝完成期（肝动脉吻合、胆道重建）脉吻合、胆道重建）17.术前评估p活活动情况：家里；：医院；：情况：家里；：医院；：；：机械通气；：机械通气p蛋白、腹水及黄疸的程度蛋白、腹水及黄疸的程度 p肝性脑病、低氧血症、肾功能不全以及缺血性心脏病 p肝肺肝肺综合症合症p肝肝肾综合症合症18.肝肺肝肺综合征合征（hepatopulmonary syndromehepatopulmonary syndrome，HPSHPS）：）：是是肝功能不全肝功能不全、肺内血管肺内血管扩张和和低氧血低氧血症症（吸入空气（吸入空气时PaO2 70 mmHgPaO2 3 mmHg 3 mmHg）。）。只要吸入只要吸入100%100%的氧气的氧气后后PaO2PaO2升高升高显著（著（PaO2 400 mmHgPaO2 400 mmHg）肝移植）肝移植后的后的风险较小小 19.肝肝肾综合征合征（hepatorenal syndrome，HRSHRS）：）：是肝功能障碍引是肝功能障碍引发一系列一系列肾功能障碍的功能障碍的临床床综合症，又分合症，又分为功能性功能性和和器器质性性，肾脏有器有器质性病性病变者者预后差，后差，肝移植是目前治肝移植是目前治疗肝肝肾综合症的最合症的最终疗法法20.麻醉的准备（一）麻醉麻醉仪器的准器的准备麻醉机麻醉机监护仪（多通道有（多通道有创血血压监测）变温毯（可温毯（可辅助多种保暖措施）助多种保暖措施）凝血功能凝血功能监测仪（TEGTEG或凝血四或凝血四项）血气及血气及电解解质分析分析仪（非常重要）（非常重要）21.麻醉的准备（二）麻醉耗材的准麻醉耗材的准备气管插管气管插管压力力换能器（四能器（四头）静脉穿刺静脉穿刺导管（鞘管、三腔管、透析管）管（鞘管、三腔管、透析管）Swan-GanzSwan-Ganz导管管单腔静脉腔静脉导管（穿刺股静脉用）管（穿刺股静脉用）22.麻醉的准备（三）麻醉麻醉药物的准物的准备诱导药（重症患者要慎重（重症患者要慎重选择）维持持药物（氨氟物（氨氟烷慎用、笑气分慎用、笑气分阶段用）段用）急救急救药物准物准备要充分（要充分（强心、心、缩血管、血管、扩血管等）血管等）碳酸碳酸氢钠必必备23.麻醉的准备（四）辅助助药物的准物的准备抑酸抑酸剂（预防防应激性激性溃疡）血液麻醉血液麻醉剂（蛋白（蛋白酶抑制抑制剂）眼膏眼膏抗生素抗生素免疫抑制免疫抑制剂其它其它24.麻醉的实施过程（麻醉诱导）u首先开放静脉通道首先开放静脉通道u重症患者麻醉重症患者麻醉诱导前局麻下穿刺并前局麻下穿刺并监测左左桡动脉脉u麻醉麻醉诱导要求尽量平要求尽量平稳，避免出，避免出现血流血流动力学的力学的剧烈波烈波动u已已发生肝昏迷或生肝昏迷或严重并重并发症患者宜症患者宜实行行经鼻插管（注意避免鼻插管（注意避免损伤出血），以便于出血），以便于术后口腔后口腔护理理25.麻醉的实施过程（麻醉维持）u麻醉麻醉维持宜采用中持宜采用中长效麻醉效麻醉药物物u长期期应用笑气可引起胃用笑气可引起胃肠胀气，加重无气，加重无肝期淤血，增加新肝期气栓可能，只宜肝期淤血，增加新肝期气栓可能，只宜在病肝切除期在病肝切除期应用用u麻醉深度麻醉深度应尽量尽量维持恒定，避免其干持恒定，避免其干扰心血管系心血管系统，影响，影响对心血管功能的判断心血管功能的判断u应注意注意长时间手手术后麻醉后麻醉药物的累物的累计效效应26.麻醉的实施过程（麻醉苏醒）u是否采用是否采用“Fast track”存在争存在争议u病情病情较轻、手、手术麻醉期比麻醉期比较平平稳的患者可考的患者可考虑术后立即后立即苏醒，但醒，但应避免患者避免患者剧烈咳嗽和烈咳嗽和挣动u病情病情较重、手重、手术麻醉期不平麻醉期不平稳、内、内环境紊乱未境紊乱未彻底底纠正的患者正的患者术后立即后立即苏醒拔管醒拔管应慎重慎重u患者在患者在护送送过程中程中应有有应急的准急的准备，包括急救，包括急救药物、器材、物、器材、监护和人和人员u全身情况全身情况较差的患者宜采用鼻插管或气管切开差的患者宜采用鼻插管或气管切开直至全身直至全身脏器功能好器功能好转27.麻醉的实施过程（液体管理）u术中中输入液体种入液体种类多、数量大，主要依据中心多、数量大，主要依据中心静脉静脉压及循及循环情况情况给予予u肝功能肝功能严重障碍的患者重障碍的患者应以血液制品以血液制品为主，以主，以补充血液成分充血液成分u单纯肝癌患者肝癌患者应以晶体液及代血以晶体液及代血浆为主，尤其主，尤其早期早期应输注充足的晶体注充足的晶体进行血液稀行血液稀释及保及保护肾功能功能u白蛋白白蛋白过低可引起肺水低可引起肺水肿及及脑水水肿，过高将加高将加重重肾脏负担担28.肝移植常用的血流动力学监测直接动脉压中心静脉压股静脉压漂浮导管相关参数及时快速了解体循环变化右心功能及循环容量了解下腔静脉受压情况全面了解肺循环及左心功能29.血流动力学变化趋势（病肝切除期）u由于肝由于肝脏功能受功能受损程度的不同，患者存在不同程度的不同，患者存在不同程度的程度的贫血、低容、下腔静脉受血、低容、下腔静脉受压、心功能受、心功能受损等情况，在早期多表等情况，在早期多表现为快心率、血快心率、血压波波动幅度大幅度大u是肝移植是肝移植过程中出血最多的程中出血最多的时期，期，历时较长，也是也是调整内整内环境紊乱的窗口期境紊乱的窗口期u此此阶段段调整的好坏直接影响到患者能否安全平整的好坏直接影响到患者能否安全平稳地度地度过无肝期及削弱再灌注无肝期及削弱再灌注综合症合症30.血液动力学变化趋势（病肝切除期）调整的目整的目标CVP：710mmHgSABP：90120mmHgSPAP：2328mmHg31.血流动力学变化趋势（无肝期）p无肝期患者肝无肝期患者肝脏对血容量的血容量的缓冲作用消失，一冲作用消失，一般均存在血般均存在血压降低的降低的过程程p此此阶段不宜大量快速段不宜大量快速输注液体，注液体，维持循持循环稳定定最好采用血管活性最好采用血管活性药的方式的方式p由于由于肾脏有效灌注有效灌注压大幅度减低，无肝期患者大幅度减低，无肝期患者尿量大量减少，不要盲目使用大尿量大量减少，不要盲目使用大剂量利尿量利尿剂p上下腔上下腔静脉静脉压力差力差时间直接影响到循直接影响到循环的的稳定及再灌注定及再灌注综合症的合症的严重程度重程度32.血流动力学变化趋势（新肝期）p再灌注再灌注综合症是此合症是此阶段及整个手段及整个手术过程中程中处理理的重点的重点p门静脉开放初期静脉开放初期CVP一般大幅度增高，此一般大幅度增高，此时应注意注意发生急性充血性心力衰竭的可能生急性充血性心力衰竭的可能p快速有效地快速有效地纠正酸中毒是正酸中毒是维持循持循环稳定的关定的关键p动脉血脉血压一般一般经历一个急性降低再一个急性降低再缓慢上升的慢上升的过程程p心率快、血心率快、血压低低给予血管收予血管收缩药，心率慢、血心率慢、血压低、低、CVP高高给予予强心心药33.其它可选用的监测项目pTEE：对监测整个心整个心脏功能及血液功能及血液动力学情况力学情况非常重要，但有造成食管曲非常重要，但有造成食管曲张静脉出血的危静脉出血的危险p颅内内压监测：主要用于慢重肝晚期存在：主要用于慢重肝晚期存在颅内内压增高的患者，但有增加增高的患者，但有增加颅内感染的可能内感染的可能pTEG：凝血功能：凝血功能监测的重要工具的重要工具pSCA（Sonoclot Analyzer)：功能基本同：功能基本同TEG，但但对血小板功能的血小板功能的诊断更有断更有针对性性p肺水肺水监测：对探探讨围手手术期肺水期肺水肿的的发生生发展展非常重要（）非常重要（）34.麻醉的实施过程（血液保护）u血液稀血液稀释（超容及等容）（超容及等容）u控制性降控制性降压u血液回收血液回收u蛋白蛋白酶抑制抑制剂（抑（抑肽酶）u自体自体输血血35.关于抑肽酶（Aprotinin）u抑抑肽酶来自于小牛的胸腺等来自于小牛的胸腺等组织，属异体蛋白，属异体蛋白，过敏反敏反应多且重多且重u抑抑肽酶是是丝氨酸蛋白氨酸蛋白酶抑制抑制剂，其，其单位位为KIU（Kallikrein inhibitor unit）也称也称为激激肽释放放酶抑制抑制单位位 u抑抑肽酶可明可明显抑制血小板、凝血抑制血小板、凝血酶、纤维蛋白蛋白的功能，所以大量使用后短期内可加的功能，所以大量使用后短期内可加剧外科出外科出血，但可明血，但可明显抑制其后抑制其后发生的生的纤溶反溶反应u抑抑肽酶有明确的抑制再灌注有明确的抑制再灌注综合征的作用合征的作用36.关于抑肽酶（Aprotinin）u使用之前必使用之前必须作作过敏敏实验（1 1万万KIUKIU缓慢慢静推）静推）u预充充剂量量200200万万KIUKIUu维持量持量5050万万KIU/hKIU/hu有研究有研究资料推荐新肝再灌注前料推荐新肝再灌注前10min10min给予予200200万万KIUKIU以减弱再灌注以减弱再灌注综合征合征u对肝癌患者血液保肝癌患者血液保护效果可能效果可能优于慢重于慢重肝患者肝患者37.凝血功能调节的原则u病肝切除期是外科性出血最多的病肝切除期是外科性出血最多的时期，期，应在在补充凝血成分的同充凝血成分的同时，实施施“血液血液麻醉麻醉”，以防止凝血因子大量，以防止凝血因子大量丢失失u无肝期是凝血功能极度紊乱的无肝期是凝血功能极度紊乱的时期，不期，不宜盲目宜盲目纠正凝血障碍正凝血障碍u新肝期新肝期应维持机体持机体处于于轻度的低凝状度的低凝状态，以防止以防止门静脉血栓静脉血栓38.凝血功能调节的方法u保持体温保持体温u血容量不足血容量不足时以以补充新充新鲜冰冰冻血血浆为主主u血容量充足血容量充足时补充凝血充凝血酶原复合物、原复合物、纤维蛋白蛋白原及冷沉淀，特殊情况下可考原及冷沉淀，特殊情况下可考虑补充充因子因子u保持血小板功能比保持血小板功能比输注血小板更重要，因注血小板更重要，因为输注血小板后大部分被脾注血小板后大部分被脾脏所滞留所滞留u调节凝血功能凝血功能时要充分考要充分考虑血栓的形成血栓的形成过程及程及形成后的形成后的物理特性物理特性两方面的因素两方面的因素39.40.再灌注综合症的预防及处理（1）u定定义 肝移植肝移植过程中程中门静脉开放后的几分静脉开放后的几分钟内，由于胃内，由于胃肠道、下肢、供肝内大量的道、下肢、供肝内大量的乏氧代乏氧代谢产物、血管活性物物、血管活性物质、低温保、低温保护液等快速液等快速进入循入循环系系统，导致外周血致外周血管急管急剧扩张、心、心输出量出量锐减、心肌抑制减、心肌抑制等等严重循重循环功能障碍甚至心跳功能障碍甚至心跳骤停，此停，此一系列一系列临床反床反应称称为再灌注再灌注综合症合症（Reperfusion SyndromeReperfusion Syndrome）41.再灌注综合症的预防及处理（2）u诊断：断：门静脉开放后的静脉开放后的5min5min内如内如MAPMAP降低降低3030并并维持持1min1min以上即可以上即可诊断断u预防的窗口期在病肝切除期，如无肝期防的窗口期在病肝切除期，如无肝期时间较长，也可以，也可以进行适当行适当调整整u调整的重点整的重点：CVPCVP，K K，Ca2，代，代谢性性酸中毒，体温酸中毒，体温u容易容易产生的因素：开放前生的因素：开放前CVP过高，高高，高血血钾，低血，低血钙，低体温，低体温，严重酸中毒重酸中毒42.再灌注综合症的预防及处理（3）积极的极的预防好于盲目的防好于盲目的处理理紧急急处理的关理的关键在于在于对症症，循，循环维持持稳定的情况下再定的情况下再对因因碳酸碳酸氢钠的的应用是决定成用是决定成败的关的关键心率快、血心率快、血压低可使用外周血管收低可使用外周血管收缩药，心率慢、血心率慢、血压低、低、CVPCVP急急剧增高者可使用增高者可使用快速的快速的强心心药（慎用（慎用单纯血管收血管收缩药）43.肝移植围手术期心跳骤停国内肝移植国内肝移植围手手术期心跳期心跳骤停停发生率生率为1 12 2，再灌注期占，再灌注期占80%80%以上以上产生的原因主要有生的原因主要有 1.1.冷灌注液；冷灌注液；2.2.低体温；低体温；3.3.高血高血钾；4.4.气气栓及血栓；栓及血栓；5.5.全身衰竭；全身衰竭；6.6.术前前严重心重心功能不全；功能不全；7.7.外科手外科手术刺激刺激44.目前西南医院肝移植形势u累计完成肝脏移植400例左右，手术成功率95.0，一年存活率91.4，5年存活率71.3 45.46.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用47.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！48.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求49.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field50.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用51.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！52.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求53.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field54.